Публикувано на 18 август 2020 г.

рисковете

Тази публикация е лицензирана при условията на Open Government License v3.0, освен ако не е посочено друго. За да видите този лиценз, посетете nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3 или пишете на екипа за информационна политика, Националния архив, Kew, Лондон TW9 4DU, или имейл: [email protected] Великобритания.

Когато идентифицираме каквато и да е информация за авторски права на трета страна, ще трябва да получите разрешение от съответните притежатели на авторските права.

Тази публикация е достъпна на https://www.gov.uk/government/publications/public-assession-report-of-over-the-counter-stimulant-laxatives-benefit-risk-review/over-the-counter-stimulant -лаксативи-преглед-полза-риск

Доклад за обществена оценка на MHRA UK - август 2020 г.

1. Въведение

Агенцията за регулиране на лекарствата и здравните продукти (MHRA) е държавната агенция, отговорна за регулирането на лекарствата и медицинските изделия във Великобритания. Ние непрекъснато преглеждаме безопасността на всички лекарства във Великобритания и информираме здравните специалисти и обществеността за последните актуализации. В нашите доклади за обществена оценка ние обсъждаме базирани на доказателства оценки на проблемите на безопасността за конкретно лекарство или клас лекарства и промени, направени в информацията за продукта въз основа на тези доказателства, които ще помогнат за опазването на общественото здраве.

Следващият доклад за обществена оценка на MHRA обсъжда нови мерки за минимизиране на риска, които се въвеждат за извънборсови стимулантни лаксативи (бисакодил, сена и сенозиди (изолирани като калциеви соли) и натриев пикосулфат), които се използват за лечението на запек.

2. Предистория

Съвсем наскоро MHRA проведе цялостен преглед, за да оцени ползите и рисковете от стимулиращи лаксативи (както орално, така и ректално прилагани формулировки) и тяхната продължителна наличност без рецепта. В светлината на доказателствата за злоупотреба/злоупотреба и прекомерна употреба и настоящите клинични съвети за лечение на запек, прегледът разглежда: прекомерна употреба при хора с хранителни разстройства, продължителна употреба при възрастни хора и употреба при деца. Прегледът разгледа доказателства от многобройни източници, включително професионални и пациентски организации, клиницисти, работещи в клиники за хранителни разстройства, становище от Собствената асоциация на Великобритания (PAGB) от името на компании членове, становища от притежателите на разрешения за употреба (ПРУ) научната литература. Прегледът също така взе предвид правния статус, информацията за продуктите и размера на опаковките на тези продукти.

3. Запек

Запекът е често срещан. Това е симптом, а не болест и точната му причина не е напълно изяснена. Възможно е да участват много фактори, които могат да включват липса на достатъчно фибри, не пиене на достатъчно течности, недостатъчно движение, липса на физически упражнения, промени в диетата или ежедневието, неблагоприятни ефекти на лекарствата, стрес, тревожност или депресия или рядко основно състояние.

Изследване от 1965 г. на 1055 фабрични работници (Connell, et al., 1965) е създадено, за да се определи какво представлява „нормалните“ навици на червата и е установено, че 99% от населението е имало движение на червата между 3 пъти на ден и 3 пъти седмично. Това все още се цитира като нормален диапазон.

Критериите за Рим III от 2006 г. (инструмент за диагностика) (актуализиран от Lacy, et al., 2016) дефинират хроничния запек, когато най-малко две от следните се появяват през всеки 12-седмичен период през предходните 12 месеца:

  • по-малко от 3 изхождания на седмица
  • твърди изпражнения при повече от 25% от изхождането
  • усещане за непълна евакуация при повече от 25% от изхождането
  • прекомерно напрежение в повече от 25% от изхождането
  • необходимост от ръчна евакуация

Терминът запек означава различни неща за различните хора и това може да варира между пациентите, както и между пациентите и здравните специалисти. Проучване на YouGov, проведено през февруари 2016 г. при 2352 възрастни, съобщава, че почти всеки пети смята, че отделянето на изпражнения по-малко от веднъж на ден е симптом на запек.

