Катедра по гастроентерология, болница Алфред, Университет Монаш, Мелбърн, Виктория, Австралия

Кореспонденция

Д-р Ема П. Халмос, Катедра по гастроентерология, болница „Алфред“, университет „Монаш“, ниво 6, Център „Алфред“, 99 търговски път, Мелбърн, Вик. 3004, Австралия.

Катедра по гастроентерология, болница Алфред, Университет Монаш, Мелбърн, Виктория, Австралия

Катедра по гастроентерология, болница Алфред, Университет Монаш, Мелбърн, Виктория, Австралия

Кореспонденция

Д-р Ема П. Халмос, катедра по гастроентерология, болница „Алфред“, университет „Монаш“, ниво 6, център „Алфред“, 99 търговски път, Мелбърн, Вик. 3004, Австралия.

Катедра по гастроентерология, болница Алфред, Университет Монаш, Мелбърн, Виктория, Австралия

Резюме

Въведение

Идеалният диетичен подход

Подходите за изпробване и оценка на диетите за лечение на IBS включват включване на елиминиране на специфични задействания на пълноценна храна, като мляко и пшеница, принципи на „здравословно хранене“ или екстремни диети, като диетата „палео“, които имат неясни обосновки и обикновено са погрешно популяризирани като „здрави“ вместо терапевтични. Те също са склонни да бъдат прекалено ограничаващи и препоръчвани за текущо прилагане, а не определени срокове за изпълнение. Нещо повече, те обикновено имат само един формат без определени възможности за ограничаване. Тези проблеми пораждат опасения относно хранителните недостатъци и поведението на правилното хранене (обсъдено по-късно), но също така вероятно ще предизвикат продължаващото придържане. Поради изключително ограничителния характер на тези диети, които неизменно намаляват приема на въглехидрати, много от диетите вероятно имат ефективност с намаляване на симптомите на IBS, въпреки че това до голяма степен остава анекдотично. Въпреки това, по-целенасочен, по-малко тежък подход, като диета FODMAP, трябва да увеличи максимално първоначалната ефикасност с по-малко ограничения, да предложи „изход“ с планирано де-ограничение и да поддържа дългосрочната ефикасност по безопасен начин.

Еволюцията на диетата FODMAP

Кой трябва да достави диетата?

По този начин, за да се постигне оптимално прилагане на диетата FODMAP, е необходим лесен достъп до обучение за здравни специалисти и надеждни съвети за потребителите. Както беше посочено по-рано, диетата FODMAP е програма за ограничаване и реинтродукция, която оптимално се доставя при познаване на условията и осъзнаване на пригодността на диетата към индивида. Курсовете, специално насочени към диетолозите, са разработени и организирани от висши учебни заведения, като Monash University, King's College London и Michigan University. Такива курсове получават признание от професионални органи. Съществуват и частни образователни програми, но трябва да се внимава при избора на такива, които не се разглеждат от професионални организации и конфликтът на интереси може да е проблем.

Как трябва да се прилага диетата

Възможни противопоказания Свързано отрицателно въздействие от диетата FODMAP щадяща или не диетична терапия?
Активно хранително разстройство Психологично здраве и хранителен статус Няма терапия
Недохранване Хранителен статус FODMAP - нежен
Въведени други хранителни ограничения Хранителен статус FODMAP - нежен
Деца Хранителна адекватност и установяване на добри хранителни навици FODMAP - нежен
Коморбидност с отрицателен риск, свързан с променена диета (напр. IBD и бременност) Променена микробиота и хранителна адекватност FODMAP - нежен
Нежелание да се прилага диета Непридържане FODMAP - щадяща терапия или не
Слаба способност за разбиране и/или прилагане на диета Непридържане FODMAP - щадяща терапия или не
  • FODMAP, ферментиращи олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли; IBD, възпалително заболяване на червата; IBS, синдром на раздразненото черво.

Ферментиращи олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли нежни

Нежната диета с FODMAP описва намаляването на няколко храни, които са силно концентрирани в FODMAP и/или намаляването на няколко целеви FODMAP. При необходимост се прилага допълнително диетично ограничение. Прилагането на „FODMAP щадяща” диета има някои доказателства за ефикасност, както се предполага от Böhn и др., сравняване на диета с ниско съдържание на FODMAP с насоките на Националния институт за здраве и грижи за върхови постижения. Те добавиха към Националния институт за здраве и отлични грижи избягване на диетата на „храни, произвеждащи газ“ 28, които са всички храни, най-концентрирани в FODMAP, като мляко, лук, бобови растения, полиолови подсладители, пшенични трици и сок от сини сливи. 29 Таблица 2 описва тази FODMAP-щадяща диета въз основа на настоящите ни познания за състава на храната.

