1 отделение за сърдечна хирургия за възрастни, Регионална болница Ochapowski # 1, Център за гръдна хирургия, 140, улица Rossiyskaya, Краснодар 350086, Русия

2 Патоморфологична лаборатория, Регионална болница Ochapowski # 1, Център за гръдна хирургия, 140, улица Rossiyskaya, Краснодар 350086, Русия

Резюме

Авулсията на присадката след операция за байпас на коронарна артерия е рядко, но много сериозно усложнение, което води до масивно кървене и възможна животозастрашаваща сърдечна тампонада. В тази статия се съобщава за много рядък случай на авулсия на присадката на лява вътрешна млечна артерия в деня на операцията при пациент със сифилис.

1. Въведение

Авулсията на присадката след операция за байпас на коронарна артерия (CABG) е рядко, но много сериозно усложнение, което води до масивно кървене и възможна животозастрашаваща сърдечна тампонада. Съобщава се, че това се случва след минимално инвазивна операция за директен байпас на коронарните артерии (MIDCAB) поради напрежение на присадката и след конвенционална CABG поради медиастинит. В тази статия ние съобщаваме за много рядък случай на авулсия на присадка на лява вътрешна млечна артерия (LIMA) в деня на операция на CABG при пациент със сифилис.

2. Доклад за случая

CABG се извършва от опитен хирург от персонала (S.A.B.), използвайки кардиопулмонален байпас (CPB) и студена кристалоидна кардиоплегия с LIMA към LAD и венозни присадки за тъп маргинална артерия и PDA. LIMA беше дисектиран от произхода си до раздвоението с помощта на техника на pedicled in situ и след прекъсване имаше задоволителен кръвен поток. Нямаше съмнение в доброто качество на присадката. Анастомозата LIMA-to-LAD беше извършена с използване на 8-0 проленов шев и параваскуларната мазнина беше фиксирана към епикарда с два 6-0 проленови конца. Коронарната сонда или сондата за поток не са били използвани по време или след извършване на анастомозата. Преди затваряне на гръдния кош анастомозата LIMA-to-LAD и самата LIMA бяха изследвани внимателно и не се наблюдава кървене или LIMA напрежение.

След безпроблемна операция пациентът е настанен в отделение за интензивно лечение, където 1,5 литра кръв изтича внезапно през гръдните тръби за 1,5 часа след CABG. Пациентът беше върнат в операционната (OR) и повторно проучен от същия хирург. На мястото на петата на анастомоза с LAD е открита аувулсия на присадката LIMA (Фигура 1). Имаше достатъчна дължина на присадката LIMA и прекомерната белодробна инфлация е малко вероятно да причини напрежение на присадката. Самата LIMA беше изследвана внимателно и имаше нормален външен вид. Техническата грешка се счита за причина за авулсията на LIMA. Върхът на присадката LIMA е резециран и е изградена нова анастомоза LIMA към LAD, използвайки CPB и кардиоплегия. Но за 9 часа престой в интензивно отделение се появи ново масивно кървене. Пациентът беше изследван отново в OR или отново и беше разкрита подобна руптура на LIMA присадка. Присадката LIMA беше премахната и LAD беше заобиколена с присаждане на вени, използвайки CPB и кардиоплегия.

вътрешна

Намиране по време на повторно проучване. LIMA: лява вътрешна присадка на млечна артерия; LAD: лява предна низходяща артерия.

Пероперативно цефтриаксон 2 mg на ден се прилага интравенозно в продължение на 2 седмици за сифилис. Ранният следоперативен период се усложнява с делириум, дълбока инфекция на раната на гръдната кост, некротизиращ панкреатит и перфорирана пептична язва. Поради тези състояния пациентът е подложен на дълга механична вентилация и трахеостомия, терапия със затваряне с помощта на вакуум и затваряне на вторична рана на гръдната кост, ултразвуково направляване на перкутанен дренаж на катетър за панкреатит и хирургично възстановяване на стомашната перфорация. Пациентът е изписан у дома след два месеца след операцията. Три години след операцията състоянието на пациента е задоволително.

