Преглед на статия том 8 брой 4

бариатрична

Аснат Разиел

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

Assia Medical Group, Медицински център Assuta, Израел

Кореспонденция: Asnat Raziel, Assia Medical Group, медицински център Assuta, ул. Habarzel 20, Тел Авив, 6971028, Израел, тел. 972-52-4261103

Получено: 26 юни 2018 г. | Публикувано: 1 август 2018 г.

Цитат: Разиел А. Подагра, затлъстяване и бариатрична хирургия. Adv Obes Управление на теглото. 2018; 8 (4): 224-229. DOI: 10.15406/aowmc.2018.08.00248

Подаграта е често срещано артритно заболяване, характеризиращо се с високи серумни нива на пикочна киселина. Болестта е свързана с много съпътстващи заболявания, като: хипертония, диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, бъбречни заболявания и затлъстяване и дори оказва влияние върху смъртността. Изглежда като форма на артрит, характеризираща се с възпаление на ставите, често срещано в първата метатарзофалангеална става.

Установено е, че коремното затлъстяване, затлъстяването, както и метаболитният синдром са свързани с повишения риск от развитие на подагра. Установено е, че загубата на тегло, свързана с намаляване на нивата на серумния урат, намалява честотата на подагра. Много проучвания показват, че загубата на тегло след бариатрична хирургия води до намалени нива на пикочна киселина в серума. Независимо от това, някои проучвания показват, че веднага след хирургичната процедура се наблюдава значително по-висока честота на подагрозни пристъпи, която значително намалява след първия следоперативен месец до 1 година. По този начин се препоръчва предоперативно профилактично лечение да се прилага на пациенти с анамнеза за подагра и да се следят нивата на серумната пикочна киселина скоро след операцията, за да се предотврати увеличаване на честотата на пристъпите на подагра.

Подаграта е често срещано артритно заболяване, характеризиращо се с високи серумни нива на пикочна киселина. Установено е, че много рискови фактори допринасят за развитието на болестта. Натрупаните доказателства сочат, че подаграта е силно свързана със затлъстяването и метаболитния синдром. Нещо повече, чрез различни клинични проучвания е доказано, че при значителна загуба на тегло рискът от развитие на подагра, както и честотата на атаките намаляват в зависимост от намаляването на серумните нива на пикочна киселина.

В този преглед ще представим връзката между високите нива на серумна пикочна киселина, подагра и затлъстяване. Ще бъдат обсъдени полезните ефекти от загубата на тегло, особено чрез бариатрична хирургия.

Подаграта е едновременно възпалително и метаболитно заболяване. Той е придружен от значителна болка, функционално увреждане, повишено отсъствие от работа, което води до намалена производителност, намалено качество на живот и представлява икономическа тежест за индивида и общността. 1–3 Болестта е свързана със съпътстващи заболявания и дори оказва влияние върху смъртността. 4

Острата подагра се появява като форма на артрит, характеризираща се с възпаление на ставите, често срещано в първата метатарзофалангеална става, достигащо максимална интензивност в рамките на 24 часа. Участието на междузъбните, глезенните и коленните стави също е често срещано, докато участието на бурсал на ръката, китката и олекранона е налице само при пациенти, страдащи от болестта в продължение на много години. 5

Подаграта се диагностицира най-вече по клиничното си представяне на подуване и зачервяване на първата метатарзофалангеална става. Критериите на Американския колеж по ревматология са най-широко използваните насоки за диагностика на подагра и включват: Наличие на характерни уратни кристали в ставната течност, асиметрично подуване в ставата при рентгенография, атака на моноартикуларен артрит, отрицателна култура на ставна течност за микроорганизми по време на атака на възпаление на ставите, развитие на максимално възпаление в рамките на един ден, хиперурикемия, зачервяване на ставите, повече от един пристъп на остър артрит, както и болка или зачервяване в първата метатарзофалангеална става и подкоркови кисти без ерозии при рентгенография. Болестта обикновено се проследява с хиперурикемия, дефинирана като ниво на урат в плазмата над 420 μmol/l (7.0 mg/dl) при мъжете и 360 μmol/l (6.0 mg/dl) при жените. 6

Подаграта се причинява от продължителни високи серумни нива на пикочна киселина, вероятно причинени от неактивна уриказа, ензима, отговорен за разграждането на пикочната киселина до алантоин или от увреждане на бъбречната екскреция. Балансът между производството и екскрецията на пикочна киселина определя нейните серумни концентрации. Високите серумни нива на пикочна киселина допринасят за нарушено производство на азотен оксид, ендотелна дисфункция, повишена съдова скованост, неподходящо активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, засилен оксидативен стрес и дезадаптивни имунни и възпалителни реакции. 7 Освен това хиперурикемията може да не е доброкачествена и изглежда да придружава световната пандемия на затлъстяването, метаболитен синдром, хипертония, диабет и състояния на бъбреци и сърдечно-съдови заболявания. 8

В резултат на високите нива на серумната пикочна киселина се образуват кристали на мононатриев урат (MSU), предизвикващи локален и системен възпалителен отговор, което води до активиране на каспаза-1, интерлевкин -1β и 6, фактор на туморна некроза α и неутрофилни хемотактанти . 5,9 Следователно огромни количества неутрофили се набират в ставата, поддържайки възпалителния отговор и предизвиквайки увреждане в околните тъкани. 10

Важно е обаче да се спомене, че повечето хора с хиперурикемия нямат подагра. Независимо от това, рискът от подагра се повишава с увеличаването на серумните нива на урат. В допълнение, съпътстващите заболявания на подагра, бъбречни и сърдечно-съдови заболявания често се свързват с асимптоматични високи нива на серумна пикочна киселина. 11.

Разпространението на подагра се увеличава в световен мащаб, вероятно поради застаряването на населението, промените в диетата и начина на живот и нарастващите нива на затлъстяване. 12–15 В популацията под 65-годишна възраст мъжете имат четири пъти по-голямо разпространение на подагра от жените. Това съотношение обаче се намалява до 3: 1 мъж към жена над 65 години. 13 Средната възраст на появата на подагра е приблизително 10 години по-възрастна при жените, отколкото при мъжете, вероятно поради защитния ефект на естрогена - засилване на екскрецията на бъбречните тубулни урати при жени преди менопаузата. 16.

Наднорменото тегло и затлъстяването, метаболитният синдром, хипертонията, високите нива на холестерол в кръвта и хроничните бъбречни заболявания са свързани с повишен риск от подагра. 17 Затлъстяването е установено в много проспективни кохортни проучвания като един от най-силните рискови фактори за хиперурикемия и подагра. 18–22

Допълнителните рискови фактори включват: Увеличаване на възрастта; Генетични фактори като: SLC22A12 — SLC22A12, който кодира уратен анионен транспортер 1, SLC2A9 — SLC2A9, кодиращ глюкозен транспортер тип 9, и BCG2, който кодира аденозин трифосфат-свързващия транспортер 2. Мутацията в тези гени, които участват в бъбречния транспорт на урата, бяха открива се при пациенти с подагра и може да обясни предразположението на някои субекти за развитие на хиперурикемия и подагра; 23 консумация на алкохол, особено бира и алкохол; 24 увеличена консумация на месо и морски дарове; 25 прием на фруктоза; 26 използване на диуретици; и приемане на различни лекарства като β-блокери и ангиотензин-II рецепторни антагонисти. 27

От друга страна, нискомаслените млечни продукти, кафето, добавките на витамин С и консумацията на череша са потенциално защитни срещу развитието на подагра чрез рязко понижаване на серумната пикочна киселина. 23 Блокерите на калциевите канали и лозартан изглежда намаляват риска от развитие на хиперурикемия и подагра. 27

Диабетът, хипертриглицеридемията и хиперхолестеролемията са свързани със значително повишен риск от пристъпи на подагра при пациенти с преобладаваща подагра. 28

Подаграта е свързана с редица сериозни съпътстващи заболявания, като: хипертония, диабет тип 2, исхемична болест на сърцето, бъбречни заболявания и затлъстяване. 29 Също така се свързва с преждевременна смърт поради висока честота на съпътстващи заболявания. 30 В действителност е демонстриран повишен риск от смърт при пациенти с подагра с бъбречна диализа и сърдечно-съдови заболявания. 31–34 Неотдавнашен мета-анализ на шест проучвания разкри, че разпространението на хронично бъбречно заболяване от стадий 3 или по-висок при подагра се оценява на 24%. Установено е, че подаграта е свързана с висок риск от коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, аортна стеноза, исхемичен инсулт и периферни съдови заболявания. 36 Освен това е установено, че лекарствата, насочени към тези съпътстващи заболявания, са свързани с повишен риск от подагра. 37 В допълнение към това се съобщава за връзки между повишените серумни нива на пикочна киселина и мозъчна дисфункция, ниска ефективност на задачи, свързани с паметта, както и свързани с възрастта заболявания и болестта на Паркинсон. 38

Разпространението на метаболитния синдром е 62,8% при пациенти с подагра, в сравнение с 25,4% при пациенти без подагра. В третото национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) е установено, че разпространението на коремно затлъстяване е 62,9% при пациенти с подагра срещу 35,3% при пациенти без подагра. 39

Съпътстващите заболявания също могат да бъдат противопоказание за лекарства, използвани за лечение на остри пристъпи на подагра. Например при пациенти с бъбречна недостатъчност не трябва да се използват колхицин и НСПВС. 40

Американският колеж по лекари разработи насоки, предоставящи клинични препоръки за лечение на подагра. Препоръките се основават на систематичен преглед на различни рандомизирани, контролирани проучвания; систематични прегледи; и големи наблюдателни проучвания, публикувани между януари 2010 г. и март 2016 г.

Лечението на пациенти с подагра е насочено към понижаване на серумната пикочна киселина, за да позволи на MSU кристалите да се разтварят и да предотврати създаването на допълнителни MSU в ставите, както и да облекчи симптомите на възпалението. Според Европейската лига срещу ревматизма (EULAR), нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) или колхицинът се считат за средства от първа линия за лечение на остри пристъпи на подагра и трябва да започнат възможно най-скоро. Перорални или вътреставни кортикостероиди се препоръчват за тези, които не могат да понасят горепосочените лекарства или които имат противопоказания. 41 При пациенти с чести пристъпи и противопоказания за прием на колхицин, НСПВС и кортикостероиди трябва да се има предвид блокерът на интерлевкин-1. 42

Алопуринол, използван за намаляване на високите нива на пикочна киселина в кръвта, трябва да започне по време на остър пристъп (при 50–100 mg на ден или по-малко за тези с тежко бъбречно увреждане) и трябва да продължи до подходящи серумни нива на пикочна киселина, наблюдавани на всеки две до пет седмици, се поддържат. 29 Въпреки това, според Американския колеж по лекари, дългосрочната терапия за понижаване на урата не се препоръчва след първа атака на подагра или при пациенти с редки пристъпи. 43 Ако с алопуринол не може да се постигне намалено ниво на серумна пикочна киселина, трябва да се обмисли фебуксостат, урикозурично лекарство или комбинация от инхибитор на ксантиноксидаза с урикозурично лекарство. За пациенти с рефрактерна подагра се препоръчва пеглотиказа. 42 Контролът на теглото изглежда намалява нивата на серумната пикочна киселина, поради което ролята на диетата играе много важна роля в управлението на подагра. 44 Според Насоките на Британското общество за ревматология за управление на подагра от 2017 г. трябва да се насърчава добре балансирана диета с ниско съдържание на мазнини и захари и високо съдържание на зеленчуци и фибри; трябва да се избягва прекомерен прием на алкохолни напитки и храни с високо съдържание на пурини; включването на соеви зърна и растителни източници на протеини и череши в диетата се препоръчва. 45

Наднорменото тегло и затлъстяването стават ендемични и са свързани с инсулинова резистентност, диабет тип 2, дислипидемия, хипертония, холелитиаза, различни злокачествени заболявания, неалкохолен стеатохепатит, гастро-езофагеален рефлукс, обструктивна сънна апнея, дегенеративно заболяване на ставите, болка в долната част на гърба, поликистоза на яйчниците синдром, както и забележително намаляване на продължителността на живота. 46

Установено е, че коремното затлъстяване, затлъстяването, както и увеличаването на теглото са свързани с повишения риск от развитие на подагра. 20,47,48 Мъжете с индекс на телесна маса (ИТМ) над 27,5 kg/m 2 са били 16 пъти по-склонни да съобщават за пристъпи на подагра, отколкото мъжете с ИТМ 2. 49

Интересното е, че рискът от повтарящи се пристъпи на подагра и свързването й със затлъстяването са противоречиви. Zhang et al., 50 съобщават, че няма връзка между ИТМ и риска от повтарящи се пристъпи на подагра. 50 Cea Soriano et al., 51 сравняват голяма британска база данни за новодиагностицирани пациенти с подагра със съответстващи контроли и откриват значително намалена връзка между затлъстяването и повтарящите се пристъпи на подагра, отколкото между затлъстяването и риска от развитие на подагра. За разлика от това, Нгуен показва, че намаляването на ИТМ намалява риска от повтарящи се пристъпи на подагра, докато увеличаването на ИТМ увеличава риска от повтарящи се пристъпи на подагра, което предполага, че това може да бъде по-добър инструмент за оценка на връзката между затлъстяването и рецидив на пристъпите на подагра. 52

Много изследвания показват, че намаляването на теглото при нискокалорични диети води до намалени нива на серумна пикочна киселина при хора със затлъстяване. 53 Установено е също, че загубата на тегло, свързана с намаляване на серумните нива на урат, намалява честотата на подагра. 25 Nielsen et al., 41 направиха систематичен преглед и установиха, че загуба на тегло> 7 kg води до благоприятен ефект върху серумната пикочна киселина при средносрочно/дългосрочно проследяване и че загубата на тегло> 3,5 kg показва благоприятно въздействие върху пристъпите на подагра при средносрочно/дългосрочно проследяване. 54 Следователно Американският колеж по ревматология и Европейската лига срещу ревматизма препоръчват загуба на тегло за управление на подагра при затлъстели субекти. 41