Някои изследвания показват, че запекът може да намали качеството на живот (Irvine, et al., 2002; Wald, 2007; Belsey et al., 2010). Проучването на YouGOV обаче съобщава, че „значителна част от населението не смята, че запекът е сериозен проблем“ и „мнозина признават, че биха изчакали няколко седмици, преди да се справят с проблема“. Тази разлика може да се дължи на различните степени на запек, изпитвани от различни хора, които могат да варират от лек епизод до хроничен постоянен запек.

Лечението на запек зависи от причината. Стимулантните лаксативи действат, като стимулират мускулите в лигавицата на червата и им помагат да движат изпражненията по червата. Отнемат 6 до 12 часа, за да работят. Обикновено се препоръчват, когато други видове лаксативи не са дали ефект. Общи насоки за пациентите както за профилактика, така и за лечение на запек, като напътствията на NHS Choices, казват, че запекът обикновено може да се лекува у дома с прости промени в диетата и начина на живот.

Освен стимулантни лаксативи, на разположение са и без рецепта за лечение на запек:

  • насипни лаксативи (напр. люспа от испагула, налична като единично вещество или в комбинация с мебеверин или сена; метилцелулоза; стеркулия)
  • осмотични лаксативи - слабо абсорбирани йони (напр. магнезиев сулфат, фосфат) и слабо абсорбиращи се захари (напр. дизахариди - лактулоза, захарни алкохоли - сорбитол и манитол, макроголи)
  • омекотители за изпражнения напр. докузат натрий
  • омекотяващи лаксативи напр. минерални масла

Управление на запек при възрастни

Настоящото резюме на NICE за клинични знания относно запека също съветва промени в диетата и начина на живот, като част от неговия поетапен подход за лечение на възрастни. Ако промените в диетата и начина на живот не работят, те препоръчват да се използва насипно образуващо слабително средство като Fybogel (люспа от испагула), последвано от добавяне или като алтернатива използване на осмотично слабително средство като Lactugel или Duphalac (лактулоза) или Movicol (макрогол и електролити ). Едва тогава те препоръчват добавяне на стимулант слабително, ако е необходимо. Въпреки това, в случай на индуциран от опиоид запек, не трябва да се използват лаксативи, образуващи насипно състояние. Други по-нови лекарства, като прукалоприд или лубипростон, се предлагат по лекарско предписание за лечение на хроничен запек.

Британският национален формулар съветва, че е важно пациентите да разберат, че чревните навици могат да се различават значително по честота, без да причиняват вреда и че погрешните схващания за чревните навици са довели до прекомерна употреба на слабително.

Управление на запек при деца

NICE Ръководство за деца и младежи предоставя съвети относно пътя на лечение. В него също се посочва,

4. Доказателства

Прегледите на доказателствата за доказателства за ефикасност и безопасност за всеки от стимулантите лаксативи са обобщени по-долу:

Ефикасност (колко добре работи)

Бисакодил

Двойно-слепи, плацебо контролирани проучвания за ефикасност (Kamm, 2011 и Kienzle-Horn, 2006) и активно контролирани проучвания показват, че бисакодилът е ефективен за лечение на запек. Не са установени съответни плацебо-контролирани проучвания за ефикасност на перорален бисакодил при деца и юноши. Едно неконтролирано изпитване, проведено от един ПРУ при малък брой деца с широко разпространение на възрастта, показва, че може да има ефикасност в условията на безрецептурно приложение.

Сена и сенозиди (като калциеви соли)

Натриев пикосулфат

Идентифицирани са няколко стари проучвания с лошо качество, които показват ефикасността на натриевия пикосулфат за лечение на запек както при възрастни, така и при деца и предполагат, че той е подобен на бисакодил и сена.

