Хиперпролактинемия

нивата пролактин

Пролактинът е пептиден хормон, произведен от хипофизната жлеза. Той има множество функции в тялото, включително стимулиране на лактацията при жените. Повишените нива на пролактин (хиперпролактинемия) могат да инхибират освобождаването на GnRH от хипоталамуса. Намаленият GnRH може да наруши секрецията на FSH и LH от хипофизната жлеза, което може да доведе до ниски нива на тестостерон и да влоши производството и качеството на сперматозоидите.

Причини за повишен пролактин

1) Лекарства (причина номер едно)

б) Трициклични антидепресанти

б) ЦНС-активни лекарства: антипсихотици, опиати, кокаин, седативни хипнотици, антидепресанти

в) Антихипертензивни средства: алфа-метилдопа, резерпин, верапамил, лабетолол

г) Други лекарства: циметидин, ранитидин, анестетици, антиконвулсанти, антихистамини, естрогени, опиатни антагонисти

2) Пролактинома (функционален тумор на хипофизната жлеза; може да причини главоболие и промени в зрението)

а) Макроаденоми (тумори, по-големи от 10 mm)

б) Микроаденоми (тумори по-малки от 10 mm; това е най-често срещаният тип тумор на хипофизата)

5) Тежки упражнения

6) Стимулация на зърната

7) Чернодробно заболяване

8) Диета с високо съдържание на протеини

9) Бъбречна недостатъчност (диализата не подобрява нивата на пролактин, но нивата на пролактин могат да се нормализират при бъбречна трансплантация)

10) Тумори, секретиращи растежен хормон

12) Идиопатична (неизвестна причина; 30% от случаите се решават сами без лечение)

Диагностика на хиперпролактинемия

Диагнозата хиперпролактинемия се поставя чрез кръвен тест. Типичен хормонален профил за мъж с клинична хиперпролактинемия е повишените нива на пролактин с ниски нива на LH и нисък тестостерон.

Технически нивото на пролактин от над 25 mcg/L се определя като хиперпролактинемия. Въпреки това, леко повишените нива на пролактин обикновено се считат за не клинично значими или не причиняват мъжки проблеми с плодовитостта. Образното изследване на хипофизата за проверка на тумор на хипофизата трябва да се има предвид, когато нивата на пролактин са 30 mcg/L или повече; повечето експерти поръчват този тест, когато нивата на пролактин са 50 mcg/L или повече, което и аз правя. ЯМР на хипофизата с гадолиний е избраният образен тест за диагностика на тумори на хипофизата.

Нивото на пролактин между 25 и 100 mcg/L може да бъде свързано с лекарството, причинено от микроаденом, или резултат от компресия на стъблото на хипофизата от непролактинов секретиращ тумор. Нивото на пролактин над 250 mcg/L обикновено е в съответствие с пролактинома, въпреки че някои лекарства (като резерпин или метоклопрамид) могат да повишат нивата на пролактин до над 200 mcg/L. Ниво на пролактин над 500 mcg/L е диагностично за макроаденом (средно ниво 1,415 mcg/L).

Хиперпролактинемията може да няма никакви симптоми. Когато се появят симптоми, те могат да включват:

1) Симптоми на хипогонадизъм (намалена енергия, либидо, ерекция, намалено окосмяване по тялото, забавен или липсващ оргазъм)

2) Галакторея (отделяне на течност от зърната, което може да се случи при мъжете)

3) Двустранни дефекти във временното зрително поле (поради компресия на зрителния нерв от тумора на хипофизата)

4) Гинекомастия (уголемяване на гърдите при мъжете)

Управление на хиперпролактинемия

Когато се установи повишаване на пролактина, трябва да се обърне внимание на всички потенциално обратими причини, включително:

1) Хипотиреоидизъм (проверете нивото на TSH; вижте раздела „Аномалии на щитовидната жлеза“ за повече информация)

2) Тежки упражнения

3) Ястия с високо съдържание на протеини

4) Стимулация на зърната

5) Лекарства (вижте горния списък)

