Sophia E Yeung, Leslee Hilkewich, Chelsia Gillis, John A Heine, Tanis R Fenton, приема на протеини са свързани с намалена продължителност на престоя: сравнение между Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) и конвенционални грижи след елективна колоректална хирургия, The American Journal of Клинично хранене, том 106, брой 1, юли 2017 г., страници 44–51, https://doi.org/10.3945/ajcn.116.148619

намалена

РЕЗЮМЕ

Заден план: Протеинът може да модулира хирургичната реакция на стрес и следоперативния катаболизъм. Протоколите за подобрено възстановяване след хирургическа намеса (ERAS) са основани на доказателства снопове грижи, които намаляват заболеваемостта.

Обективен: В това проучване сравнихме адекватността на протеините, както и приема на енергия, функцията на червата, клиничните резултати и колко добре хранителните променливи предсказват продължителността на болничния престой (LOS) при пациенти, получаващи ERAS протоколи и конвенционални грижи.

Дизайн: Проведохме проспективно кохортно проучване при възрастни пациенти с избирателна колоректална резекция след конвенционални (n = 46) и ERAS (n = 69) грижи. Събраните данни включват оценка на предоперативния инструмент за скрининг на недохранване (MST), триизмерни записи за храна, следоперативно гадене, LOS и усложнения. Мултивариативният регресионен анализ оценява дали приемът на ниски протеини и MST резултатът предсказват LOS.

Резултати: Общият прием на протеини е значително по-висок в групата ERAS поради включването на хранителни добавки за орално приложение (конвенционална група: 0,33 g · kg −1 · d −1; ERAS група: 0,54 g · kg −1 · d −1; P

Вижте съответната редакция на страница 10 .

ВЪВЕДЕНИЕ

Хирургичната реакция на стрес предизвиква катаболно състояние. Пациентите, подложени на неусложнена елективна операция и възстановяване, губят ∼2 kg обща чиста маса (1, 2). Храненето, особено протеинът, може да модулира хирургичната реакция на стрес. Балансът на цялото тяло (синтез на протеини - разграждане) зависи от доставката на аминокиселини при здрави индивиди (3, 4), както и при пациенти с рак и хирургични пациенти (1, 5, 6).

Протоколите за подобрено възстановяване след операция (ERAS) за елективна хирургия на дебелото черво и ректума или таза са основани на факти мултимодални пакети за периоперативна грижа, които намаляват заболеваемостта и съкращават продължителността на болничния престой (LOS) (7, 8). Протоколите ERAS включват специфични за храненето аспекти, като следното: предоперативен скрининг на хранителен риск, предоперативно зареждане с въглехидрати, минимизиране на постоперативното гадене и повръщане, ранно хранене с нормална храна, оптимизиране на течности и включване на орални хранителни добавки (ONS) (7, 8 ). Доказано е също, че протоколът ERAS стимулира стомашно-чревния тракт, намалява инсулиновата резистентност и подобрява използването на субстрата (7–10).

Предишно проучване изследва приема на протеини на пациенти с ERAS и установява, че пациентите не са в състояние да отговорят на своите нужди от протеин (11). Това проучване обаче не сравнява приема на протеин между пациенти с ERAS и тези, които получават конвенционални грижи. Като се има предвид значението на приема на протеини за възстановяване (12, 13), подходящо е да се оцени дали прилагането на протоколите ERAS влияе положително върху приема на протеини. Основната цел на това проучване е да сравнява приема на протеини и адекватността между пациентите, получаващи ERAS протоколи, и пациентите, получаващи конвенционални грижи. Изследването също така сравнява приема на енергия, функцията на червата и клиничните резултати между групите. Накрая оценихме дали хранителните променливи (предоперативен риск от недохранване и прием на следоперативен протеин) прогнозират LOS.

МЕТОДИ

Проведено е проспективно кохортно проучване в 2 болници за третична помощ в Калгари, Алберта, Канада. Медицинският център Foothills беше определен за контролен обект, предоставящ конвенционални грижи, а Центърът Peter Lougheed беше ERAS. Протоколите ERAS бяха внедрени в Центъра на Питър Луджид 13 месеца преди началото на събирането на данни. Изследването е одобрено от Съвместния съвет за етика на здравните изследвания към Университета в Калгари (Clinicaltrials.gov; идентификатор: NCT02940665).

Проучвайте популация

Последователна извадка за удобство от пациенти на възраст ≥18 години, приети за планова колоректална резекция от март 2014 г. до април 2015 г., е била включена в проспективен период след получаване на писмено съгласие. Пациенти, които не са имали способността точно да отчитат приема на храна или са имали съпътстващи заболявания, които биха могли да попречат на приема през устата (напр. Дисфагия) или едновременно ентерално или парентерално хранене преди операцията, са изключени.

