Болницата е повече от място за лечение. Може да е място за учене. Представете си този сценарий:

пациентите

Мъж пристига в спешното след инцидент на строителна площадка. Той има сложна фрактура и разкъсване на крака със значителна загуба на кръв. След първоначалното му лечение той е приет. Подобрението му е бързо и към 2-ри ден той е медицински стабилен и сравнително удобен. Лекарят му пристига на посещение. След проверка на местата на раната и жизнените показатели, лекарят сяда за сериозен разговор.

„Ще преживеете тази катастрофа съвсем добре“, казва лекарят. „Ще излезете от болницата, преди да се усетите. Изобщо не очаквам остатъчни проблеми. Ще се оправиш. " Тогава изражението на лекаря става по-сериозно. „Докато сте тук, нека се справим с друг проблем. Доколкото разбирам, от доста време пушите по две опаковки на ден. Докато сте тук, позволете ми да ви помогна да спрете. Тези наранявания няма да ви убият, но тютюнът много вероятно ще го направи и това е подходящо време за справяне с него.

Пациентът хапе устната си. Но той осъзнава, че лекарят е прав. Искаше да напусне, разбира се, и сега - забит в непушаща болница - точно това ще се случи, независимо дали му харесва или не.

По-късно същият лекар сяда с друг пациент, този хоспитализиран за подмяна на тазобедрената става. Пациентът също има дългогодишен проблем с теглото, зле контролирана хипертония и високо ниво на холестерол. Той е имал два предишни инфаркта, но не е последвал предложенията да промени диетата си. Речта на лекаря звучи почти идентично:

„Ще преминете през операцията добре“, казва лекарят. „Ще излезете от болницата за нула време. Но докато сте тук, нека се справим с по-сериозен проблем. Ще помоля болничния персонал да ви помогне да научите някои здравословни хранителни навици. "

В таблицата тя поръчва диетична консултация и здравословна диета. Тя обяснява на пациента, че това е шанс да опита някои здравословни храни. Дали пациентът продължава така след изписването е негова работа. Но лекарят ще използва хоспитализацията в пълна полза.

Нищо от това нямаше нищо общо с бедрото на мъжа, разбира се. Но имаше всичко общо с това, което застрашаваше живота му в дългосрочен план.

И двамата пациенти разказаха на семействата си за казаното от лекаря. И двете семейства бяха силно впечатлени.

Тези пациенти наистина уважават своя лекар. Да, те бяха малко несигурни относно отказването от тютюнопушенето и пренареждането на дългогодишните хранителни навици. Но, както много пациенти, те добре осъзнаваха, че не успяват да се справят сами с проблемите си. Те оценяваха болногледач, който гледаше отвъд настоящата жалба на това, което наистина застрашава дългосрочното им здраве. Лекарят видя проблемите, които не бяха в състояние да разрешат, и помогна на тези пациенти да се справят с тях.

Въпреки че стойността на здравословните диети и начин на живот за предотвратяване и лечение на болести е добре установена, твърде малко доставчици на здравни грижи повдигат тези проблеми пред своите пациенти. Системата за наблюдение на рисковия фактор на поведението изследва приблизително 62 000 лица със затлъстяване за период от шест години и установи, че по-малко от половината са били посъветвани от доставчик на здравни услуги да отслабнат. [1]

Проучванията показват, че лекарите и студентите по медицина се чувстват зле подготвени да отговорят на хранителни въпроси. [2] Освен липсата на информация, лекарите често са загрижени за способността на пациентите да се придържат към промените в начина на живот. Те могат също да се сблъскат с липса на възстановяване на разходите и със значителен натиск във времето, наред с други проблеми. [1], [3] Въпреки тези резерви, фактът, че пациентите търсят, уважават и са мотивирани от съвети от лекари [4] показва, че клиниката посещенията и престоя в болница представляват важни възможности за осъществяване на големи хранителни промени, които подобряват здравето.