Няколко публикувани рецензии сравняват ефикасността на различните видове лаксативи:

През 2010 г. Мюлер-Лиснър и Уолд изследват 51 систематични прегледа, рандомизирани контролирани проучвания (RCT) или наблюдателни проучвания и заключават:

  • макроголите подобряват симптомите на запек без сериозни неблагоприятни ефекти. Лактитолът и лактулозата могат да бъдат еднакво ефективни за подобряване на честотата на изпражненията
  • образуващото насипно състояние слабително обвивка от испагула изглежда по-ефективно от лактулозата за подобряване на общите симптоми на запек
  • ефикасността на прукалоприд и лубипростон е показана при РКИ, но има относително чести нежелани събития
  • ефективността на сунаториите на сена, бисакодил, каскара, докузат и глицерол/глицерин не може да бъде установена
  • не са открити доказателства, изследващи ефикасността на омекотителите за изпражнения, но авторите заявяват, че те „се считат за полезни“

Насоки от 2016 г. (Emly, M., Marriott, A., 2017) за лечение на хроничен запек при възрастни в общността считат, че най-силните доказателства са за използването на разтвор на макроголи и псилиум (ispaghula).

Те също така отбелязаха, че няма доказателства от изследвания, които да подкрепят употребата на стимулиращи лаксативи, лубриканти или омекотители за изпражненията

През 2005 г. Ramkumar & Rao извърши систематичен преглед на ефикасността и безопасността на традиционните медицински терапии за хроничен запек, за да направи препоръки, основани на доказателства. Техните резултати показаха:

  • Намерени са добри доказателства (степен А) в подкрепа на употребата на макрогол.
  • умерени доказателства (степен В) в подкрепа на употребата на люспа от испагула и лактулоза
  • липса на данни с добро качество относно много често използвани агенти, включително сена и бисакодил (както и магнезиево мляко и омекотители за изпражненията).

В обобщение, стимулиращите лаксативи са добре установени лекарства, които се предлагат от много години. Поради възрастта им не се очаква да има данни от висококачествени съвременни проучвания за оценка на тяхната ефикасност. Наличните данни, заедно с широкото им използване, предполагат, че те са ефективни и се понасят добре, когато се използват по подходящ начин. Съществуват разумни подкрепящи данни за други видове лаксативи като лактулоза, макрогол и люспа от испагула, които могат да се използват за лечение на запек в условията на продажба без рецепта.

Безопасност

Бисакодил

Бисакодил се използва широко в продължение на много години и профилът на безопасност както на таблетката, така и на супозитория при краткосрочна употреба се оказва благоприятен. До 31 декември 2019 г. MHRA е получил 149 доклада, съдържащи 449 предполагаеми нежелани лекарствени реакции за бисакодил; 2 от тези съобщени смъртни случаи. Стомашно-чревните странични ефекти като коремни спазми, диария и повръщане са най-честите съобщени реакции.

Сена и сенозиди (като калциеви соли)

Клинични проучвания, включващи сена, установяват, че повечето съобщени нежелани реакции са реакции на свръхчувствителност или стомашно-чревен характер. До 31 декември 2019 г. MHRA е получил 424 доклада, съдържащи 923 предполагаеми нежелани лекарствени реакции за продукти от сена; 12 от тези съобщени смъртни случаи. По-голямата част от докладите се отнасят до продукти, които включват други активни съставки в комбинация със сена и най-често се съобщава за алергични странични реакции, свързани с кожата.

Натриев пикосулфат

Нежеланите събития, наблюдавани при клинични проучвания, включващи натриев пикосулфат, също са предимно стомашно-чревни и несериозни, като стомашна болка, диария, гадене и повръщане. Установено е, че те са по-управляеми, когато дозата е намалена. До 31 декември 2019 г. MHRA е получил 279 доклада, съдържащи 809 предполагаеми нежелани лекарствени реакции за натриев пикосулфат; 19 от тези съобщени смъртни случаи. Докладите са най-често относно стомашно-чревни странични ефекти. В много от фаталните случаи пациентите са приемали други лекарства.

Злоупотреба/злоупотреба

Употребата на лаксативи твърде често или твърде дълго може да причини диария, червата да се запушат и небалансирани соли и минерали в тялото. Установено е, че злоупотребата с лаксативи е свързана с няколко медицински усложнения, които засягат множество органи (Forney et al., 2016).

Употреба

Дискусия

В допълнение към пациентите, които могат умишлено да злоупотребяват или злоупотребяват със стимулантни лаксативи, възрастните хора могат да ги употребяват по неподходящ начин поради погрешни схващания за запек. Дългосрочната прекомерна употреба може да прикрие по-сериозни основни състояния. Запекът е по-често при възрастните хора и може да бъде причинен от редица различни фактори. CHM препоръча, че фармацевтите са в добра позиция да съветват възрастните хора, които може да приемат няколко лекарства и/или имат основни медицински състояния, за най-добрия начин за лечение на запек и дали трябва да потърсят допълнителна медицинска помощ. По-малките размери на GSL биха осигурили достатъчно голямо количество за лечение на краткосрочен запек, но ако е необходим по-голям размер на опаковката, фармацевт може да предостави подкрепа и съвет.

5. Експертни съвети

6. Действие MHRA

Препратки

Belsey, J., Greenfield, S., Candy, D., Geraint, M., 2010. Систематичен преглед: въздействие на запека върху качеството на живот при възрастни и деца. Aliment Pharmacol Ther, 31 (9), стр. 938-49.

Connell, A.M., Hilton C., Irvine, G., Lennard-Jones, J.E., Misiewicz, J.J., 1965. Вариация на навика на червата в две проби от населението. s.l., s.n.

Emly, M., Marriott, A., 2017. Ефективно управление на хроничния запек на първичната помощ., S.l .: Национален екип за развитие за приобщаване.

Форни, К. Дж., Бухман-Шмит, М.С. Keel, P.K., Frank, G.K.W., 2016. Медицинските усложнения, свързани с продухването. Международен вестник за хранителни разстройства, 49 (3), стр. 249-259.

Irvine, E.J., Ferrazi, S., Pare, P., Thompson, W.G., Rance, L., 2002. Качеството на живот, свързано със здравето при функционални разстройства на стомашно-чревния тракт: фокус върху запек и използване на ресурсите. Американският вестник по гастроентерология, 97 (8), стр. 1986-1993.

Kamm, M.A., Mueller-Lissner, S., Wald, A., Richter, E., Swallow, R., Gessner, U., 2011. Пероралният бисакодил е ефективен и добре се толерира при пациенти с хроничен запек. 9 (7).

Kienzle-Horn, S., Vix, JM, Schuijt, C., Peil, H., Jordan, CC, Kamm, MA, 2006. Ефикасност и безопасност на бисакодила при острото лечение на запек: двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. 23 (10).

Lacy B.E., Mearin F., Chang L., Chey, W.D., Lembo, A.J., Simren, M., Spiller, R., 2016. Нарушения на червата. Гастроентерология, стр. 1393-1407.

Mueller-Lissner, S.A., Wald, A., 2010. Запек при възрастни. BMJ Clin Evid, брой, публикуван онлайн на 5 юли 2010 г., стр. 0413.

Ramkumar, D., Rao, S.S.C., 2005. Ефикасност и безопасност на традиционните медицински терапии за хроничен запек: систематичен преглед. Американски вестник по гастроентерология., Том 100, стр. 936-971.

Уолд А., 2007. Хроничен запек: напредък в управлението. Neurogastroenterol Motil, 19 (1), стр. 4-10.

Терминологичен речник

Британски национален формуляр (BNF)

Обединено кралство справочник за фармацевтични продукти, съдържащ информация и съвети относно предписването и фармакологията.

Общ списък на продажбите Медицина

Лекарства, които могат да бъдат закупени от всеки магазин без рецепта.

Етикетиране

Информация за непосредствената или външната опаковка на лекарството.

Притежател на разрешение за търговия

Компанията или друго юридическо лице, което има разрешение да предлага лекарство в Обединеното кралство.

Аптечна медицина

Лекарства, които могат да бъдат продадени на клиент само от обучен фармацевт.

Собственост на Великобритания (PAGB)

Търговската асоциация на Обединеното кралство, която представлява производителите на маркови лекарства без рецепта, медицински изделия за самообслужване и хранителни добавки.

Мярка за минимизиране на риска

Интервенция в областта на общественото здраве, предназначена да предотврати или намали вероятността от поява на нежелана реакция, свързана с излагане на лекарство, или да намали тежестта му, ако се появи.

Стимулант слабително

Лекарство, което действа чрез пряко стимулиране на нервните окончания в лигавицата на дебелото черво, като по този начин увеличава чревната подвижност.