Въведение

Скроталната кожа има изобилие от космени фоликули и е възможно да се прехвърли кожата с оскъден растеж на косата във влагалището, освен ако космите не се отстранят предварително. Някои хирурзи разчитат на лечението на всички видими косми с агресивно изтъняване на кожата и обгаряне на видимите космени фоликули по време на операцията. Тъй като обаче косата расте на етапи, този подход може да не се справи по подходящ начин със спящите фоликули. Най-надеждният метод за предотвратяване на растежа на косата във влагалището е да се извърши електролиза на скротума, с поне три пълни прочиствания на разстояние 8-12 седмици, в зависимост от предпочитанията на електролога и вида и разпределението на косата. Хирурзите трябва да предоставят диаграма на конкретната зона за освобождаване.

процедури

Незабавни следоперативни съображения

Опаковка от марля или устройство за стентиране се поставя във влагалището интраоперативно и остава на място 5-7 дни. Веднъж отстранен, пациентът е инструктиран за вагинална дилатация, като дилататорите обикновено се предоставят от хирурга; графиците на дилатация варират между хирурзите. Таблица 1 показва примерни следоперативни инструкции, а Таблица 2 показва инструкции за дилатация и примерна схема за дилатация.

Таблица 1. Постоперативни инструкции за вагинопластика Инструкции за зоната на фокусиране
Източник: Brownstein & Crane Surgical Services
Дейност Избягвайте усилена активност в продължение на 6 седмици. Избягвайте да плувате или да карате колело в продължение на 3 месеца.
Седнал През първия месец след операцията седенето може да е неудобно, но не и безопасно. Препоръка за използване на пръстен за понички за облекчаване на налягането на мястото на операцията.
Къпане Възобновете душа след първото следоперативно посещение, като потупвате разрезените зони на сухо. Не се къпете и не потапяйте във вода в продължение на 8 седмици след операцията.
Подуване Подуването на срамните устни е нормално и постепенно ще отшуми 6-8 седмици следоперативно. Подуването може да се влоши при продължително седене или изправяне. През първата седмица след операцията прилагането на лед върху перинеума за 20 минути на всеки час може да помогне за облекчаване на малко подуване.
Полов акт Можете да възобновите половия акт 3 месеца след операцията, освен ако не ви е указано друго.
Хигиена Измийте ръцете преди и след всеки контакт с гениталната област. Душ или миене всеки ден. Когато измивате, избършете отпред назад, за да избегнете замърсяване от бактерии от аналната област. Избягвайте тесни дрехи; триенето може да улесни преноса на бактерии.
Вагинално отделяне Вагинално отделяне, което е кафеникаво жълто, трябва да се очаква през първите 4-6 седмици следоперативно. Кървенето и зацапването трябва да се очакват през първите 8 седмици следоперативно. Измиването на сапун и вода трябва да помогне за намаляване на това. Течният сапун от лайка или лавандула също може да помогне за прочистването на неовагината.
Тютюн/пушене Избягвайте употребата на тютюн или пушенето 1 месец следоперативно, тъй като това може да попречи на лечебния процес.
Диета/гадене/запек Започнете с течна диета и увеличете до обичайната си диета, както се понася. Може да се предписват лекарства против гадене. Наркотичните лекарства за болка могат да причинят запек; омекотител за изпражнения като Colace може да помогне за предотвратяване на запек.
Лекарства за болка Следоперативната болка е нормална и може да се предписват лекарства за болка. Лекарството за болка трябва да се приема, както е предписано, и може да се замени с допълнителна сила Tylenol по всяко време.
Дилатация Дилатацията е важна част от възстановяването. На пациента могат да се предоставят дилататори с инструкции относно дилатацията в периода след операцията.

Инструкции за дилатация

Източник: Brownstein & Crane Surgical Services

Моля, имайте предвид, че графикът на разширяване на всеки човек може да варира.