Хистологичното изследване на резецираната LIMA показва отслабване на артериалната стена, вероятно поради сифилитичен процес: мукоидна дегенерация с натрупване на мукополизахариди, промяна на еластичните влакна и фрагментация (Фигура 2).


Мукоидна дегенерация на стената на LIMA. Алцианско синьо петно ​​(× 100).

3. Дискусия

Добре известно е, че сифилисът е причина за аортит, който има тенденция да води до аортни аневризми, регургитация на аортната клапа и остеална стеноза на коронарните артерии [1–3]. Съобщава се за запушване на проксимална сафенозна вена след CABG поради сифилитичен аортит [4]. Подклавиалните, каротидните и безименните артерии също могат да бъдат засегнати от сифилитичния процес [1, 5, 6], но вътрешните млечни артерии са много рядко засегнати [3, 7]. Освен това, доколкото ни е известно, никога не е било съобщено, че е причина за отслабване на присадката на LIMA.

Авулсията на присадката е рядко усложнение на операцията за CABG. Може да има редица причини. Няколко автори съобщават за отслабване на присадка LIMA след MIDCAB [8–12]. Morritt et al. съобщава за откъсване на присадката на LIMA 4 часа след конвенционална операция за CABG, настъпила по време на отбиването от вентилатора [13]. Неадекватната дължина на LIMA, взаимодействието на артерията с ръба на перикарда, неадекватното изрязване на страничните клони и прилепването на тръбата към околните анатомични структури като гръдна стена, медиастинум или бял дроб го правят податлив на прекомерна тяга, докато кардиопулмоналната реанимация, хипервентилация, кашлица, кихане или вдигане на тежести са посочени като възможни причини в тези случаи. Съобщава се, че медиастинитът е причина за разкъсване на присадката на сафенозната вена 2-3 седмици след операцията [14], но потенциално може да повлияе и на присадката на LIMA. Дори и без операция, спонтанно вътрешно разкъсване на млечната жлеза е описано при пациенти със синдром на IV тип Ehlers-Danlos [15, 16]. Съобщава се, че подобни случаи са провокирани от катетеризация [17].

Тази клинична ситуация ни даде добро практическо предложение: избягвайте повторно използване на спукана присадка. Добрата вена е по-добра от компрометираната LIMA, дори ако най-новата изглежда външно добре!.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Благодарности

Авторите благодарят на Саша Щратникова за нейната илюстрация.