Леки повишения на пролактина

Леките повишения на пролактина обикновено нямат клинично значим ефект върху плодовитостта. Както е описано по-горе, изображенията на хипофизата с ЯМР трябва да се извършват за нива на пролактин над 50 mcg/L. Трябва да се направи оценка на хормоналното въздействие на повишения пролактин при мъже с нива на пролактин над 50 mcg/L; възможни находки, включително нисък тестостерон, нисък FSH или нисък LH. Ако повишените нива на пролактин изглежда имат отрицателен клиничен ефект, тогава може да се започне медицинско лечение (вж. По-долу).

Тумори на хипофизната жлеза

Ако се открият тумори на хипофизната жлеза, вижте неврохирург за оценка. Повечето тумори на хипофизата са доброкачествени и не изискват хирургично лечение, но неврохирургът е най-добре квалифициран за това.

Управление на свързани с лекарства повишени нива на пролактин

Психоактивните лекарства са сравнително честа причина за повишени нива на пролактин, тъй като те са допаминови антагонисти (т.е. блокират допаминовите рецептори). Спирането на тези лекарства може да бъде трудно при някои пациенти и следователно една от стратегиите е да се заобиколи проблема, като се лекува хипогонадизмът с лекарства като кломифен (вж. „Управление на нисък тестостерон“ по-рано в тази глава). Ако това няма желания ефект, тогава мъжът може да работи със своя психиатър или лекар от първичната помощ, за да премине към психоактивни лекарства с по-ниска сила на допаминовия антагонист. Ако промяната на лекарствата не работи, една от възможностите е предпазливо прилагане на допаминов агонист (вж. По-долу) под строго наблюдение от лекуващия лекар или психиатър. Трябва да се отбележи обаче, че не всички пациенти ще нормализират своя пролактин с тази стратегия и употребата на допаминовия агонист може да изостри основните медицински или психологически проблеми на пациента.

Медицинско лечение на хиперпролактинемия

Допаминовите агонисти са клас лекарства, които инхибират секрецията на пролактин. Тези лекарства могат да нормализират нивата на пролактин в кръвта и да причинят регресия на туморите, обикновено в продължение на няколко месеца. Подобрения в параметрите на спермата често могат да се наблюдават в рамките на шест месеца. Въпреки това, значителен процент от мъжете ще продължат да имат ниски нива на тестостерон въпреки терапията и може да се нуждаят от други лечения за хипогонадизъм, като кломифен.

Бромокриптин е бил избраният допаминов агонист, преди да бъде наличен каберголин. Типичната доза на бромокриптин е 5-10 mg през устата дневно. Потенциалните нежелани реакции включват гадене, замаяност, хипертония и главоболие.

въпреки това, каберголин сега е избор номер едно за лечение на хиперпролактинемия. По-ефективен от бромокриптин при намаляване на нивата на пролактин и причиняване на регресия на тумора, той има по-малко странични ефекти и по-високи нива на трайна ремисия на туморите. Трябва да се дава само веднъж или два пъти седмично. Началната доза каберголин е 0,25 mg два пъти седмично с храна. Дозировката може да се увеличи със стъпки от 0,25 mg на всеки две седмици, бавно титриране до 4,5 mg на седмица, ако е необходимо, ограничена от странични ефекти от лекарства (особено гадене, главоболие и замаяност. Някои мъже може да имат нужда от 11 mg/седмица, за да отговори.

Вижте раздела "Разходи за лекарства за плодовитост" на този уебсайт за повече информация относно ценообразуването на каберголин в няколко регионални аптеки и аптеки, специфични за плодовитостта.

Ако няма тумор, нивата на пролактин трябва да се проверяват един месец след началото на лечението, след това на всеки три месеца в продължение на една година и всяка година след това; след като нормалните нива на пролактин се поддържат в продължение на шест месеца, прекратете приема на лекарството и наблюдавайте нивата на пролактин. Ако обаче пролактинът не се нормализира до шест месеца след началото на лечението, помислете за добавяне на кломифен или гонадотропини, за да увеличите нивата на тестостерон.

