Спешно съобщение: Идентифицирането на потенциално животозастрашаващи или възникващи причини за главоболие може да бъде предизвикателство при спешна помощ. Възникващите главоболия са във фокуса на първата от поредицата от две части, насочена към подпомагане на практикуващите в подходяща оценка и управление.

главоболието

ЖАКВАЛИН ДАНСИ, PA-C, MPAS
Въведение
Представянето на главоболие в условията на спешна помощ често предизвиква здравословна тревога. Разграничаването между потенциално животозастрашаващи главоболия и по-доброкачествени сортове може да бъде предизвикателство, особено когато признаците и симптомите често са фини и неспецифични. Тази статия ще подчертае характеристиките, свързани със възникващите синдроми на главоболие, с които пациентите могат да присъстват по-често в условията на спешна помощ.

Причиняването на възникващи причини за главоболие може да бъде предизвикателство. Някои от ключовите исторически въпроси, върху които трябва да се съсредоточим, са: появата на главоболие, местоположение, тежест, свързани неврологични симптоми, анамнеза за подобни главоболия и как това главоболие се различава от предишни главоболия.

За целите на тази статия възникващите главоболия се класифицират като тези, които застрашават живота или представляват значителен риск от трайно увреждане. По-голямата част от пациентите с възникващи главоболия се явяват директно в спешното отделение (ЕД), но някои от тях се намират в условията на спешна помощ. Вероятно последните презентации са по-фини в представянето и/или в началото на болестния процес, въпреки че това не е добре проучено. Жизненоважно е доставчиците на спешни грижи да бъдат бдителни при оценката си и да включват сериозна етиология на главоболието в диференциалната си диагноза.

Вътречерепен кръвоизлив Главоболие
Класическото представяне за вътречерепно кървене (ICB) е внезапно поява на тежко главоболие (97% от случаите) с пикова тежест в рамките на секунди или минути след началото (маса 1). 1,2

  • Внезапно начало.
  • Максимален интензитет, достигнат в рамките на минути.
  • Често тежки („най-тежкото главоболие в живота“)
  • Обикновено гадене или повръщане
  • +/ - неврологични находки

Рискови фактори

  • Положителна семейна история на SAH
  • Хипертония, лошо контролирана
  • Лекарства
    • Антикоагуланти
    • Адренергични (амфетамини, псевдоефедрин и фенилпропаноламин)


Субарахноидален кръвоизлив (SAH) често се представя като внезапна поява на силна болка - представя се с класическото оплакване „най-лошото главоболие в живота ми“, често с начало на „гръмотевица“. Болката обикновено се латерализира при 30% от пациентите отстрани на кървенето. 1 Главоболието може да облъчва врата и раменете, причинявайки менингизъм. 3 Пациентите често се оплакват от гадене със или без повръщане и могат бързо да намалят с промяна в психичното състояние или да получат гърч; признаците обаче могат да бъдат слабо изразени и 25% от пациентите със SAH първоначално се диагностицират погрешно, особено при кървене от сентинел. 4

По-голямата част от SAH се дължат на аневризма. Рисковите фактори за SAH включват фамилна анамнеза на роднина от първа или втора степен със SAH. Вероятността за SAH е значително по-голяма при положителна фамилна анамнеза. 4

Работата по подозрение за ICB включва сканиране с контрастна компютърна томография (CT) или усилено контрастно магнитно резонансно изображение (MRI) със или без лумбална пункция (LP). LP се посочва, когато има съмнение за остър SAH и невроизобразяването е отрицателно. 4 Малко клиники за спешна помощ могат да завършат тази оценка и е посочен трансфер в ED.

Лечението на аневризмална SAH може да включва различни хирургични интервенции за спиране на активно кървене и намаляване на ICP и се счита за единственото ефективно лечение и трябва да се извърши в рамките на 24 до 72 часа; следователно е посочено организирането на бърз трансфер в ED. 5

Sentinel главоболие, неразрушена вътречерепна аневризма, вероятно е причинена от изтичане на кръв в субарахноидалното пространство. Пациентите с тези главоболия често имат същите проявяващи се симптоми като при SAH, но главоболието се подобрява и може да отшуми в рамките на часове до дни. Изчислено е, че 20% до 50% от хората със SAH съобщават за болнично или „предупредително“ главоболие дни до седмици преди разкъсване на аневризма. 4

Хипертонична васкулопатия е важна причина за нетравматични ICB. Лошо контролираната хипертония е често срещаният хроничен рисков фактор. Съществуват много остри фактори, свързани с хипертонична ICB, включително хеморагичен инфаркт, септични емболи, мозъчен тумор, нарушения на кървенето, включително антикоагулантна терапия, инфекции на централната нервна система и васкулит. Експозициите на лекарства, свързани с хипертонична ICG, са адренергични лекарства (амфетамини и фенилпропаноламин) и псевдоефедрин, който директно стимулира алфаадренергичните рецептори, причиняващи вазоконстрикция, и бетаадренергични рецептори, които причиняват повишена сърдечна честота и контрактилитет, често увеличаващи съдовия щам. 6,7

Клиничното представяне се различава леко от SAH по това, че неврологичните симптоми не започват рязко и не са максимални в началото. Началото на главоболието често е в рамките на минути до няколко часа и често се свързва със симптоми на повишена ICP и сцепление на менингеалните болкови влакна, причиняващи гадене със или без повръщане. Фокалните неврологични находки са специфични за местоположението на кървенето (т.е. мозъчните кръвоизливи, налични с невъзможност за ходене поради дисбаланс).