Таблица 2. Инструкции за вагинопластика след операцията Месеци от операцията Цвят на дилататора Диаметър на честотата на дилататора
Източник: Brownstein & Crane Surgical Services
0-3 ВИОЛЕТ 1-1/8 " 3 пъти на ден
3-6 СИН 1-1/4 " Веднъж дневно
6-9 ЗЕЛЕНО 1-3/8 " Всеки друг ден
9-12 ОРАНЖЕВ 1-1/2 " 1-2 пъти седмично

Непосредствените рискове включват кървене, инфекция, некроза на кожата или клитора, дехисценция на шевни линии, задържане на урина или вагинален пролапс. Фистули от ректума, уретрата или пикочния мехур обикновено се появяват рано.

Острото кървене обикновено произхожда от уретрата и най-често може да се контролира с местно налягане. Ако местното налягане не е в състояние да постигне хемостаза, поставянето на по-голям катетър (20F) само в уретрата може да спре кървенето. Ако е необходимо, поставянето на шев около мястото на кървене (с поставения катетър) ще спре кървенето в почти всички случаи. Не е необичайно локализираните хематоми да се оттичат спонтанно през вагината или линията на шева. Това обикновено се случва една седмица или повече след операцията, тъй като хематомите се втечняват. Кръвта характерно изглежда тъмна и стара и не е придружена от съсиреци. Макар и плашещо за пациента, не е показано лечение.

Гениталиите и перинеума имат отлично кръвоснабдяване, така че инфекциите трябва да са редки и рядко изискват повече от широкоспектърен антибиотик. Намаляването или загубата на кожата също е рядкост и трябва да се лекува консервативно. Може да настъпи отделяне на линията на шева, най-често в задната част на перинеума поради натиска и разтягането, което се случва с дилатация. Разделите трябва да се лекуват консервативно с антибиотичен мехлем, повечето ще заздравеят без последствия. Разширяването не трябва да се преустановява и е критично на този етап. Липсата на адекватно разширяване в непосредствения следоперативен период вероятно ще доведе до тежка вагинална стеноза. Не е посочен опит за незабавно вторично затваряне на дехисценцията, тъй като това е заразена рана и вероятно ще се провали. В някои случаи дехисценцията може да доведе до развитието на задна мрежа, която може лесно да бъде ревизирана на по-късен етап.

Може да възникне частична или пълна клиторална некроза и трябва да се лекува консервативно с антибактериални мехлеми. В повечето случаи невроваскуларният сноп и част от клитора все още присъстват и обикновено поддържат добра чувствителност.

Задържането на урина поради подуване и/или временно увреждане на периферния нерв (невропраксия) трябва да се лекува със смяна на катетър в продължение на 5-7 дни. Flomax е полезен и това е почти винаги временно. Ранните стриктури са много редки.

Пациентът може да загуби част от добавената присадка на кожа и да я предаде през вагината. Това обикновено се случва най-малко 2 седмици след операцията и обикновено поради прекомерно присаждане на кожата във влагалището. Не е придружено от кървене и изцапаната кожа изглежда нежизнеспособна. Възстановяването е безпроблемно и пациентите трябва да продължат да се разширяват. По-тежък сценарий е експулсирането на цялата вагинална лигавица на кожата, което се случва по-рано (обикновено в рамките на първата следоперативна седмица) и често е придружено с поне малко кървене. Макар и необичайно, в повечето случаи това е катастрофално усложнение и пациентът ще се нуждае от хирургическа интервенция, обикновено една година по-късно, за да пренастрои вагината.

Забавено/дългосрочно следоперативно поддържане и съображения

Спазването на режима на дилатация е от решаващо значение за заздравяването и поддържането на вагиналната дълбочина и обиколка. След първоначалния период на заздравяване, дилатацията трябва да продължи редовно поне една година следоперативно. Дълбочината и ширината на влагалището трябва да се проверяват редовно, докато се намалява графика на дилатация. Ако се забележи, че дълбочината или ширината на вагината намаляват или чрез доклад на пациента, или при преглед в офиса, графикът на дилатация трябва да се увеличи. Ако пациентът изпитва затруднения при дилатация поради дискомфорт, вливането на смазка пред дилататора или със спринцовка от 3 куб. См., Или апликаторното устройство, доставено с вагинални противогъбични средства, може да бъде от полза. Пациентите могат да развият чувствителност към консерванта в лубриканта на водна основа; простото изменение на марката смазка често е ефективно решение.

