Резюме

Хипертонията е често срещан и важен модифицируем рисков фактор за сърдечно-съдови и бъбречни заболявания. Разпространението на хипертонията, особено изолираната систолна хипертония, се увеличава с напредването на възрастта и това отчасти се дължи на свързаните с възрастта промени в артериалното дърво, водещи до увеличаване на артериалната скованост. Терапевтичните промени в начина на живот, като намален прием на натрий в храната, загуба на тегло, редовна аеробна активност и умерена консумация на алкохол, са в полза на възрастни пациенти с хипертония. Намаляването на кръвното налягане (АН) с помощта на фармакологични агенти намалява риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, без разлика в намаляването на риска при пациенти в напреднала възраст в сравнение с по-младите хипертоници. Насоките препоръчват BP цел на ключови думи: хипертония, възрастни хора, лечение, кръвно налягане

Хипертонията засяга 26,4% от световното население, засягайки около 972 милиона индивида по целия свят, а пациентите с повишено кръвно налягане (BP) се предвиждат да обхващат 29,2% от световното население през 2025 г. Преобладаването на хипертонията се увеличава с напредването на възрастта, толкова че колкото тъй като половината лица на възраст между 60 и 69 години са хипертоници и това се увеличава до 60% –70% при хора над 70-годишна възраст.1 Освен това рискът от развитие на хипертония през целия живот при нормотензивни лица на възраст между 55 и 65 години е> 90% .2

Хипертонията е важен модифицируем рисков фактор за сърдечно-съдови и бъбречни заболявания. Повишаването на АН над 115/75 mmHg увеличава риска от смърт от исхемична болест на сърцето (ИБС) и инсулт по логаритален начин, така че рискът от смърт от ИБС или инсулт се удвоява за всеки 20/10 mmHg увеличение на АН .3 След 50-годишна възраст систоличният BP (SBP) е по-важен от диастоличния BP (DBP) при прогнозиране на неблагоприятни сърдечно-съдови резултати. Това се дължи на нарастването на SBP, свързано с възрастта, докато DBP има тенденция да намалява след 60-годишна възраст, така че повечето възрастни хора имат изолирана систолна хипертония (ISH) и повишено пулсово налягане (PP) .4 Рискът за всички причината и сърдечно-съдовата смърт е положително корелирана с увеличаването на SBP и PP при пациенти в напреднала възраст и обратно корелирана с DBP.5,6

Този феномен на повишен SBP и PP при възрастни хипертоници се обяснява отчасти с повишена скованост на артериите с напредване на възрастта. Структурните промени в артериалната среда, които включват намаляване на броя на съдовите гладкомускулни клетки, съчетано с повишено съдържание на колаген в съдовата стена, отлагане на калций и нарушаване на еластичните влакна, водят до значително по-твърд съд с намален капацитет и загуба на откат. ограниченото разширяване на твърдото артериално дърво (което е най-силно изразено на нивото на големите еластични артерии) води до покачване на пиковия BP, докато ограниченият откат води до спад в DBP. Тези промени също водят до повишена скорост на пулсовата вълна (PWV), при която пулсовите вълни, генерирани от сърдечни контракции, се разпространяват по-бързо по твърдата артерия. Доказано е, че повишената PWV независимо предсказва сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост при пациенти в напреднала възраст с хипертония.8 Като последствие, повишената PWV в средна възраст (средно 53 ± 17 години) е независим предиктор за надлъжно увеличение на SBP след средно проследяване до 4.3 години.9

Диагноза

Националните насоки определят хипертонията и препоръчват започване на антихипертензивно лечение, когато АН надвиши 140/90 mmHg. При тези с диабет, бъбречни заболявания или сърдечно-съдови заболявания се препоръчва антихипертензивно лечение, ако АН надвишава 130/85 mmHg. 10-14 Офисният АТ е обичайният метод за измерване на АН и това в идеалния случай се извършва при седнал пациент с подпрена ръка на нивото на сърцето. Предпочита се средното от двете показания на BP от една и съща ръка, което се прави след поне 5 минути почивка.

След потвърждаване на диагнозата хипертония, оценката сега е насочена към оценка на начина на живот, търсене на сърдечно-съдови рискови фактори, идентифициране на вторични причини за хипертония, както и търсене на доказателства за увреждане на целевите органи.

Вторични причини

При повече от 90% от пациентите с хипертония не може да се установи причина за повишеното АН (първична или есенциална хипертония). В останалата част повишеното АН се дължи частично или изцяло на конкретна причина, която може да бъде потенциално обратима. Честите вторични причини за хипертония при възрастните хора включват хронично бъбречно заболяване (ХБН) и стеноза на бъбречната артерия. Други причини включват обструктивна сънна апнея, първичен алдостеронизъм, болест на Кушинг, феохромоцитом, хиперпаратиреоидизъм, аортна коарктация и вътречерепни тумори.

ХБН може да бъде причина или резултат от хипертония. Намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) при стареене се наблюдава при повечето индивиди (но не е неизбежно) и това е изразено при тези с хипертония и атеросклероза и при пушачи. Като такава, честотата на ХБН се увеличава с напредване на възрастта, където коефициентът на шансовете за развитие на ХБН е съответно 1,58 и 5,53 при тези на възраст между 40 и 59 години и тези на възраст над 60 години. е силен и независим предиктор за спада на бъбречната функция.16 Понастоящем оценката на GFR с помощта на формулата за модифицирана диета при бъбречна болест или уравнението на Cockcroft – Gault осигурява по-добър показател за бъбречната функция от серумния креатинин и за предпочитане е сдвоена с анализ на урината, за да се провери за албуминурия.17 Важно е да се направи скрининг за ХБН, ако е налице, тъй като това има последици по отношение на избора на антихипертензивни средства и целите на АН.