Етиологията на васкулопатията, свързана с този тип ICB, е хронична хипертония, водеща до увреждане на съдовата стена, което от своя страна причинява „псевдо аневризми“. Основният рисков фактор е хипертонията, за която се смята, че причинява „псевдоаневризми“ чрез увреждане на интимния слой на съдовата стена, причинявайки отслабени области и увеличавайки риска от масивен кръвоизлив. Вторичните рискови фактори за съдови заболявания включват по-напреднала възраст, излагане на антитромбична терапия, висок прием на алкохол, афро-американска етническа принадлежност, по-нисък холестерол, по-нисък LDL холестерол и ниски триглицериди. 8

Избраните диагностични изследвания включват неконтрастно КТ или ЯМР с контраст. 9
Лечението на хипертонична васкулопатия включва както медицински, така и хирургични интервенции, съобразени с основната етиология и тежестта на ICB. 10

ICB, свързан с варфарин: Тези главоболия се проявяват подобно на SAH и симптомите могат да включват фокални неврологични признаци като хемипареза, афазия и атаксия. Тези събития обикновено се случват при по-възрастната популация, със средна възраст 70. 11 Подозрението нараства с анамнеза за травма, свързана с главата, която може да е тривиална. Диагнозата на свързана с варфарин ICH се изпълнява, когато са налице неврологични признаци, международното нормализирано съотношение (INR) е> 1,4 и има данни за ICB при неконтрастно CT сканиране или ЯМР. Лечението включва инфузии на витамин К и прясно замразена плазма. 12

Варфаринът е антикоагулантът, най-представен в литературата; много подобни усложнения обаче са свързани с всички налични понастоящем нови перорални антикоагуланти (NOAC), включително дабигатран, ривароксабан, аоиксабан и едоксаба. По отношение на свързаните с кървене рискове, тези лекарства трябва да се считат за еквивалентни на варфарин.

Главоболие на мозъчен тумор
Свързаното с тумори главоболие се счита за великия маскарадер. Той имитира често срещани, невъзникващи видове главоболие, включително напрежение (77%), мигрена (9%) и други видове (14%). 13 Класическата „мозъчна туморна триада“ на нощно или рано сутрин главоболие, гадене/повръщане и тежък характер сега се смята за неточна въз основа на настоящи проучвания. 13 Въпреки че главоболието е често срещан симптом, то рядко е тежко или единственият симптом (Таблица 2). Гаденето със или без повръщане е друго често срещано оплакване, срещащо се при 40% от пациентите. 13 Туморното главоболие е по-лошо при навеждането напред (или други маневри от типа на Valsalva) и се смята, че е по-чувствително и специфично от нощното или ранното сутрешно главоболие. Главоболието се характеризира като генерализирано, скучно, постоянно и може да пулсира. 13 Мозъчните тумори често се свързват с други неврологични симптоми, като припадъци или фокална слабост. 14.

Изолирани главоболия с продължителност над 10 седмици рядко се причиняват от мозъчен тумор. 15
Рисковите фактори за мозъчен тумор включват ново начало на главоболие при пациенти на възраст над 50 години и коморбидно злокачествено заболяване, особено на рак на белия дроб, гърдата, меланома и стомашно-чревния тракт.
Златният стандартен диагностичен тест е ЯМР със и без интравенозен контраст.
Лечението е специфично за местоположението на тумора, размера, вида и цялостното здраве на пациента и може да включва хирургични интервенции и палиативни грижи, когато е подходящо.

Идиопатична вътречерепна хипертония
Идиопатичната вътречерепна хипертония (IIH), известна още като pseudotumor cerebri, преди е била известна като доброкачествена вътречерепна хипертония, но това е сериозно разстройство. IIH се причинява от повишена ICP поради свръхпроизводство на церебрална гръбначно-мозъчна течност (CSF) и често причинява значителни увреждания. Въпреки че този тип главоболие не е животозастрашаващо, той може да причини значително увреждане, ако не бъде идентифициран и незабавно лекуван. Без бърза диагностика и лечение пациентите могат да страдат от невъзможни главоболия с увреждания и са изложени на риск от слепота. 16.
Най-честите симптоми на IIH са главоболие (92%), преходна загуба на зрението (72%), пулсиращ шум в ушите (60%), фотопсия (54%), ретробулбарна болка (44%), диплопия (38%) и продължително зрение загуба (25%) (Таблица 3). 16 Главоболието често е латерализирано, пулсиращо и по-лошо в легнало положение. Уникалното качество на IIH е ретробулбарна болка и болка при движение на очите или компресия на глобус. Друг специфичен за IIH симптом е дизакузисът, който често се възприема като бързаща вода или вятър и е импулсно синхронен. 17 Зрителните нарушения, като преходна загуба, са причинени от папилема, докато диплопията е причинена от парализа на шестия нерв от повишена ICP. 18.