Препратки

  1. H. A. Heggtveit, „Сифилитичен аортит. Клиникопатологично аутопсично проучване на 100 случая, 1950 до 1960, " Тираж, об. 29, стр. 346–355, 1964. Изглед в: Google Scholar
  2. В. Б. Симоненко, А. В. Попов, Н. И. Сиуч, О. В. Магаришкина и П. А. Дулин, „Сифилитичен месаортит“, Клиническая Медицина, об. 90, стр. 77–79, 2012. Изглед в: Google Scholar
  3. К. Танака, М. Такеда и К. Нагаяма, „Съставна Y-присадка за сифилитична остиална стеноза в лявата главна коронарна артерия“ Азиатски сърдечно-съдови и гръдни анали, об. 15, бр. 2, стр. 159–161, 2007. Преглед в: Google Scholar
  4. А. Херсковиц, С. Чо и С. М. Фактор, „Сифилитичен артериит. Включване на проксимални коронарни артерии, " Медицински вестник на Ню Йорк, об. 80, бр. 6, стр. 971–974, 1980. Преглед в: Google Scholar
  5. N. E. Al-Shammari, A. H. El-Beltagi, S. A. Al-Far и Y. M. Abdel-Raouf, „Сифилитичен артериит, включващ произхода на цервикалната вътрешна каротидна артерия“ Невронауки, об. 15, бр. 2, стр. 122–125, 2010. Преглед в: Google Scholar
  6. C. M. Lin, „Аневризма на лявата субклавиална артерия вследствие на сифилитичен артериит, проявяващ се с десен исхемичен инфаркт на малкия мозък“, Неврология Индия, об. 57, бр. 3, стр. 344–346, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. N. Temucin Ogus, C. Cakalagaoglu, F. Cakalagaoglu и S. Cicek, „Ускорена атеросклероза при третичен сифилис и успешно лечение с присаждане на сафена вена - доклад от случая“, Ангиология, об. 52, бр. 8, стр. 549–552, 2001. Преглед в: Google Scholar
  8. A. P. Asherson, H. A. Vohra, M. J. Mason и J. A. Gaer, „Неанастомотична авулсия на присадка на лява вътрешна млечна артерия - рядко усложнение при минимално инвазивна операция на байпас на пряка коронарна артерия“, Интерактивна сърдечно-съдова и гръдна хирургия, об. 5, бр. 4, стр. 454–455, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. J. McMahon, J. Bergsland, D. T. Arani и T. A. Salerno, „Авулсия на лявата вътрешна млечна артерия след минимално инвазивен коронарен байпас“, Анали на гръдната хирургия, об. 63, бр. 3, стр. 843–844, 1997. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. M. Ricci, H. L. Karamanoukian, G. D'Ancona, M. R. Jajkowski, J. Bergsland и T. A. Salerno, „Авулсия на H трансплантация по време на кардиопулмонална реанимация със затворен гръден кош след минимално инвазивна операция на байпас на коронарна артерия,“ Списание за кардиоторакална и съдова анестезия, об. 14, бр. 5, стр. 586–587, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. M. A. Radermecker, T. Grenade, Q. Desiron et al., „Авулсия на лявата вътрешна присадка на млечна артерия след минимално инвазивна коронарна хирургия“ Анали на гръдната хирургия, об. 71, бр. 4, стр. 1401–1402, 2001. Преглед в: Google Scholar
  12. G. Viel, U. Balmaceda и J. P. Sperhake, „Авулсия на лявата вътрешна присадка на млечна артерия след минимално инвазивна коронарна хирургия: фатално усложнение или медицинска грешка? Доклад за случай, ” Медицина, наука и закон, об. 49, бр. 1, стр. 60–64, 2009. Преглед в: Google Scholar
  13. D. G. Morritt, S. S. Shah, A. N. Morritt и P. Kaul, „Остра трансекция на лявата вътрешна млечна артерия, отдалечена от анастомозата след операция на байпас на коронарните артерии“, Интерактивна сърдечно-съдова и гръдна хирургия, об. 3, бр. 4, стр. 653–655, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. J. Draganov, H. M. Klein, A. Ghodsizad, M. Gehrke и E. Gams, „Руптура на байпасна присадка на коронарна артерия на сафенозната вена поради Aspergillus некротизиращ васкулит, ” Анали на гръдната хирургия, об. 80, бр. 2, стр. 724–726, 2005. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. G. M. Aru, W. P. English, D. Netherland и B. J. Heath, „Разкъсване на вътрешната гръдна артерия при дете със синдром на IV тип Ehlers-Danlos“, Списание за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, об. 117, бр. 5, стр. 1021–1022, 1999. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  16. R. I. Hasan, P. Krysiak, A. K. Deiranyia и T. Hooper, „Спонтанно разкъсване на вътрешната млечна артерия при синдром на Ehlers-Danlos“, Списание за гръдна и сърдечно-съдова хирургия, об. 106, бр. 1, стр. 184–185, 1993. Изглед в: Google Scholar
  17. M. Zilocchi, T. A. Macedo, G. S. Oderich, T. J. Vrtiska, P. R. Biondetti и A. W. Stanson, „Синдром на съдовите Елерс-Данлос: образни констатации“ Американският вестник по рентгенология, об. 189, бр. 3, стр. 712–719, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar