Д-р Сара Джарвис MBE, Прегледано от д-р Колин Тиди | Последна редакция на 19 ноември 2019 г. | Отговаря на редакционните насоки на пациента

пациент

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британски лекари и се основават на доказателства от изследвания, британски и европейски насоки. Може да намерите някой от нашите здравни статии по-полезен.


Лечението на почти всички медицински състояния е повлияно от пандемията на COVID-19. NICE издаде насоки за бързо актуализиране във връзка с много от тях. Това ръководство се променя често. Моля посети https://www.nice.org.uk/covid-19 за да видите дали има временни насоки, издадени от NICE във връзка с управлението на това състояние, които могат да се различават от информацията, дадена по-долу.

Вертебробазиларна оклузия и синдром на вертебрална артерия

В тази статия
  • Анатомия - кратък преглед
  • Патофизиология
  • Епидемиология
  • Рискови фактори, свързани с инсулт
  • Презентация
  • Диференциална диагноза
  • Разследвания
  • Управление
  • Усложнения
  • Прогноза
  • Предотвратяване

Синоними: вертебробазиларен инсулт, вертебробазиларна недостатъчност

Набиращи популярност статии

Запушването или увреждането на вертебробазиларното кръвоснабдяване засяга мозъка, малкия мозък, моста, средния мозък, таламуса и тилната кора. Това води до редица клинични синдроми и се причинява главно от атеросклероза.

Анатомия - кратък преглед

Вертебралните артерии се разклоняват от субклавиалните артерии, преминавайки през цефалада през костотрансверзалните отвори на шестия до втория шиен прешлен. Те навлизат в черепа през foramen magnum, сливайки се в понтомедуларния възел, за да образуват базиларната артерия, която се разделя на две задни мозъчни артерии в горните мостове. В основата на мозъка каротидната и базиларната системи се съединяват, за да образуват кръга на Уилис. Това разположение на колатералната циркулация може да позволи адекватна мозъчна перфузия дори при запушване на главен съд.

Важни моменти, които трябва да се имат предвид при клинична оценка, са:

  • Горните мозъчни артерии от базиларната артерия осигуряват страничния аспект на моста и средния мозък заедно с горната повърхност на малкия мозък.
  • Малкият мозък се доставя от клони от базиларната артерия (дълги периферни, задни церебрални, предни долни малки и малки мозъчни артерии).
  • Медулата се доставя от задната долна мозъчна артерия и от директни по-малки клонове от гръбначните артерии.
  • Понът се доставя от малки и големи клонове от базиларната артерия.
  • Средният мозък и таламусът се доставят чрез проникващи артерии от задните мозъчни артерии.
  • Тилната кора е перфузирана от задната мозъчна артерия.

Патофизиология

  • Атеросклероза: най-честото съдово заболяване, засягащо вертебробазиларната система [1]:
    • Това засяга големи съдове, причинявайки стесняване и запушване.
    • Трябва да произведе стеноза в началото на двете вертебрални артерии, за да причини вертебробазиларна исхемия.
    • Дори при запушване на гръбначната артерия, обезпеченията (кръг на Уилис) могат да предотвратят исхемията.
    • Исхемията на задния мозък е вероятно да се развие с асоциирането на заболяване на сънната артерия (често при раздвоение на сънната артерия), стеноза на гръбначните артерии и интрацеребрално заболяване.
    • Имайте предвид, че кръгът на Willis е непокътнат само при 50% от пациентите.
  • Липохиалиноза: засяга малки съдове, в крайна сметка причинява запушване. Това често се случва във връзка с хипертония. Липохиалинозата също причинява отслабване на съдовите стени и разкъсване на съдовете, което води до фокален кръвоизлив. Почти всички вътремозъчни кръвоизливи идват от такова разкъсване на малки проникващи съдове.
  • Емболна оклузия на вертебробазиларната система: е необичайно и емболите обикновено са от аортната дъга, субклавиалната артерия и гръбначните артерии. Емболите обикновено запушват базиларната артерия.
  • Дисекция на вертебробазиларна артерия.

Епидемиология

Сравнително необичайна форма на инсулт. Въпреки това:

  • Инсултът е четвъртата [2] най-голяма причина за смърт във Великобритания.
  • 25% от лезиите, причиняващи инсулт, се появяват във вертебробазиларната циркулация [1] .

Рискови фактори, свързани с инсулт

Вижте също отделната статия за мозъчно-съдови събития.

  • Възраст.
  • Хипертония.
  • Алкохолизъм и проблемно пиене.
  • Ишемична болест и други сърдечни заболявания.
  • Захарен диабет.
  • Злоупотреба с наркотици [3, 4] .
  • Фамилна анамнеза за инсулт.
  • Гигантски клетъчен артериит [5] .
  • Затлъстяване и физическо бездействие [6] .
  • Предишен удар.
  • Състезание.
  • Пушене [1, 7] .

Презентация

Смъртта или голямото увреждане е резултат от запушването на големи съдове в вертебробазиларната система. Въпреки това, много лезии възникват в по-малки съдове с голямо разнообразие от фокални неврологични дефицити. Разработени са системи за точкуване на инсулт за оценка на пациентите, но са с ограничена употреба при вертебробазиларен инсулт [8] .

История

Появата и продължителността на симптомите могат да варират в зависимост от етиологията.

  • Тромбозата на базиларната артерия може да бъде предшествана от преходни исхемични атаки за дни или седмици преди оклузията (наблюдавани при половината от пациентите, които са получили вертебробазиларен инсулт).
  • Емболичните събития причиняват внезапни и драматични симптоми без продром.
  • Може (рядко) да се включи чрез завъртане на главата (временно запушва една гръбначна артерия, с недостатъчни обезпечения поради прогресираща атеросклероза).

Симптомите, съобщени при вертебробазиларни инсулти, включват:

  • Световъртеж - често срещан - и това може да е единственият симптом.
  • Гадене и повръщане.
  • Нарушение на съзнанието.
  • Главоболие.
  • Нарушение на зрението (окуломоторни признаци като нистагъм, диплопия и промени в зеницата).
  • Дефекти на зрителното поле.
  • Нарушение на речта (например, дизартрия и дисфония).
  • Сензорни промени в лицето и скалпа.
  • Атаксия.
  • Контралатерална двигателна слабост (може да предизвика „атака на падане“).
  • Сензорни смущения, засягащи болката и температурата.
  • Инконтиненция.

Възможно е да има история на свързани рискови фактори.

Преглед

Диагнозата може да се направи от внимателен клиничен преглед, но сложността на признаците изисква внимателно и подробно неврологично изследване. Чести открития:

  • Ненормално ниво на съзнание.
  • Хемипареза или квадрипареза (обикновено асиметрична).
  • Булбарни прояви (лицева слабост, дисфагия, дизартрия, дисфония).
  • Също така чести са аномалии на зеницата и околомоторите.

Физическите находки могат да бъдат много разнообразни и сложни в зависимост от точното местоположение в мозъка, който е засегнат:

  • Abducens ядрото, хоризонталният център на погледа (разположен в понтийската парамедианна ретикуларна формация) и медиалните надлъжни фасцикулни лезии причиняват окуломоторни признаци. Те могат да доведат до:
    • Ипсилатерална парализа на страничния поглед.
    • Парализа на конюгирания поглед.
    • Очно подскачане.
  • Синдроми на средния мозък:
    • Парализа с вертикален поглед.
    • Трета парализа на черепно-мозъчния нерв.
  • Pontine синдроми:
    • Тремор, атаксия и лека хемипареза.
    • Парализа с хоризонтален поглед.
    • Черепно-мозъчен нерв VI и VII палси.
  • Медуларни синдроми:
    • Загуба на лицева болка и температурно усещане (ипсилатерално).
    • Синдром на Хорнер.
    • Атаксия (ипсилатерална).
    • Език, меко небце, гласова струна, стерноклеидомастоидна парализа (ипсилатерална).
    • Контралатерална загуба на болка и усещане за температура другаде.
  • Синдроми на задната мозъчна артерия:
    • Контралатерална хемианопия с щадяща макула.

Клинични синдроми и сценарии

Описани са различни комбинации от признаци и симптоми.

Диференциална диагноза

Симптомите, свързани с оклузивно заболяване на гръбначните артерии, включват замаяност, световъртеж, диплопия, периорално изтръпване, замъглено зрение, шум в ушите, атаксия, двустранен сензорен дефицит и синкоп, като всички те могат да бъдат причинени от други заболявания, включително сърдечни аритмии, ортостатична хипотония и вестибуларни нарушения [9]. Следователно други диагнози, които трябва да се вземат предвид, включват:

  • Вторични мозъчни тумори.
  • Първични мозъчни тумори - по-специално, тумори на церебелопонтин ъгъл.
  • Лезии в супратенториалния полукълбо, причиняващи компресия на мозъчния ствол и херния.
  • Субарахноидален кръвоизлив.
  • Менингит.
  • Базиларна мигрена.
  • Множествена склероза.
  • Синдром на Guillain-Barré [10] .

Гигантски клетъчен артериит е идентифициран като причина за вертебробазиларни инфаркти [5] .

