Резюме

Предназначение

Да се ​​оценят доказателствата за стойността на препаративно гладно на гладно за пациенти, подложени на елективна компютърна томография (КТ) с интравенозно приложение на контрастен материал и да се изследват водещи институции в редица страни относно текущите им политики в това отношение.

Материали и методи

Това проучване отговаря на условията за освобождаване от институционалния съвет за преглед. Първо, 20 комбинации от ключови думи бяха въведени в Medline, за да се установи връзката между поглъщането на течности, предшестващо CT, подобрено с контрастен материал и развитието на аспирационна пневмония. Броят на пациентите беше сумиран, за да се оцени честотата на аспирационна пневмония, свързана с поглъщането на бистра инертна течност, преди КТ изследване с контраст. Второ, беше проведено многонационално проучване за продължителността на подготвителните протоколи за гладуване, ако има такива, за течности и твърди вещества, които те препоръчват на пациентите преди избирателна КТ с не-стомашно-чревен контраст.

Резултати

Аспирация не е отбелязана при нито един от 2001 пациенти (13 проучвания в литературата), които са претърпели CT с контраст след поглъщане на течност. Налични са данни от 69 (86,3%) от 80 запитвани институции (17 корейски, 14 американски, 11 френски, 10 австралийски, 10 германски и седем египетски болници). Две трети (14 от 21 [66,7%]) от френските и германските болници са имали политика без ограничение както за течности, така и за твърди вещества, докато австралийските болници са имали либерална политика по отношение на течностите (без ограничения в осем от 10 [80%] ) само. Политиките за течности бяха променливи в Корея, САЩ и Египет (ограничения от 0–8 часа, 0–4 часа и 0–6 часа, съответно), както и политиките за твърди вещества в Корея, Съединените щати, Австралия, и Египет (ограничения от 0–8 часа, 0–6 часа, 0 до 4–6 часа и 0 часа до една нощ, съответно). Продължителността на гладуването беше по-голяма за твърдите вещества, отколкото за течностите в 20 болници.

Заключение

Има малко доказателства, че поглъщането на бистра инертна течност преди КТ с контраст е причина за аспирационна пневмония; продължителността на гладуването е различна във всяка държава, като в някои болници е много по-голяма, отколкото в други.

Въведение

Обичайно е пациентите да не ядат и не пият с часове в подготовка за компютърна томография (КТ) с интравенозно приложение на контрастно вещество. Този подход е имал смисъл в миналото, като се има предвид доста високата степен на еметично усложнение (4,58% при гадене и 1,84% при повръщане), свързана с използването на йонна и високоосмоларна контрастна среда (1,2). След въвеждането на нискоосмоларна, неионна контрастна среда, честотата на повръщане е намаляла значително (0,3% в проучване от 2010 г.) (3), намалявайки обосновката на диетичните ограничения.

Всъщност в момента не всеки пациент по света пости преди КТ с подобрен контрастен материал. През последните 2 десетилетия често се извършва КТ на стомаха с контраст, след като пациентът пие вода, за да се получи луминално разтягане (т.нар. Хидро-КТ). Автори, които са изследвали ефикасността на хидро-КТ, не съобщават за никакви опасности, свързани с аспирацията (4–7), нито е наблюдаван подобен инцидент в нашата собствена практика. Фактът, че не се съобщава за проблем с безопасността при хидро-КТ, затруднява оправданието на рутинно гладуване за КТ с контрастно усилване, особено при изобразяване на части от тялото като гръден кош или черен дроб без орално приложение на контрастно вещество. Тъй като не разполагаме със стандартни насоки или подходящи системни прегледи, ние бяхме разделени дали да запазим тази практика в нашата институция.

Целта на това проучване беше да се оценят доказателствата за стойността на препаративно гладно на гладно при пациенти, подложени на планови интравенозни КТ с контрастно усилване, и да се изследват водещи институции в редица страни относно настоящите им политики в това отношение.

Материали и методи

Решихме да разгледаме въпроса по следните начини: Първо, прегледахме литературата по-систематично, за да установим риска от аспирационна пневмония при контрастираща КТ след поглъщане на инертна бистра течност. Второ, проведохме многонационално проучване на протоколите за подготвително гладуване.

Систематичен преглед на литературата

Таблица 1 20-те комбинации от ключови думи, използвани за търсене в Medline

контраст

Забележка. - ARDS = синдром на остър респираторен дистрес.