Ако присъства тумор на хипофизата, нивата на пролактин трябва да се проверяват един месец след началото на лечението, след това на всеки три месеца в продължение на една година и всяка година след това. За макроаденом повторете образните тестове след три месеца, ако нивата на пролактин не се подобряват или се появят нови симптоми; ако нивата на пролактин се подобряват, изобразяването трябва да се повтори след шест до дванадесет месеца. Ако има някакви промени в зрителното поле, повторете изображенията незабавно, за да видите дали туморът въздейства върху хиазмата на зрението. При микроаденоми, които рядко прогресират по размер, повторете изображенията след дванадесет месеца. Ако са минали две години лечение с нормален пролактин и няма видим тумор, лечението може да бъде намалено. Въпреки това има 25–70 процента рецидив.

По принцип при каберголин повечето пациенти виждат нормализиране на нивата на пролактин за два месеца. При пациенти с тумори свиването се случва в 80–90% от случаите (в сравнение със 75% при бромокриптин). Завръщането на плодовитостта се наблюдава при около 50 процента от мъжете. Около 10 процента от микроаденомите и 18 процента от макроаденомите не реагират на терапията.

Устойчив пролактином

Ако симптомите все още са налице или ако има постоянно повишени нива на пролактин въпреки стандартните лекарства, тогава лечението включва увеличаване на дозата на лекарствата постепенно до максимално допустимата доза. Ако все още няма отговор, консултирайте се с неврохирург относно възможната аблативна терапия.

Рискове и странични ефекти на каберголин

Допаминовите агонисти трябва да се използват с повишено внимание, ако има анамнеза за тежка чернодробна дисфункция, пептична язва или GI кървене, болест на Рейно или клапна сърдечна болест.

Повечето от страничните ефекти на каберголин са зависими от дозата:

1) Стомашно-чревни: гадене (28 процента), запек, сухота в устата, стомашно дразнене.

2) Централна нервна система: главоболие (26 процента), нарушения на съня, световъртеж (15 процента),

депресия, дискинезия, халюцинации.

3) Сърдечно-съдови: хипотония, периферен оток, аритмия, сърцебиене, ангина. Удължен

употребата на високи дози може да увеличи риска от проблеми със сърдечната клапа (няма данни за a

значително повишен риск при мъже, получаващи стандартни дози). При мъже с по-висок риск от

сърдечно-съдови заболявания, трябва да се обмисли сърдечна консултация преди започване

терапия с допаминов агонист.

Аблативна терапия за тумор на хипофизата

Както бе споменато по-рано, трябва да се поиска неврохирургична оценка за всички новооткрити тумори на хипофизата, за да се гарантира, че не е необходима по-агресивна терапия преди започване на медицинска терапия. Въпреки това, аблативната терапия за пролактин-секретиращи тумори обикновено е запазена за пациенти, които не са забелязали подобрение при медицинска терапия. Един от потенциалните рискове от аблативни процедури е увреждане на останалите хипофизни функции, което може да доведе до хипофизна недостатъчност. Следователно е важно да се измерват другите хипофизни хормони (TSH, FSH, LH и др.) След аблативно лечение.

Видовете аблативна терапия включват хирургична резекция и лъчетерапия. С операция 53 процента от пациентите постигат дългосрочно нормализиране на нивата на пролактин без добавяне на лекарства. 7-50% от туморите обаче се повтарят с времето. Рисковете от операция включват хипопитуитаризъм, изтичане на цереброспинална течност, инфекция и безвкусен диабет. При лъчетерапия една трета от пациентите виждат нормализиране на нивата на пролактин, макар че може да минат години, преди това да се случи. Рисковете при радиационно лечение включват хипопитуитаризъм, увреждане на черепно-мозъчните нерви и образуване на вторичен тумор.