Отчасти в отговор на нарастващия консенсус, че практикуващите лекари и студенти по медицина трябва да научат за храненето, Националните здравни институти разработиха Хранително ръководство за обучение на лекари.[5] Тази публикация е създадена, за да помогне на лекарите-преподаватели да интегрират основни знания за медицинско хранене и поведенчески умения в учебни програми за студенти и специализанти. Проектът „Хранене в медицината“ в Университета на Северна Каролина в Чапъл Хил предоставя безплатна учебна програма за хранене за студенти по медицина и основано на доказателства обучение за хранене на лекарите. Допълнителни инициативи за разширяване на образованието по хранене за доставчиците на здравни услуги са в процес на разработване. [7]

Всяка хоспитализация е шанс да се помогне на пациентите да преодолеят проблеми, които може да са много по-сериозни от представената жалба. Лекарите правят това всеки ден:

Спешен лекар лекува изгаряне при педиатричен пациент. Но преди да затвори диаграмата, той се обажда в социалните служби, защото подозира малтретирането на деца. Това едно действие може да е спестило на детето неизброени години на лошо отношение.

Ортопедичният хирург лекува счупена китка на мъжа. Но преди изписването той откровено говори за алкохолизма, довел до инцидента, и урежда амбулаторно лечение.

Специалист по гериатрия не може да открие нищо лошо в гърба на пациента си. Но с няколко внимателно подбрани въпроса той надхвърля оплакването от болки в гърба. Той открива, че пациентът няма апетит, спи лошо и е загубил интерес към обичайните си дейности. С разрешение на пациента той организира психиатрична консултация за депресия.

Злоупотребата с деца, алкохолизмът и депресията са сериозни проблеми, които често са скрити и лекарят, който ги забелязва, има голяма разлика.

Ако лекувате типично население на Северна Америка, ежедневно ще се сблъсквате със също толкова смъртоносни проблеми. Половината от пациентите във вашата практика в крайна сметка ще умрат от сърдечно-съдови заболявания. Много от останалите един ден ще се поддадат на рак. По пътя диабетът, бъбречните заболявания, хроничните проблеми с теглото и други сериозни здравословни състояния ще вземат своето.

В зависимост от вашата специалност, това може да не са вашите проблеми, разбира се. И с постоянно нарастващия натиск във времето е изкушаващо да се игнорират хранителните режими, които допринасят за настоящите проблеми, които виждате. Но хоспитализацията може да бъде време за ново начало. Имате вниманието на пациента и с много малко усилия можете да направите огромна разлика. Действията, описани по-долу, са основните инструменти за получаване на помощта от пациента, от която се нуждае.

Поискайте диетична консултация. Регистриран диетолог може да предостави хранителни консултации, за които може да нямате време или опит. [8] Ако е възможно, удължете консултацията в периода след хоспитализация. Процесът на промяна на диетата отнема време и пациентите винаги се нуждаят от постоянна подкрепа.

Работете в екип. В програма за управление на теглото на 80 места за обща практика, комбинация от лекари, медицински сестри и диетолози, специализирани в затлъстяването, успя да постигне загуба на тегло ≥ 5% от телесното тегло при една трета от пациентите. В допълнение, приблизително 50% от пациентите са посещавали всички срещи в клиниката, а 40% от тази подгрупа също поддържат загуба на тегло ≥ 5% на 12 месеца. [9] Тези резултати предполагат, че докато екипният подход няма да победи всички проблеми, свързани с храненето, от първия опит, значителен брой пациенти реагират добре на него. Екипният подход трябва да се комбинира с използването на ефективна диета, както е описано по-долу.

Екипният подход също така предоставя повече опит по темите, които представляват интерес за пациентите, и спестява време за лекарите. Въпреки че въпроси, свързани с отслабването, са особено често срещани, редица други теми се появяват рутинно. Взаимодействието между диетите и лекарствата е ключова тема. За съжаление, лекарите получават минимално обучение за информиране на пациентите за такива взаимодействия, въпреки че това е изискване на Съвместната комисия за акредитация на здравни организации. [2] Регистрираният диетолог може да бъде полезен консултант както на лекар, така и на пациент.

Обадете се на диетичния отдел. По някое време се обадете на мениджъра на диетичния отдел, за да му уведомите, че ще поръчвате здравословни ястия често. Колкото и изненадващо да звучи, болничните диетични служби не мислят непременно за мазнините и холестерола на храните, които сервират. Еднократно обаждане или посещение ще помогне на диетичния персонал да разбере вашите цели и ще им даде да разберат, че оценявате помощта им. Уведомете ги, че редовно планирате да поискате здравословни диети (вижте по-долу).

Говорете с пациента. Обяснете на пациента, че се интересувате от осигуряване на добри грижи, не само за подадената жалба, но и за всички аспекти на здравето по време на престоя в болницата. Често срещано оплакване сред пациентите е, че лекарите (1) изглежда знаят малко за храненето; (2) предпочитат фармацевтичните рецепти пред диетичните интервенции; и (3) подценяват интереса на пациентите към храненето и способността за промяна. Пациентите оценяват лекар, който им помага в тази област, дори ако тази помощ се състои само от специална диета и препоръка към опитен диетолог. Пациентите са подложени на диетични съобщения от всякакъв вид, от модни книги за диети до рекламни претенции. Можете да им помогнете да се ориентират в гъстата информация и дезинформация.

Проучванията показват, че клиницистите имат най-голям успех в подпомагането на пациентите да променят диетата, упражненията или навиците на тютюнопушенето, когато предизвикват и признават притесненията на пациентите, подкрепят усилията им да се променят, предлагат избор относно възможностите за лечение и предоставят подходяща информация - всичко това, докато минимизират натиска и контрол. [10], [11] Авторитарен подход с размахване на пръсти вероятно ще доведе до бунт, избягване или промени в поведението, които са само краткотрайни. [12]

За пациентите на лекарства е важно да се отбележи, че лекарствата действат по-ефективно, когато се комбинират с предписаната диета. Лошият избор на храна може да отмени ефекта на лекарствата. Например храни с високо съдържание на натрий се противопоставят на ефектите на диуретичните лекарства, докато храни с високо съдържание на наситени мазнини (напр. Месо, яйца и млечни продукти) се противопоставят на ползите от лекарствата за понижаване на холестерола. Много често предписвани лекарства, предназначени за общи заболявания, имат допълнителни ползи за пациентите. Те включват противовъзпалителните ползи на статините, [13] ползите от антидиабетните лекарства при ендотелна дисфункция, [14] и способността на АСЕ инхибиторите и лекарствата, блокиращи ангиотензиновите рецептори, да намалят значително риска от диабет тип 2 [15]. Въпреки това диетите с високо съдържание на наситени мазнини и ниско съдържание на защитни фибри и антиоксиданти могат да направят обратното чрез увеличаване на възпалението [16], причинявайки ендотелна дисфункция [17] и увеличавайки риска от диабет тип 2 (вж. Глава Диабет).

При амбулаторни посещения е полезно да попитате пациента за неговата или нейната диета, точно както за пушенето. Диетологът може да бъде изключително полезен при проследяване.

Насърчавайте оптималната диета. Диетичните проучвания показват, че пациентите понякога изпълняват нарежданията на своите лекари, а понякога не, но колкото по-значителни са промените, които техните лекари препоръчват, толкова повече промени всъщност извършват пациентите. [18] Ако лекарят препоръча възможно най-близо до оптимална диета, вероятността пациентите да направят поне някои здравословни промени е по-висока, отколкото ако лекарят препоръча само незначителни промени.

Противоположното мнение е, че за много пациенти препоръчаните промени в диетата могат да бъдат по-ефективни, ако са постепенни, поетапни [19] и съобщавани с разбирането, че не се очаква съвършенство. Тази гледна точка е често срещана сред клиницистите, но е в противоречие с клиничния опит с други видове промени в начина на живот, като спиране на тютюнопушенето или лечение на злоупотреба с вещества, в който случай гъвкавостта често води до неуспех.

Разумно решение е да се предпише оптимална диета, като същевременно се избягва всякакво подобие на морализиране, когато пациентите имат пропуски. Трябва да се признае, че вината и тайната често характеризират хранителното поведение. Лекарят може да обучава пациентите чрез рутинните трудности при промяна на диетата, като същевременно помага на пациентите да оставят настрана вината и вината.