Изследване на текущата политика

През периода между февруари и юли 2011 г. използвахме имейли, факсимилета или телефонни обаждания, за да се свържем с рентгенолози или други доставчици на здравни услуги в отделенията за томография в шест държави (Корея, Египет, САЩ, Франция, Германия и Австралия) да се осведомят за политиките в техните институции относно продължителността на подготвителното гладуване (за течности и твърди вещества), ако има такива, за КТ на гърдите, шията или черния дроб (без орално приложение на контрастно вещество) (приложение). Също така попитахме дали те рутинно насърчават хидратацията в края на контрастиращата КТ. D.H.H. и B.Y.L. проведе проучването на Корея. и J.J.O., A.A.A.E. и Y.K. изследва съответно Франция, Египет и САЩ. Bayer Healthcare Pharmaceuticals осигури контакти с германските болници. Таблица 2 показва как са получени болничните списъци във всяка държава.

Таблица 2 Критерии за болници, избрани за проучване

* Включително девет висши болници.

Резултати

Систематичен преглед на литературата

Резултатите от прегледа на литературата относно ограничаването на течности преди CT с усилване на контраста са показани в таблици 3 и 4 (8–22). Като цяло, 2001 пациенти, включени в 13 проучвания (5,8–11,13,14,16–21), са подложени на КТ с контраст малко след (1 час или по-малко) пиене на бистри течности, с развитие на аспирация при нито един от тях. От тези 13 проучвания 11 са открити директно чрез използване на думите за търсене; резултатите от останалите две проучвания (5,11), които не са намерени директно в търсенето, са цитирани в статии от други (13,15).

Таблица 3 Избор на допустими статии от резултатите от търсенето в Medline

Забележка. - Броят на резултатите показва броя на статиите, директно върнати от търсенето в Medline. IV = или неконтрастно проучване, или липса на описание дали е имало интравенозно приложение на йодиран контрастен материал, Език = написано на език, различен от английски, немски, френски или китайски, с недостатъчна информация в резюмето на английски (ако има такова), и Аспирация = липса на описание за това дали е имало аспирационна пневмония.

* Референция 5 е намерена в референция 15, а референция 11 е намерена в референция 12.

Таблица 4 Протоколи за администриране на гладно и контраст в допустимите статии

Забележка. - NA = не се предлага от статията (основната част).

* Минаха минути между последното поглъщане на течност и CT с контраст.

† Количеството е 100 ml при пациенти на възраст под 6 години и 900 ml при пациенти на възраст над 6 години.

Терминът за търсене 1 върна две статии, включително една от Nastanski et al (22). Въпреки че Nastanski et al оценяват ролята на пероралното прилагане на контрастен материал (4% гастрографин) непосредствено преди CT в голяма група пациенти, статията им е изключена, тъй като не се споменава дали интравенозно приложение на йодирана контрастна среда е било извършено при техните пациенти. Те съобщават за един случай (0,1%; резултат от кома в Глазгоу 3) на аспирационна пневмония и преходна десатурация; впоследствие пациентът беше обявен за мозъчно мъртъв вторичен след травма при допускане. Другата статия беше изключена поради неподходящо съдържание. Терминът за търсене 2 върна 23 статии, от които 20 бяха изключени поради неподходящо съдържание (н = 18) или защото са били случаи на случаи (н = 2; включително един случай на фатална аспирация на контрастно вещество [23]). Броят на изключените статии и причината за изключването на всеки от останалите 18 термина за търсене са изброени в Таблица 3, а протоколите за гладно и контрастно вещество в допустимите статии са показани в Таблица 4.

Изследване на текущата политика

Получихме отговори от 69 от запитаните институции (86,3%; 17 корейски, 14 американски, 11 френски, 10 австралийски, 10 германски и седем египетски институции) (Таблица 5). Две трети (14 от 21 [66,7%]) от разследваните френски и германски болници разрешават безплатно поглъщане както на течности, така и на твърди вещества, докато австралийските болници имат либерална политика относно течностите (без ограничения в осем от 10 [80%]) само. Политиките за течности бяха променливи в Корея, САЩ и Египет (времената за ограничение бяха съответно 0–8, 0–4 и 0–6 часа), както и политиките за твърди вещества в Корея, Съединените щати, Австралия и Египет (ограничения от 0–8 часа, 0–6 часа, 0 до 4–6 часа и 0 часа до една нощ, съответно). Сред болниците със солидна политика на гладно (н = 49), часовете на гладно са били по-дълги за твърдите вещества, отколкото за течностите в 20 (40,8%; осем корейски, пет австралийски, три американски, две германски и две египетски) болници: В една египетска болница периодът на гладуване е бил 6 часа за течности и една нощ за твърди вещества. Продължителността на гладуването се определяше от препращащите лекари в една немска болница. Разликите между продължителността на гладно в твърдо и течно състояние в другите болници са обобщени в таблица 6.