Операцията трябва да се има предвид само при пациенти, чийто IIH не е реагирал на всички други мерки и които имат неразрешима болка и загуба на зрителна острота. Процедурите включват вентрикулоперитонеален шънт или лумбоперитонеален шънт и/или фенестрация на обвивката на зрителния нерв.


Гигантски клетъчни (временни) главоболие при артериит
Гигантски клетъчен артериит (GCA) е хроничен васкулит на средни и големи съдове и може да причини трайна загуба на зрение, която се среща при 15% до 20% от пациентите. 22 Въпреки че GCA рядко изисква оценка на ED, бързата оценка, лечението и препоръките са от решаващо значение за намаляване на риска от значително и трайно увреждане, а именно загуба на зрение.

Най-честият симптом на GCA е ново начало или нов тип главоболие, което често се намира във времето, но може да бъде по-генерализирано (Таблица 4). Главоболието е най-честото оплакване, като критичната характеристика е ново начало (или нов тип) главоболие. Често има свързани симптоми с GCA, включително системни оплаквания като нискостепенна треска, анорексия, загуба на тегло, неразположение, умора, парестезии, болки в ставите, световъртеж, пресипналост и дисфагия. Най-честият асоцииран симптом е клаудикация на челюстта. Среща се при повече от 50% от пациентите с GCA и с дълбока умора при дъвчене е най-специфичният симптом, свързан с потвърдена диагноза GCA. 23 Главоболието често е изгарящо със или без епизоди на блестяща болка. Нежността на скалпа се наблюдава при около 50% от пациентите, които могат да опишат болката с четкане на косата. 24 Главоболието често прогресивно се влошава с течение на времето, докато започне лечението. Визуалните симптоми не са необичайни при GCA и могат да се проявят като fugax от амавроза. Непродуктивната кашлица е свързана с GCA при 10% от пациентите и е резултат от васкулит близо до рецепторите за кашлица. 25

Характерните качества за физически преглед могат да включват нежна и разширена темпорална артерия и пулсът може да отсъства. Рисковите фактори за GCA включват напреднала възраст. Разстройството почти никога не се наблюдава при пациенти на възраст под 50 години, със средна възраст 72 години при поставяне на диагнозата. 26 Коморбидната полимиалгия ревматика е тясно свързана с GCA, срещаща се при половината от пациентите. 27

Златният стандарт за диагностика е биопсия на темпоралната артерия, която трябва да се извърши в рамките на 3 дни след представянето. Въпреки това, биопсията носи само 87% чувствителност, което прави допълнителните диагностични изследвания ценни. 28 В допълнение към биопсията се препоръчват скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), С-реактивен протеин (CRP) и пълна кръвна картина (CBC). СУЕ е повишена при 85% от пациентите при стойност> 50 mm/час.

29,30 CRP има чувствителност от 97,5% до 100% за активна GCA и е по-чувствителна от биопсията с по-малък риск. Той е по-малко повлиян от фактори като възрастта, отколкото СУЕ и признаването му като важен диагностичен тест нараства. 29,30 ESR показва свързано с възрастта повишение след 40-годишна възраст, докато CRP също се влияе от възрастта, но в много по-малка степен. 31 Характерната аномалия, наблюдавана при CBC с GCA, е тромбоцитоза. 29,30

Лечението на GCA не трябва да се отлага, докато се очакват резултати от биопсия и трябва да се започне веднага след поставяне на диагнозата. Препоръчваното лечение е глюкокортикоиди и началната доза трябва да бъде еквивалентна на 40 mg до 60 mg преднизон като еднократна доза на ден, докато симптомите се подобрят. 32 В допълнение към глюкокортикоидната терапия се препоръчва ниски дози аспирин (80 mg-100 mg/ден) за намаляване на риска от слепота. 33 Поради повишения риск от гастродуоденални усложнения със стероиди и НСПВС, особено когато се комбинират, и предвид продължителността на лечението, започването на инхибитор на протонната помпа е силно препоръчително с горната терапия.

Усложненията на GCA включват слепота. Оценките показват, че до 50% от пациентите, които имат едностранна зрителна загуба или диплопия, могат да прогресират до двустранна слепота в рамките на 1 до 2 месеца, ако GCA не се лекува. 34

Заключение
Бързото разпознаване на възникващ тип главоболие е от съществено значение за спешна координация на грижите за пациента. Идентифициране на ключови компоненти на възникващ тип главоболие, като начало и тежест (внезапно и тежко); обострящи фактори (движение), свързани симптоми (повръщане, фокални неврологични и/или зрителни нарушения) е от първостепенно значение. Оплакването от нов или различен тип главоболие трябва да предизвика безпокойство и да изисква подробна оценка. За пациенти, чието главоболие има животозастрашаваща причина, се изисква преминаване към подходяща ЕД. Бързото разпознаване на потенциално деактивираща причина за главоболие е също толкова важно, за да се намали рискът от трайна функционална загуба.

Препратки