Дайте на пациента ясен път, който да следва. Лесно е да дадете неясни съвети относно „правилното хранене“ или „опитите да намалите калориите“, но е много по-полезно да предоставите на пациента ясни очаквания и конкретен хранителен план. Получаването на съвет от лекар за промяна на диетата и навиците на упражнения силно предсказва опитите на пациентите да започнат действително и да продължат с тези промени. [20] От друга страна, липсата на информация за целта на лечението е свързана с неспазване на терапевтичните режими. Съответствието се подобрява, когато лекарите имат по-добри комуникативни умения и когато пациентите смятат, че разполагат с повече информация и участват активно в планирането на лечението. [21] Повечето пациенти трябва да чуят здравно съобщение няколко пъти, преди да приложат новата информация на практика. [4]

Много пациенти са нови в приготвянето на здравословни ястия. Те оценяват препоръките за книги, уебсайтове, здравословни хранителни магазини, класове за готвене и подкрепящи организации. Диетолозите също предоставят подробна и практическа информация. Отделите за болнична диета или обучение на пациенти могат да имат класове по хранене или готвене или могат да бъдат насърчавани да го правят.

Добре дошли съпротива. Специалистите по психично здраве знаят, че когато пациентите изразят съпротива срещу промяната, това не означава, че не желаят да се променят; това означава, че те изразяват своите опасения по пътя. Много лекари погрешно тълкуват съпротивата като опозиция, когато в действителност това е просто начин да се обсъдят предизвикателствата, породени от промяната в диетата. Така че, когато пациентът каже: „Не обичам да готвя“, това е възможност за диетолог да премисли здравословни прости ястия или избор на ресторант. Пациент, който казва, че никога не би могъл да се откаже от определени любими храни, показва необходимост от здравословни алтернативи. Съпротивата е предвидим етап в процеса на промяна.

Клиницистите често погрешно преценяват мотивацията на своите пациенти. [22] Много пациенти са далеч по-мотивирани, отколкото техните болногледачи им дават признание. Въпреки че промяната в поведението е неточна наука, промяната може да се случи чрез последователни приближения на желаното поведение. Лекарите могат да помогнат, като се интересуват от храненето, като признаят, че резистентността на пациентите се очаква, но рядко е дълбоко вкоренена, и като осигурят поддържаща връзка.

Осигурете здравословни основни поръчки за диета. Ако не бъде назначена специална диета, на пациентите ще бъде осигурена стандартна болнична диета. Специалната диета обаче може да предостави възможност за въвеждане на здравословни навици, макар и за кратко.

За справяне със здравословните проблеми, свързани с диетата на пациентите, най-широко приложимите диетични заповеди и препоръките, освен ако не са приложими други съображения, са следните:

• Вегетарианска диета, нискомаслена, не млечна.

Въпреки че диетичният режим може да звучи по-взискателно, отколкото може да се наложи на пациента, той се оказа толкова приемлив за пациентите, колкото и други терапевтични диети. [23], [24] Това е и единственият диетичен подход, който премахва целия холестерол и животинските мазнини от диетата на пациента. Както е посочено в първата глава на тази книга, доказателствата показват, че този тип диета е по-ефективен за метаболитен контрол в сравнение с други диети (вижте главите на коронарните сърдечни заболявания, дислипидемиите, диабета, хипертонията и затлъстяването). Нискомаслените растителни вегетариански, особено вегански диети позволяват намаляване на теглото без конкретно ограничение на калориите. Тази диета ще позволи на пациента да изпробва нови храни и нови вкусове, без да се налага да прави каквато и да е подготовка.

Най-общо казано, няма противопоказания за такива поръчки. Всички болници са оборудвани за извършването им. Някои пациенти обаче се нуждаят от допълнителни поръчки, като ограничение на натрий за хипертония или безглутенова диета за цьолиакия.

Включете семейството. След изписването семейството може или да подкрепи, или да дерайлира новооткритите хранителни навици на пациента. В идеалния случай те ще служат като съюзници в лечебния процес. Те също така са изложени на риск поради същите проблеми, свързани с диетата, които пациентът показва. С един набор от диетични поръчки и диетично проследяване, можете да им помогнете на всички.