Таблица 5 Протоколи на гладно от 80 болници в шест държави

* Решава клиникът, който поръчва.

Таблица 6 Разлика между продължителността на гладно за твърди и течни вещества в 49 болници с ограничение на твърди храни преди КТ с контраст

* Политика от 6 часа за течности и една нощ за твърди вещества в една болница.

† Продължителност на гладуването, решена от препоръчващите лекари в една болница.

Анкетата показа, че от 25 болници с ограничение на течността от 4 часа или повече, всички освен четири (две египетски, една австралийска и една корейска) рутинно насърчават хидратацията след прегледа.

Дискусия

Огромният брой пациенти, подложени на CT с контрастно усилване всеки ден, поставя въпроса дали подготвителният пост е важен. Нашето търсене на литература установи, че малцина са се опитвали да отговорят правилно на този въпрос. Въпреки че Wagner et al (11) проведоха голямо рандомизирано проспективно проучване, оценяващо ефекта от гладуването върху степента на остри усложнения при радиологични проучвания с интравенозно приложение на контрастна среда на основата на йод, тяхното проучване не беше посветено на CT с контраст. Направихме преглед на литературата и не открихме случаи на аспирационна пневмония, свързани с поглъщането на бистра инертна течност преди КТ с контраст. В допълнение, нашето многонационално проучване разкри, че настоящите политики за гладуване са силно променливи. Имаше разлики между страните, като обикновено по-дълго гладуване в Корея и Египет и по-кратко гладуване в Германия и Франция. Липсата на стандартизация обаче също беше очевидна, като във всяка държава бяха намерени политики за гладно от 0 и 4 часа. Най-екстремният пример беше за твърдо гладуване в Египет, което варираше от 0 часа до една нощ. Също така беше установено, че политиките за гладуване продължават в малък брой европейски болници, които изследвахме.

Резултатите от нашия систематичен преглед показват малко доказателства в подкрепа на необходимостта от течно гладуване. Прегледът идентифицира доклади, обхващащи 2001 лица, които безопасно са претърпели CT с контраст малко след пиене на голямо количество вода или разредена контрастна среда. Това е в съответствие с резултатите от нашето проучване, което показа, че безплатното поглъщане на течности е разрешено от поне две болници във всяка от шестте държави, които изследвахме, и от повечето от включените от Австралия, Франция и Германия.

В 20 от 49 болници с ограничение за поглъщане на твърди вещества периодът на гладуване е по-дълъг за твърдите, отколкото за течностите. Това вероятно отразява осъзнаването на различното време на изпразване на стомаха за твърди вещества и течности. Проучванията върху времето за изпразване на стомаха показват, че прозрачните течности, които не съдържат частици, по-големи от 2 mm, се изпразват експоненциално, 50% за 10–20 минути (24), 90% в рамките на 1 час и почти всички в рамките на 2 часа (25). Твърдите вещества отнемат много повече часове, за да се изпразнят от стомаха (26).

Нашата интуиция може да ни накара да мислим, че свързаното с контраст CT повръщане ще се появява по-често, когато стомахът е пълен (12). Напротив, резултатите от голямо рандомизирано контролно проучване на Wagner et al (11), сравняващо две групи (4-часово минимално гладуване в сравнение с ограничение на храна или течности) разкриват, че няма значителна разлика (P = .29) в степента на остри усложнения (3,5%). Макар и малък на брой, степента на еметично усложнение беше по-висока в групата на гладно (0,4%), отколкото в групата, която не гладува (0%). Изследването на Oowaki et al (27) също така показва, че гладуването преди CT с контраст усилва неблагоприятните ефекти на гаденето и повръщането. Според изследването на Sutherland et al (28), гладуването, по-дълго от 3 часа, не само не намалява обема на стомашното съдържание, но намалява нивото на pH, излагайки пациентите на повишен риск от аспирационна пневмония.

Това обаче не означава, че всяка болница трябва да промени политиката си на гладно с твърда храна. На първо място, пациентите все още трябва да гладуват преди контрастно засилено КТ изследване на корема и таза, тъй като не биха желали да пият орално контрастно вещество с пълен стомах. Второ, няколко часа ограничение на твърдата храна причинява малко, ако има такова, дискомфорт на пациентите, планирани за планова КТ, и решението дали да се използва протокол за гладуване без твърдо вещество е главно въпрос на гъвкавост при планиране. По-важното обаче е дали може да се пропусне течното гладуване или не, тъй като намаляването на хидратацията може да повлияе на риска от последваща нефропатия, предизвикана от контрастен материал. Въпреки че има спор относно валидността на предходните проучвания върху нефропатия, предизвикана от контрастен материал (29), хидратацията безспорно е фактически стандарт за предотвратяване на нефропатия, предизвикана от контрастен материал, при рискови пациенти (30) и за амбулаторни пациенти, интравенозната хидратация е непрактична.