Понастоящем бариатричната хирургия е най-ефективната интервенция за отслабване и дългосрочно поддържане на теглото. Това последователно е демонстрирано в множество рандомизирани контролирани проучвания и кохортни проучвания. 55,56 Бариатричната хирургия е безопасно и ефективно средство за постигане на значителна загуба на тегло. Критериите за допустимост за достъп до бариатрична хирургия включват следното: ИТМ≥40 kg/m 2 или ИТМ между 35 и 39,9 kg/m 2 с коморбидност и предишни неуспешни усилия за отслабване. 57 Процентът на бариатричните хирургични процедури рязко се увеличава. Хирургичната процедура обикновено води до загуба на тегло от 20–40 kg и намаляване на ИТМ с 10–15 kg/m 2. 58 Загубата на тегло е максимална след 1-2 години и теглото бавно се увеличава до 8-10 година, след което телесното тегло се стабилизира. 59

Често срещаните видове операции за отслабване са лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y, лапароскопска гастректомия на ръкава, лапароскопски стомашен байпас с анастомоза, лапароскопска регулируема стомашна лента и лапароскопска билиопанкреатична диверсия със или без дуоденален превключвател.

Следоперативните усложнения и странични ефекти са често срещани сред пациентите със затлъстяване. Венозната тромбоемболия и изтичането на анастомози са най-страховитите усложнения. Дъмпинг синдром се появява при около половината от пациентите след стомашен байпас през първия месец. Може да се развият хранителни дефицити (най-вече дефицити на витамин В12 и желязо) и се наблюдава увеличаване на честотата на камъни в жлъчката. 60

През годините беше очевидно, че бариатричната хирургия възстановява инсулиновата чувствителност и подобрява диабета тип 2, липидния профил и контрола на кръвното налягане, обструктивната сънна апнея и качеството на живот. Освен това ретроспективните кохортни проучвания показват, че бариатричната хирургия води до намаляване на смъртността. 60,61

В повечето проучвания серумните нива на пикочна киселина са силен предиктор за смъртността от сърдечно-съдови заболявания при здрави мъже на средна възраст. 62 Други проучвания показват, че серумната пикочна киселина е силен и независим рисков фактор за диабет. 63

Много проучвания показват, че загубата на тегло след бариатрична хирургия води до намалени нива на серумна пикочна киселина при хора със затлъстяване и метаболитен синдром. 64 Изглежда, че загубата на тегло предизвиква значително намаляване на производството на урат, както и повишен бъбречен клирънс на урат. 65

Освен това беше установено, че загубата на тегло след бариатрична хирургия е свързана с намалени възпалителни реакции към кристали на мононатриев урат (MSU), включително значително намаляване на производството на интерлевкин-1β, 6 и 8, и секреция на TNFα от мононуклеарни клетки от периферна кръв. 64,66 Този отговор може да допринесе за намаляване на риска от пристъпи на подагра. Всъщност в много проучвания се наблюдава значително намаляване на честотата на пристъпите на подагра след бариатрична хирургия. 67–69 Интересното е, че данните от някои проучвания разкриват, че загубата на тегло при пациенти с неконтролирана подагра води до значително потискане на честотата на подагрозни пристъпи, независимо от доста малко намаляване на нивата на серумната пикочна киселина. Следователно може да се предположи, че загубата на тегло влияе върху огнището на болестта чрез регулиране на възпалителните реакции към кристалите на MSU.

Освен това е доказано, че приемането на диета с ниско съдържание на пурин, която се препоръчва при подагра, намалява риска от пристъпи на подагра след бариатрична хирургия при пациенти с подагра. Schiavo et al., 69 изследват ефекта на следоперативната диета с ниско съдържание на пурини върху честотата на подагрозни пристъпи (n = 24), в сравнение с диета с нормални пурини (n = 16) при 40 пациенти с диагноза подагра преди гастректомия на ръкава процедура. Една година след операцията се наблюдава значително намаляване на серумните нива на пикочна киселина и в двете групи, като по-значително намаление се наблюдава при пациенти след диета с ниско съдържание на пурини в сравнение с тези на диета с нормални пурини (стр. 69 Така бариатричната хирургия има косвен ефект върху намаляването на смъртността от тези хронични заболявания, заедно с ефекта върху подагра.

Таблица 1 представя проучвания, публикувани през годините, при които различните видове бариатрична хирургия при пациенти със затлъстяла подагра повлияват нивата на серумната пикочна киселина, както и честотата на подагрите.

Автор, публикация, година