Хранителни проблеми в гастроентерологията, Серия # 163

подценени

Панкреатогенен диабет тип 3в - недооценен, недооценен и лошо управляван

Диабет тип 3с, известен също като панкреатогенен диабет, се отнася до диабет, произтичащ от панкреатично заболяване, включително панкреатит, муковисцидоза и рак на панкреаса. Трудно е да се диагностицира и за мнозина управлението е предизвикателство поради нестабилни колебания от хипогликемия до хипергликемия, причинени от метаболитни аномалии поради увреждане на панкреатичната тъкан. Този преглед има за цел да опише болестта заедно с нейните характеристики, диагноза, усложнения и управление.

Sinead N. Duggan RD PhD, научен сътрудник, 1.29 катедра по хирургия. Професор Кевин С. Конлон, д-р, професор по хирургия, 1,36 Катедра по хирургия, Център за здравни науки в Тринити, болница Tallaght, Тринити Колидж, Дъблин, Tallaght, Ирландия

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 2

37-годишна жена с петгодишна история на захарен диабет тип 2 (T2DM), представена в амбулаторната клиника по гастроентерология, оплакваща се от 6-месечна анамнеза за диария (3-4 пъти на ден), метеоризъм и подуване на корема. Беше взела лекарства против диария с ограничен ефект. Тя съобщава, че диарията има тенденция да се появява след хранене и е по-лоша при по-големи и по-богати ястия. Тя съобщи, че може да види видимо масло в тоалетната тава след дефекация, което изисква няколко изплаквания. Тя също има анамнеза за три епизода на индуциран от хипертриглицеридемия остър панкреатит. Веднъж остър панкреатит се счита за „тежък“ и тя е хоспитализирана за няколко седмици, включително една седмица в отделението за критични грижи, което изисква ентерално хранене. Тя беше 88 кг (ИТМ 30,4 кг/м2). Като се има предвид историята на острия панкреатит и мазната природа на изпражненията, се подозира екзокринна недостатъчност на панкреаса (PEI) и се назначава тест за фекална еластаза-1. Резултатите показват фекална еластаза-1 от 95 µg/g (показваща тежка PEI). Тя е била насочена към панкреатолог за по-нататъшна обработка и изображения на панкреаса.

ВЪВЕДЕНИЕ

ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА T3cDM

Докато проучването от Германия от Ewald и колеги установява, че 8% от всички пациенти с диабет са имали T3cDM, повечето от които са имали хроничен панкреатит, появата на T3cDM при това заболяване всъщност варира от 5% до повече от 80%. Той е по-висок при пациенти, претърпели хирургична резекция, особено на дисталния панкреас. 4 Пушенето, 5-7 по-продължителна болест, 4,8 и наличието на калцификати на панкреаса 4,9,10 увеличава вероятността от развитие на СД при хроничен панкреатит. Като цяло се смята, че T3cDM е силно подценен. С повишените темпове на панкреатична хирургия и панкреатектомия, все по-високата преживяемост на пациентите с муковисцидоза и нарастващото разпространение на хроничен панкреатит в световен мащаб, T3cDM е от нарастващо значение. 11.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЦИЯ НА T3cDM

Ewald и Hardt 14 измислят диагностични насоки за T3cDM, предоставяйки полезни основни и второстепенни критерии, които предполагат диагноза T3cDM. Основните критерии, които трябва да присъстват, включват:

  • 1. Екзокринна недостатъчност на панкреаса
  • 2. Патологично изобразяване на панкреаса
  • 3. Липса на свързани с T1DM авто-антитела.

Малките критерии са липса на секреция на РР, нарушена секреция на инкретин, липса на прекомерна инсулинова резистентност, нарушена бета-клетъчна функция и ниски серумни нива на мастноразтворими витамини.

Оценката и мониторингът на пациенти с панкреатично заболяване трябва да включва индекс на телесна маса, антитела, свързани с диабет (за да се изключи правило T1DM), и съотношение глюкоза към c-пептид, което оценява площта на бета-клетките. 12 Инсулиновата резистентност се измерва чрез оценката на модела на хомеостазата, която оценява стационарната бета-клетъчна функция и инсулиновата чувствителност като проценти от нормалния референтен диапазон. Това се изчислява въз основа на стойностите на глюкозата и инсулина на гладно. За разлика от пациентите с T2DM, тези с T3cDM обикновено няма да имат излишна инсулинова резистентност. Липсата на (или намалена) РР секреция след поглъщане на глюкоза или смесено хранене също може да е показателно за T3cDM. 14 Тези ръководства обаче изискват измерване на нивата на инкретин, РР и с-пептид, наред с други, което в ежедневната практика е малко вероятно да се случи. Таблица 1 сравнява клиничните и лабораторни характеристики на T3cDM с тези на T1DM и T2DM, което е разширение на по-ранни версии от Slezak и Andersen15 и Cui и Andersen. 11.

УСЛОВИЯ НА T3cDM

Ретинопатия, бъбречна дисфункция, невропатия и микроангиопатични усложнения изглежда се срещат толкова често при T3cDM, колкото при T1DM и T2DM. 16-19 Смята се, че макроваскуларните усложнения се появяват по-рядко поради хронична малабсорбция и често срещано недохранване, но липсват изследвания и дългосрочни проучвания и рисковете не са напълно разбрани.

ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА T3cDM

ХРАНИТЕЛНО УПРАВЛЕНИЕ НА T3cDM

PancreasFest Working Group 23 бяха първите, които предоставиха диагностична и управленска рамка за T3cDM при хроничен панкреатит. Те препоръчаха пациентите с T3cDM да бъдат лекувани със специално пригодено медицинско хранене и че основните цели са да се предотврати или лекува недохранване, да се контролират симптомите на стеатореята и да се сведе до минимум индуцираната от храненето хипергликемия. Cui и Andersen заявиха, че първоначалната терапия трябва да започне с корекция на факторите на начина на живот, които допринасят за хипергликемия и злокачествени заболявания, включително засилване на загубата на тегло при затлъстели, ежедневни упражнения и ограничени въглехидрати, заедно с препоръчване на въздържане от алкохол и спиране на тютюнопушенето при всяко медицинско посещение 11.

Неотдавнашен преглед от Duggan et al. има за цел да предостави подробни диетични насоки. 12 На първо място, диетичното управление трябва да даде приоритет на предотвратяването на хипогликемични събития и предоставянето на образование относно симптомите и лечението на хипогликемия (Таблица 2). Трябва да се осигури редовен план за хранене с определени, контролирани количества нишестени въглехидрати. Кръвната глюкоза трябва да се следи редовно (Таблица 3), като се препоръчва самоконтрол, особено за тези на интензивни инсулинови схеми. Това се основава на препоръките на ADA за пациенти с T1DM и T2DM на интензивни инсулинови схеми. ADA не предоставя ръководство специално за T3cDM, но предвид рисковете от хипогликемия и трудностите при управлението, такъв режим на мониторинг може да се приложи, ако пациентът го понася. Според ADA такива интензивни режими на наблюдение вероятно не се изискват за тези, които са на базални планове за инсулин, или за тези, които приемат перорални хипогликемични средства.

Особено тези с „чуплив” СД трябва да поддържат запис на стойностите на кръвната захар, приема на храна, физическата активност и употребата на PERT, за да подпомогнат диетичния преглед и оценка. 12 Непрекъснатият мониторинг на глюкозата (CGM) може да има важна роля при пациенти с чуплив диабет. Одобрената наскоро DEXCOM (www.dexcom.com; Сан Диего, Калифорния) Администрация по храните и лекарствата (FDA) мобилна CGM система G5 е външно износен глюкозен сензор, който отчита стойности на всеки 5 минути. Това дава възможност за прогнозиране на непосредствена хипо- или хипергликемия и намалява изискването за многократно изследване на кръвната захар с пръсти. Системата DEXCOM използва алгоритмична обработка на сигнала за преобразуване на сурови електрохимични стойности на кръвната захар. Следователно CGM системата може да позволи намаляване на HbA1c, без повишен риск от хипогликемия. 24

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В обобщение, T3cDM е клинично важно заболяване, което до момента е било подценявано и недооценено и по този начин е склонно да се управлява зле. Все още има много пропуски в научните изследвания по отношение на неговата диагностика и управление. Близък, внимателен гликемичен контрол, оптимизиране на чревната абсорбция и хранителен статус, както и отчитане на сложния набор от фактори, допринасящи за това предизвикателно състояние.