Следователно ние вярваме, че пиенето на бистри течности като вода, чай или безкофеиново черно кафе трябва да бъде разрешено или без ограничение, или поне до 1 час (изпразване на стомаха от 90%) преди КТ с контраст. По отношение на твърдите вещества нашата препоръка е по-малко ясна. Някои рентгенолози могат да изберат да следват примерите на европейските страни и да се откажат изцяло от диетичните ограничения. Други, ако все още са загрижени, че повръщането след прием на храна може да усложни акта на реанимация или може да причини малки проблеми при боравенето с пациента (12), могат да изберат да запазят или модифицират ограничението си върху твърдите вещества, като същевременно насърчават пиенето на бистри течности по време на гладно. Разбира се, ситуацията изисква да се установи стандарт за разрешаване на такива различия, който според нас ще бъде по-малко строг от Насоките за гладно за здрави пациенти, подложени на избирателни процедури, наскоро актуализирани от Американското дружество по анестезиология (ASA) (31): ASA препоръчва при здрави пациенти от всички възрасти минимално време на гладно от 2, 4, 6 и 6 часа за бистри течности, кърма, адаптирано мляко и леко хранене, съответно.

И накрая, това проучване установи малък брой болници за ограничаване на течностите, които не препоръчват рутинно хидратация след CT изследване с контраст. По-нататък трябва да се повиши осведомеността сред рентгенолозите и други доставчици на здравни грижи относно ролята на хидратацията за предотвратяване на свързаната с CT контрастна нефропатия.

Нашето проучване има някои ограничения. Търсенето на литература може да е пропуснало случаи на свързана с КТ аспирационна пневмония поради лош избор на ключови думи; някои важни статии може да са били изключени поради езикова бариера. Възможно е да има риск от пристрастия, макар и минимален, при избора на допустими изследвания сред статиите, прожектирани с търсене в Medline. Болниците, особено тези в Германия, бяха избрани донякъде произволно. Изследвани са ограничен брой държави.

В заключение изглежда, че политиката на многочасово подготвително гладуване изглежда ненужна за избирателна КТ с не-стомашно-чревен контраст. По-специално, ние вярваме, че ограниченията за прием на течности могат да бъдат пропуснати. Оправдано е установяването на нови насоки за консенсус, за да се осигури по-добър стандарт на грижа за пациента.

Приложение

Във въпросните болници беше въведен въпросник (Фигура А1), за да се информира за техните политики относно продължителността на подготвителното гладуване (за течности и твърди вещества), ако има такива, за КТ на гърдите, шията или черния дроб (без орално контрастно вещество) ).

Фигура А1: Въпросник за болници, участващи в проучването.

• Литературата не предоставя преки доказателства, които предполагат, че поглъщането на инертни бистри течности преди CT с интравенозно приложение на контрастно вещество причинява аспирационна пневмония.

• Подготвителното течно гладуване е необичайно сред болниците в Австралия, Германия и Франция, докато все още е често срещано сред тези в Корея, Египет и САЩ.

• В момента продължителността на подготвителното гладно с твърда храна е различна в различните медицински центрове, варираща от 0 часа до една нощ.

• Политиките за ограничаване на течностите преди КТ с контраст трябва да бъдат преразгледани и има нужда от по-категорични изследвания по въпроса.

Разкриване на потенциален конфликт на интереси: B.Y.L. Няма потенциални конфликти на интереси за разкриване. J.J.O. Няма потенциални конфликти на интереси за разкриване. А.А.А.Е. Няма потенциални конфликти на интереси за разкриване. Y.K. Няма потенциални конфликти на интереси за разкриване. D.H.H. Няма потенциални конфликти на интереси за разкриване.

Авторите благодарят на Bayer Healthcare Pharmaceuticals за подкрепата за провеждането на проучването в Германия.

Принос на автора

Принос на автора: Гаранти за цялостност на цялото изследване, B.Y.L., D.H.H .; концепции за изследване/дизайн на проучване или събиране на данни или анализ/интерпретация на данни, всички автори; изготвяне на ръкопис или преразглеждане на ръкопис за важно интелектуално съдържание, всички автори; одобрение на окончателна версия на изпратения ръкопис, всички автори; литературни изследвания, B.Y.L., D.H.H .; клинични проучвания, B.Y.L., A.A.A.E., D.H.H .; статистически анализ, B.Y.L .; и редактиране на ръкописи, B.Y.L., D.H.H.

От годишната среща на RSNA за 2011 г.

Подкрепено от Bayer Healthcare Pharmaceuticals.