Загубата на вагинален обхват поради неадекватна дилатация често може да бъде отстранена чрез увеличаване на честотата на дилатация; загубата на вагинална дълбочина е по-трудна за справяне само с дилатация. Постоянната болка или проблемното разширяване по друг начин трябва да бъдат обсъдени с хирурга. Други възможни причини за болезнено или неадекватно разширяване включват малък тазов вход или мускулен спазъм и вагинизъм. Подходите могат да включват, но не се ограничават до инжекции с ботулинов токсин, премахване на ленти при влизане във влагалището и/или насочване към физиотерапевт, специалист по тазова болка и проблеми с тазовото дъно.

Вагината е облицована с кожа и при нормални условия е колонизирана с комбинация от кожна флора, както и някои вагинални видове; проучване на вагиналната флора в комбинация от транссексуални жени със и без симптоми на миризма и отделяне установява, че най-често се срещат видове Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus и Bacteroides. Лактобацили са открити само в 1 от 30 жени и кандида не е открита. Няма връзка между наличието на вагинални симптоми и някой конкретен вид. [1] Тези констатации предполагат, че влагалищното течение и миризмата при транссексуалните жени е малко вероятно поради често срещани причини при нетрансжендерни жени като бактериална дисбиоза или кандида; наистина липсата на лигавица или ниско рН са в съответствие с констатациите на това проучване за редки лактобацили и липса на кандида. В повечето случаи изхвърлянето най-вероятно се дължи на себум, мъртва кожа или кератинови отломки или задържана сперма или смазка.

Тъй като влагалището не съдържа лигавица, рутинното почистване или измиване със сапунена вода трябва да са достатъчни за поддържане на хигиената. Първоначално пациентът трябва да се къпе ежедневно по време на чести дилатации. Измиването може да се намали до 2-3 пъти седмично, когато разширяването е по-рядко. Ако миризмата или отделянето продължават, трябва да се направи изследване за лезии или гранулираща тъкан. Използването на разтвор на оцет или 25% повидин йод във вода за 2-3 дни може да помогне в случаи на свръхрастеж на флора или дисбаланс, след което пациентът може да се върне към редовно почистване на сапун и вода. Ако дренажът и миризмата продължават, емпиричен 5-дневен курс на вагинален метронидазол е разумен.

Разумно е да се помисли за ежегоден визуален тазов преглед за скрининг на лезии, гранулационна тъкан или нежелана загуба на дълбочина и обиколка, въпреки че няма доказателства в подкрепа на тази препоръка. Тъй като вагината е облицована с кожа, съществува риск от развитие на същия рак на кожата, който се появява върху кожата на пениса и скротума (сквамозна клетка, базална клетка, меланом). Други кожни заболявания като псориазис също могат да засегнат влагалището и трябва да се лекуват по подобен начин. Ако е посочено, изследване на простатата може да се извърши ендовагинално, тъй като ректалният подход може да бъде закрит от новото присъствие на вагиналните стени между ректума и простатата.

Далеч по-рядък подход към вагинопластиката е използването на дебелото черво или тънките черва за облицоване на вагиналния свод. Тази техника има предимствата на намалената нужда от разширяване, по-голяма дълбочина и е естествено самосмазваща се. Този подход обаче изисква коремна хирургия с риск от сериозни или дори животозастрашаващи усложнения. Основната индикация за чревен подход е преразглеждането на предходни инверсия на пениса вагинопластики. Тъй като секретът е храносмилателен, съществува риск от влошаване и чести секрети, а секретите са постоянни, а не само с възбуда. Носенето на подплати или подложки за гащи може да се наложи в дългосрочен план. Бактериалният свръхрастеж (диверсионен колит) е често срещан и може да се прояви със зеленикаво отделяне, лечението включва. Лигавицата на червата също не е толкова трайна, колкото кожата. Използването на чревна тъкан също излага влагалището на риск от заболявания на червата, включително възпалителни заболявания на червата, артерио-венозни малформации (AVM) или новообразувания; скринингът или диагностичните оценки за тези състояния трябва да се извършват, както е посочено.