Лечение

Промени в начина на живот

Важните промени в начина на живот, които помагат за понижаване на АН при пациенти с хипертония, включват диетично намаляване на натрия, загуба на тегло и поддържане на идеалното телесно тегло, редовна аеробна активност и умереност на приема на алкохол (Таблица 1) Изпитването на нефармакологични интервенции при възрастни хора (TONE) рандомизира 975 пациенти на възраст 60–80 години с хипертония (BP 190 mmHg или DBP> 110 mmHg при едно проучвателно посещение; или средно SBP> 170 mmHg или средно DBP> 100 mmHg над две последователни посещения; или средно SBP> 150 mmHg или средно DBP> 90 mmHg за три последователни посещения) при едно или повече проучвателни посещения след прекратяване или отбиване на лекарството, необходимостта от възстановяване на антихипертензивната терапия, както и сърдечно-съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт, застойна сърдечна недостатъчност, ангиопластика или коронарен байпас) и смърт.

маса 1

Степен на намаляване на АН, постигната с промени в начина на живот при пациенти в напреднала възраст с хипертония

Интервенция Определение Степен на намаляване на SBP/DBP (mmHg)
Диетично ограничение на натрийОграничете приема на натрий до 160 mmHg) .25 Участниците в проучването бяха рандомизирани да получават или нитрендипин 10–40 mg/ден с евентуално добавяне на еналаприл 5–20 mg/ден и хидрохлоротиазид 12,5–25 mg/ден или съответстващи плацебо. SYST-EUR показа, че активното лечение намалява честотата на първичните крайни точки (фатален и нефатален инсулт) с 42% (P = 0,003) и всички фатални и нефатални сърдечно-съдови крайни точки (инсулт, ретинопатия, миокарден инфаркт, застойна сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност) с 31% (P 70-годишна възраст и при тези с предшестващо сърдечно-съдово заболяване или по-висока PP. Тези данни осигуряват силна подкрепа, че понижаването на АТ при възрастни хора значително намалява сърдечно-съдовия риск.

Ранното лечение на хипертония при пациенти в напреднала възраст, за разлика от забавеното лечение, също води до по-голямо намаляване на сърдечно-съдовия риск. При открито проследяване на 3517 пациенти от проучването SYST-EUR (където средното проследяване е 6,1 години), тези, които са получавали активно лечение по време на двойно-сляпата фаза на проучването, са имали 28% по-малка честота на инсулт и 15% по-малко сърдечно-съдови усложнения в сравнение с тези пациенти, които са били рандомизирани да получават плацебо през този период (P = 0,01 и P = 0,03, съответно) .27 Като се има предвид високата честота на ISH при възрастната популация, ранното разпознаване и започване на терапията са важно.

И накрая, доказано е, че ползата от лечението на хипертония продължава дълго след прекратяване на проучванията. В 14-годишното проследяване на участниците в SHEP тези, които са получили активно лечение с хлорталидон със или без атенолол по време на проучването, са имали по-малко смъртни случаи от сърдечно-съдови причини (P = 0,016), без значителна разлика в смъртността от всички причини или инсулт смъртни случаи в сравнение с тези, рандомизирани на плацебо.28 Освен това, тези, които са претърпели инсулт по време на проучването, са имали по-лоша прогноза в сравнение с тези, които са били без инсулт, а предикторите на смърт включват SBP, диабет и тютюнопушене, които могат да бъдат модифицирани. Това подчертава факта, че при пациенти в напреднала възраст с хипертония, претърпели инсулт, контролът на модифицируеми сърдечно-съдови рискови фактори може да помогне за намаляване на дългосрочния риск от смърт.

Цел на антихипертензивната терапия

хипертонията

Повечето пациенти с хипертония ще се нуждаят от два или повече антихипертензивни средства, за да доведат АН до целта. Комбинираната терапия, използваща средства с допълнителни механизми на действие, е благоприятна, тъй като позволява използването на антихипертензивни лекарства при по-ниски дози, отколкото ако лекарството се използва самостоятелно, като по този начин минимизира честотата на нежеланите ефекти. Освен това, употребата на комбинирана терапия в самото начало, особено при високорискови пациенти, намалява сърдечно-съдовия риск, като дава ранен контрол на АН. и подобряване на придържането към лечението.31

Лечение на много възрастни хора

Други съображения при лечението на пациенти в напреднала възраст с хипертония

Лечението на пациенти в напреднала възраст с хипертония се усложнява от много фактори. Ортостатичната хипотония, определена като разлика в кръвното налягане в легнало положение до -20/–10 mmHg, се появява по-често при възрастни хора, поради притъпен барорефлексен отговор, който се появява при изправяне.36 Иницииране на антихипертензивни лекарства при ниски дози и извършване на постепенни корекции и получаването на постоянен АТ при увеличаване на дозите на лекарства при симптоматични пациенти са част от добра практика. Освен това пациентите в напреднала възраст често приемат множество лекарства за други съпътстващи заболявания, така че възможността за лекарствени взаимодействия е голяма. Това важи особено за нестероидните противовъзпалителни лекарства, които могат да попречат на действията на антихипертензивните лекарства и да доведат до лош контрол на АТ.37 Полифармацията може също да доведе до лошо съответствие при пациенти в напреднала възраст, така че се препоръчва опростяване на лекарствения режим.

Когнитивното увреждане е често срещано при възрастното население. Хипертонията е замесена в патогенезата на когнитивното увреждане и деменцията при възрастните хора. Повишеното АН през средната възраст предсказва развитието на деменция с остаряването.38 Освен това, висок SBP (> 180 mmHg) и нисък DBP (Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Глобална тежест на хипертония: анализ на световни данни. Lancet. 2005; 365: 217–223. [PubMed] [Google Scholar]