Събиране на данни

На мястото на ERAS като част от ръководството за ERAS за обучение по предварителна приемна програма, на всички пациенти беше предоставена възможност да посещават предоперативен образователен клас по колоректална хирургия, който включва хранителен компонент, който подчертава значението на приема на ONS за допълване на приема на храна. След операцията на пациентите се предлагаха нормални храни и напитки от неселективно меню, започващо на POD 0 или 1, със селективно меню на POD 2 нататък. Графикът за прогресиране на диетата на конвенционалната група е по преценка на хирурга и варира от nil per os до редовна диета. На групата ERAS също бяха предложени 60 ml ONS при 2 kcal/ml (TwoCal HN; Abbott Laboratories) 5 пъти/ден, започвайки от деня на операцията, за да се постигнат целите за енергиен прием според протокола ERAS.

Индивидуалните нужди от енергия в покой са изчислени с помощта на Mifflin-St. Уравнение на Jeor (17). Нуждите от протеини бяха оценени въз основа на Американското дружество за парентерално и ентерално хранене и насоките на Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм на 1,5 g/kg протеин с идеално телесно тегло за пациенти след операция (18, 19). Кръвната работа включва предоперативен серумен С-реактивен протеин, гликиран хемоглобин (HbA1c) и преалбумин; на POD 2, кръвната работа включва С-реактивен протеин, произволна глюкоза, серумен калий, магнезий, калций и албумин. С-реактивният протеин се определя чрез имунотурбидиметричен анализ и серумен албумин, калций, магнезий и HbA1c се измерват чрез калориметричен анализ.

Хирургическите процедури са кодирани съгласно ръководството за въвеждане на данни за пациента на ERAS Interactive Audit System (4.2a1), кодирайки основната процедура, извършена при първичната операция, освен ако не е изброена, като в този случай е избрана процедурата, която най-много прилича на процедурата. Честотата на повръщане, първи плосък и първо изхождане от PODs 1-3 е оценена и регистрирана от медицински сестри. За по-нататъшна оценка на функцията на червата, изследователският персонал разпитваше пациентите за нивото им на гадене ежедневно, използвайки словесна цифрова скала от 0 (без гадене) до 10 (екстремно гадене) (20, 21). Усложненията, възникнали в рамките на 30 дни след операцията, бяха категоризирани чрез Класификацията на Клавиен-Диндо за хирургични усложнения (22). Записана е и реадмисия в рамките на 30 дни след операцията и общ LOS.

Статистически анализ

Статистическите сравнения бяха направени с помощта на двустранен t тест и точните тестове на Fisher. За да определим дали е имало влияние на груповите дисбаланси в изходните и хирургичните променливи върху нашия първичен резултат, приема на протеини, ние коригирахме тези променливи при многовариационна регресия. Връзката между гаденето и приема на протеини беше изследвана чрез използване на линейна регресия. За да се определи дали MST резултатът и ниският прием на протеин са свързани независимо с LOS, е проведен многовариационен регресионен анализ при комбинираните ERAS и конвенционални пациенти, с потенциални объркващи фактори, контролирани за. Първо беше изследван всеки потенциален предсказател на LOS, за да се определи дали е свързан с LOS в нашата извадка. Трансфузия, прием на протеин ≥60% от индивидуалните изисквания и усложнения на Clavien-Dindo бяха включени в модела като дихотомични променливи; всички останали променливи бяха непрекъснати. Второ, беше оценен пълен модел; и трето, променливите с P стойност> 0,1 бяха премахнати една по една, за да се разработи скромен модел. За анализа се използва Stata/IC 13.1 (StataCorp).

Ние изчислихме, че ще трябва да наемем 23 пациенти във всяка група, за да открием разлика между ERAS и контролни пациенти в променливата на първичния резултат, приема на протеин през първите 3 дни след операцията, въз основа на средния прием на протеин от 0,95 в сравнение с 0,57 g · kg −1 · d −1, като се използва SD от 0,45 (23) и 5% ниво на значимост и 80% мощност. Тъй като това проучване имаше квазиекспериментален дизайн без рандомизиране на внедряването на ERAS, ние увеличихме общия обем на извадката до 120 пациенти, с етично одобрение от Contiint Health Research Ethics Board.

РЕЗУЛТАТИ

Четиридесет и седем пациенти от конвенционалната група и 69 от групата ERAS бяха включени в проучването. Един пациент от конвенционалната група поиска да бъде изключен от проучването на POD 2; по този начин 46 пациенти са завършили проучването (Фигура 1) (24). Няма разлика в съществуващите съпътстващи заболявания между двете групи (Допълнителна таблица 1). Групата ERAS имаше по-нисък риск от предоперативно недохранване преди операцията, отколкото конвенционалната група за грижи (MST Таблица 1). Групата ERAS претърпя значително повече лапароскопски процедури, докато конвенционалната група претърпя по-отворени процедури.

Диаграма на последователността през етапите на наблюдателно проучване на ERAS и конвенционалните групи за грижи. ERAS, Подобрено възстановяване след операция.