Фистули

Най-често срещаната фистула е ректовагиналната фистула. Те обикновено се появяват в средната линия в рамките на 5 cm от влагалищния отвор и са почти универсално резултат от хирургично увреждане на ректума. Малките фистули могат да преминат само през плоски, докато по-големите фистули могат да позволят на изпражненията да се оттичат през вагината. За хигиена може да се наложи временна отклоняваща колостомия. Дилатацията трябва да продължи, за да се избегне затварянето на влагалището, като планът за възстановяване на фистулата е за минимум 6 месеца.

Уретровагинални фистули с изтичане на урина от влагалището. Повечето случаи не се нуждаят или изискват незабавна намеса и в повечето случаи пациентът все още е континент. Пациентът трябва да бъде посъветван, че ще бъде по-податлив на инфекции на пикочните пътища - особено след полов акт. Анулирането незабавно след полов акт и/или подкисляване на урината със сокове или червени боровинки обикновено е подходяща превантивна грижа. Фистулите между пикочния мехур и влагалището са най-рядко срещани, но са най-трудни за управление. Катетър на Foley в пикочния мехур ще отклони по-голямата част, но не цялата урина; като цяло ще се изисква хирургическа интервенция.

Гранулирана тъкан

Гранулиращата тъкан във влагалището е резултат от забавено зарастване и е често срещана. Необходимостта от честа дилатация в ранния следоперативен период изостря проблема, причинявайки многократна травма в областта на гранулирането. Типичното оплакване е от леко изпъстрени с кръв жълтеникави отделяния. В повечето случаи това ще излекува, тъй като необходимостта от чести разширения намалява с времето. Ако упорито, редовното лечение със сребърен нитрат и локалното лечение на стероиден крем (триамцинолон) или медицински клас мед (Medihoney) ще ускорят изцелението. Сребърен нитрат може да се прилага върху зоните на гранулиране, докато се наблюдава изгаряне с получено сиво струпясване и коагулация. На върха на дилататора могат да се нанасят стероидни кремове или мед. В дългосрочен план вагината, облицована с пениса, трябва да бъде много трайна.

Инфекции на пикочните пътища (ИПП)

Инфекциите на пикочните пътища не са необичайни, тъй като уретрата се съкращава по време на вагинопластика. Правилната хигиена и хидратация обикновено са адекватни превантивни мерки. Пациент с рецидивиращи инфекции на пикочните пътища трябва да бъде изследван за стриктура на уретрата. Един прост диагностичен тест е да се опита да се прокара катетър 16F в пикочния мехур, за да се изключат стриктури, включително постбулбарна или метастална стеноза. Пациенти с лигавичен клапан, причиняващ голям мехус, ще изискват щателна хигиена и евентуално профилактика. Повечето пациенти ще видят намаляване на способността им да задържат по-големи обеми урина за по-дълги времена в резултат на инволюцията на простатата. Рядко някои дори могат да получат спешна инконтиненция. Релаксантите на пикочния мехур като толтеродин или дарифенацин са полезни в тези случаи.

Усещане и оргазъм

По време на операцията не трябва да се разделят основни сензорни нерви, така че чувствителността не трябва да се влияе неблагоприятно след вагинопластика. В проучване на резултатите, публикувано през 2002 г., 86% от пациентите на автора са били оргазми. [2] Предоперативната функционалност е важен показател, въпреки че е възможно пациент с аноргазма преди това да бъде оргазъм след вагинопластика. Комбинацията от продължителна естрогенна/антиандрогенна терапия и орхиектомия по време на операция може да доведе до докладвано намаляване на либидото при някои пациенти, което е обсъдено другаде в тези насоки.

Препратки

  1. Weyers S, Verstraelen H, Gerris J, Monstrey S, dos Santos Lopes Santiago G, Saerens B, et al. Микрофлора на неонатагината на кожата на пениса на транссексуални жени. BMC Microbiol. 2009; 9 (1): 102.
  2. Лорънс АА. Фактори, свързани с удовлетворение или съжаление след операция за смяна на пола между мъже и жени. Arch Sex Behav. 2003 август; 32 (4): 299-315.

Отказ от отговорност за медицинска препратка

CoE не може да отговори на индивидуални молби на пациентите за медицинско ръководство. Ако имате нужда от медицински съвет, моля, свържете се с местния доставчик на първична помощ. Ако се нуждаете от разяснения, потърсете второ мнение на местно ниво или помолете вашия доставчик да се свърже с нас за повече информация.