Хранителна група Високо FODMAP храни, за да се ограничи до FODMAP щадяща диета
Зърна Пшеница и ръж
Зеленчуци Лук, праз, карфиол и гъби
Плодове Ябълка, круша, сушени плодове, костилкови плодове и диня
Млечни Мляко и кисело мляко
Месо/алтернативи Бобови растения
  • FODMAP, ферментиращи олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли.

Трудности в отговор на диета FODMAP

Както отговорът, така и липсата на отговор на диета с ниско съдържание на FODMAP ще донесат потенциални въпроси за разглеждане. Най-често срещаните проблеми, произтичащи от първоначалното ограничение на FODMAP, са или диетата е толкова ефективна, че пациентите не желаят да въвеждат отново храна или липсата на отговор на диетата.

Не можете да накарате хората да ги въведат отново

Пациентите, които реагират добре на строги ограничения, но не са склонни да въвеждат повече FODMAP в диетата, представляват предизвикателни сценарии. Няма доказателствена база за справяне с тази ситуация, но в клиничната практика към това се подхожда чрез прилагане на недиетични терапии, като психологическа или лекарствена/допълнителна терапия. Тези стратегии имат за цел да осигурят на пациента увереност за намаляване на хранителните ограничения, а също така може да имат известна ефикасност при управление на симптомите. Както при всяко диетично ограничение, съществува риск от развитие на неприязън към храната и очакването на симптоми вероятно ще предизвика реакция, независимо от физиологията на симптомите. Популациите на IBS често са засегнати от ноцебо отговорите. 30 Съществуват добри аргументи, че прилагането на психологическа терапия, като хипнотерапия, насочена към червата, е много подходящо за пациенти, неустойчиви на основно лечение в първичната медицинска помощ, 31 и инстинктивно тази психологическа подкрепа би била полезна и за онези, които не желаят да въвеждат отново храна, които може да има и ненормална психология, развита около хранителното поведение.

Диетата не работи

Предсказващи липса на отговор

Друг подход за предсказване на отговор/неотговор е да се определят характеристиките на фекалната микробиота преди приложението. Разглеждането на микробния състав, или чрез 16S rRNA секвениране 43, или чрез използването на технология тип микрочипове за сравнение с „нормалните“ профили, 44, 45 е предсказващо за неотговарящите, но отрицателната прогнозна стойност на тестовете е лоша. Ако се използват в рутинната практика, много пациенти, които биха се възползвали от диетичния подход, ще бъдат изключени. По-обещаващ е метаболомичният подход за изследване на модела на летливи органични съединения, освободени от изпражненията, който имаше почти 100% точност при ретроспективно изследване на пациенти с IBS-D от изпитване. 46 Дали изведените алгоритми са предсказуеми при потенциални групи и при пациенти с преобладаваща IBS без диария, предстои да разберем.

Индивидуализиране на диетата с дихателен тест

Предполага се, че дихателното тестване за фруктоза и/или лактозна малабсорбция е предсказващо за отговор на диета с ниско съдържание на FODMAP, с противоречиви интерпретации на резултатите. 47, 48 Лошата възпроизводимост и липсата на поява на малабсорбция, което е специфично за кохортата на IBS в сравнение със здравия сравнител, са някои ограничения при използването му, 49-51, а също така, често срещаното погрешно схващане, че дихателните тестове са диагностични, е подвеждащо и често обезкуражава приемането на истинската диагноза на IBS на пациентите и разбирането за неговата патофизиология.

Ограничения за оценка на ефикасността на FODMAP диета при пациенти със синдром на раздразнените черва

Намаляване на страха, свързано с FODMAP диета

„Нова“ FODMAP

Терминът "FODMAP" се отнася до въглехидрати с определени характеристики, свързани с тяхното бавно или никакво усвояване в тънките черва и готовността за ферментация, когато са изложени на бактериални популации. Често цитираният списък на групите FODMAP - фруктоза с излишък от глюкоза, полиоли, лактоза, фрукто-олигозахариди и галакто-олигозахариди - никога не е трябвало да включва всички FODMAP, а само за да обхване по-голямата част от диетичните FODMAP от значение за диетичните манипулации . „Новите“ FODMAP могат да включват следното.