Разследвания

  • Основни кръвни тестове, включително FBC, ESR, химия на кръвта, съсирване и липиден профил.
  • Екран за хиперкоагулируеми състояния, ако са на възраст под 45 години - например:
    • Лупус антикоагулант и антикардиолипинови антитела.
    • Дефицит на антитромбин III.
  • Образни изследвания:
    • Непосредственото изобразяване на мозъка с неусилен КТ се препоръчва за всички хора със съмнение за остър инсулт, ако имат индикации за тромбектомия (което включва тези с инсулти, включващи базиларната, както и задната мозъчна артерия, стига да има потенциал за спасяване на мозъчна тъкан ), както и тези с известна тенденция на кървене, депресивно ниво на съзнание, необясними прогресиращи или променливи симптоми или такива на антикоагулантна терапия [11] .
    • При тези с подозрение за инсулт, които нямат индикации за незабавна образна диагностика на мозъка, не-усилено КТ сканиране трябва да се случи в рамките на 24 часа [11] .
    • ЯМР сканирането е по-добро от КТ, особено при исхемия, демиелинизация, тумори и заболявания на кръвоносните съдове.
    • Дифузионно претеглени MRI последователности могат да се използват за показване на обема на инфарктната сърцевина, за да се оцени годността за тромбектомия [11] .
    • MR ангиографията обикновено се извършва заедно с MRI сканиране.
    • Новите техники за ЯМР позволяват още по-добро дефиниране на патологията [12] .
  • ЕКГ:
    • Задължително за всички пациенти с инсулт.
    • 20% от пациентите с инсулт имат аритмия, а около 2% са имали предишна миокардна исхемия (показваща наличието на сърдечно-съдови заболявания).
  • Ехокардиография:
    • Идентифицира клапни дефекти, вегетации и други източници на емболи, особено при млади пациенти с запушване на базиларната артерия.
  • Церебрална ангиография:
    • Използва се по-малко поради неинвазивно изобразяване.
    • Полезно при обмисляне на тромболиза или реканализация.

Управление

Къде трябва да се лекуват патентите?

  • Когато е възможно, пациентите трябва да бъдат лекувани в специализирани отделения за инсулт.
  • Може да се изисква специализирано неврологично интензивно лечение за:
    • Пациенти, които са кандидати за тромболиза или други интервенционални лечения, включително тромбектомия.
    • Флуктуиращи неврологични симптоми.
    • Нарушени нива на съзнание.
    • Нестабилни хемодинамични индекси.
    • Кардиореспираторни проблеми.

Какви лечения могат да се прилагат?

Какви форми на рехабилитация може да са необходими?

  • Кърмещи фактори:
    • Поддържайте кожата, храненето и безопасността на пациентите.
    • Комуникация с други терапевти.
    • Комуникация с роднини и образование за инсулт и неговите последици.
  • Физиотерапия:
    • Променливи нужди според тежестта.
    • Оценка и разработване на програма за грижи.
    • Мобилизация и укрепване.
    • Грижа за гърдите.
  • Ерготерапия за помощ при къпане, обличане и поддържане. Образование на роднини.
  • Логопедична терапия. Това може да включва речеви и езикови умения, но също така и умения за безопасност, оценка на преглъщането и образование на болногледачите и семейството.

Какви препоръки може да са необходими?

  • Терапиите по-горе.
  • Препращане към социални услуги.
  • Невропсихология.
  • Невропсихиатрия.

Усложнения

Неврологичният дефицит може да бъде допълнително усложнен от:

Прогноза

Това ще зависи от степента на заболяването; въпреки това:

  • Острата запушване на базиларната артерия има много висока смъртност.
  • Само 2-5% от хората с запушване на базиларна артерия правят пълно неврологично възстановяване при липса на интервенции за постигане на реканализация или реперфузия [11] .
  • Годишните нива на инсулт при пациенти със симптоматична вътречерепна вертебрална и базиларна артериална стеноза са съответно 8% и 11% [9] .

Някои синдроми могат да имат добра прогноза по отношение на дългосрочния функционален изход, но въпреки това крият риск от смърт в острата фаза от, например, аспирационна пневмония при латерален медуларен синдром. Едно проучване предполага, че диаметърът на базиларната артерия> 4,3 mm може да бъде маркер за висок риск от фатален инсулт [16] .

Предотвратяване

Това зависи от причината; стратегиите за превенция обаче включват:

  • Варфарин за предсърдно мъждене. По-доброто спазване на указанията би предотвратило инсулт [17] .
  • Лечение на хипертония.
  • Лечение на хиперлипидемии.
  • Управление на рискови фактори за инсулт.

Вижте също отделната статия за предотвратяване на инсулт.