Пасивно абсорбирани монозахариди

Пентозният монозахарид, ксилоза, се използва при тест за абсорбционна способност на тънките черва, тъй като се абсорбира пасивно и бавно. Освен това може да се ферментира. 65 Ксилозата следователно би се държала като сорбитол. Това понякога се забравя, както се случи в скорошно проучване, когато беше използвано като плацебо за пребиотик в проучване, сравняващо средиземноморска диета плюс пребиотик с диета с нисък FODMAP плюс ксилоза. 64 Използването на FODMAP като плацебо в рамото с нисък FODMAP беше любопитна и сложна интерпретация на резултатите. 66 Наличието на ксилоза не се характеризира добре в храната, но се смята, че се намира в някои плодове и зеленчуци. Ксилозата, свързана с храната, може да бъде клинично значима. Арабинозата се добавя към храните и има директен (бавна абсорбция и ферментация) и индиректен ефект на FODMAP (инхибиране на храносмилането). 67

Други несмилаеми олигозахариди

Има и други диетични олигозахариди, които не се хидролизират в тънките черва. Смята се, че изомалто-олигозахаридите (произлизат от соя) и ксило-олигозахаридите (намиращи се в бамбукови издънки и някои плодове и зеленчуци) не се консумират често, но количествените списъци с хранително съдържание не са налични и тяхната роля за предизвикване на симптоми чрез диетично хранене приемът вероятно е нисък, въпреки че може да играе по-голяма роля в някои култури, като например в Япония.

Лактулоза

Този синтетичен дизахарид се използва първо като слабително и, второ, за понижаване на рН на дебелото черво благодарение на неговата ферментация за намаляване на абсорбцията на азотни молекули при пациенти с чернодробна енцефалопатия. В последния случай често се забравя клинично, че лактулозата е FODMAP и ще предизвика подуване на корема и дискомфорт в корема при дози, по-ниски от тези, които причиняват диария (идентична с лактозата при пациенти с тежка хиполактазия).

Нутрицевтици и функционални храни

Понастоящем олигозахаридите с пребиотично действие често се използват в хранителната и „здравната“ индустрия. Те включват видове фрукто-олигозахариди, галакто-олигозахариди и ксило-олигозахариди, които са включени в симбиотични препарати, кисели млека или просто като добавки. Арбинозата се добавя към храни за диабетици или затлъстели, тъй като инхибира захарната активност. 67 Действията им с FODMAP са напълно очевидни при проучвания, при които дозите са умерено високи. Пример за това е изследване на ефекта на FOS върху активността на заболяването при пациенти с болестта на Crohn. FOS не подобрява възпалението, но предизвиква симптоми от функционален тип. 55

Инулин

Този фруктан често се добавя към храни като кисело мляко. Може да има променлив брой молекули на фруктоза, така че повечето инулини са смес от олигозахариди и полизахариди. За съжаление средната дължина на веригата не е посочена на етикетите на храните или във функционалните храни. Инулинът се държи като FODMAP в способността си да ферментира и да индуцира чревни симптоми, но поне инулините с по-дълга верига имат минимален осмотичен ефект в тънките черва, както е показано чрез ядрено-магнитен резонанс. 38 Инулините обаче обикновено се разглеждат в списъка с FODMAP.

Дефицит на други хидролази на границата на четката в тънките черва

диетата

Заключения

Диетата FODMAP е добре установена в своята ефективност за управление на симптомите на IBS, но с нарастващата популярност идват противоречия и неподходящо приложение на диетата. Усъвършенстваният здравен специалист, който да насочва употребата му при пациенти, е от съществено значение за избягване на хранителни и психологически проблеми и за насърчаване на приемливото спазване. Разбирането на FODMAP диета включва как да насочвате структурирани протоколи за ограничаване, повторно въвеждане и персонализиране на FODMAP, както и кога и как да прилагате FODMAP щадяща диета. Внимателното насочване и оценка на реакцията ще намалят рисковете от свръхрестрикция и недоограничаване на диетата. Бъдещите изследвания за подобряване на нашите познания и прилагане на FODMAP диета ще включват по-добро разбиране на това как новите FODMAP, като ксилоза и арабиноза, и захароза и декстрини в малцинство, са от значение в парадигмата FODMAP.