(Lejus, Delile) Персонал анестезиолог.

рандомизирано

(Plattner, Baron) Хирург от персонала.

(Гийо) Старша хирургична сестра.

(Heloury) Професор по детска хирургия.

(Souron) Професор по анестезиология и критични грижи.

Получено от Service d'Anesthesie et de Reanimation Chirurgicale, Bloc operatoire de Chirurgie Pediatrique, Нант, Франция. Предоставено за публикуване на 27 декември 1994 г. Прието за публикуване на 8 декември 1995 г. Представено отчасти на 36-ия Congres National D'Anesthesie et de Reanimation, Париж, Франция, септември 1994 г. и на годишната среща на Американското общество на анестезиолозите, Сан Франциско, Калифорния, 15-19 октомври 1994 г.

Адресирайте заявки за повторно отпечатване до д-р Lejus: Служба за анестезия и реанимация Chirurgicale, Bloc operatoire de Chirurgie Pediatrique, C.H.R., 44035 Nantes cedex 01, Франция.

C. Lejus, L. Delile, V. Plattner, M. Baron, S. Guillou, Y. Heloury, R. Souron; Рандомизирано, еднослепо проучване на лапароскопска срещу отворена апендектомия при деца: Ефекти върху следоперативната аналгезия. Анестезиология 1996; 84: 801–806. doi: https://doi.org/10.1097/00000542-199604000-00006

Изтеглете файла с цитат:

Ползата от лапароскопията за пациентите е ясно установена при възрастни, подложени на холецистектомия. Резултатите са по-малко ясни при апендектомия. Настоящото проучване е предприето за сравнение на съответните 3-дневни следоперативни периоди след лапароскопска и открита апендектомия при деца.

Шестдесет и три деца (на възраст 8-15 години), планирани за апендектомия, бяха разпределени на случаен принцип в две групи: отворени и лапароскопски. Постоперативната оценка включваше забавяне на постоперативното възстановяване (ходене и хранене), оценка на болката чрез визуална аналогова скала през 3-те следващи дни, количество налбуфин, прилагано чрез контролирана от пациента система за аналгезия през първите 48 часа и отговори от деца, родители и медицински сестри върху цялостното качество на аналгезията.

Няма разлика между групите по демографски данни (особено макроскопски аспект на апендикса) аналгезия, седация, забавяне преди хранене и ходене, честота на задържане на урина, гадене, повръщане. Оперативното време беше дълго (P

Лапароскопията не подобрява аналгезията и следоперативното възстановяване след апендектомия при деца.

Ключови думи: аналгетици, опиоиди: налбуфин. Анестезия: детска. Анестетични техники: контролирана от пациента аналгезия. Болка: следоперативна. Хирургични техники: апендектомия; лапароскопия.

ОТ 1971 г., когато Ганс и Берци [1] демонстрират осъществимостта на лапароскопията при деца, се наблюдава увеличаване на използването на лапароскопска хирургия. [2] Апендектомията е най-честата индикация за лапароскопия при деца. Ползите от лапароскопията при възрастни, подложени на холецистектомия [3-5], включват намалена болка и илеус след операция, по-ниски нужди от аналгетици, по-бързо начало на храненето и съкратен престой в болница и възстановяване. Резултатите са по-малко ясни за тези, подложени на апендектомия [6-7] и са докладвани най-вече при възрастни [8-10] с често нехомогенни групи и неадекватно лечение на болка. Целта на това проучване е да се сравни качеството на следоперативните периоди през първите 3 дни след лапароскопска или отворена апендектомия при деца.

Материали и методи

Изследването е проведено в продължение на 18 месеца, като се използва рандомизиран заслепен перспективен дизайн и е одобрено от Регионалния комитет по етични изследвания на човека. Писмено информирано съгласие е получено от родителите на пациентите.

Пациенти

Деца, физически статус ASA 1 или 2, на възраст 8-15 години, с клинични признаци на апендицит и планирани за апендектомия бяха записани. Деца с неврологично заболяване или които изглеждат несъдействащи или тежат по-малко от 20 kg, не са включени в проучването. По време на предоперативното посещение децата и техните родители са инструктирани да използват контролирана от пациента аналгезия (PCA). На родителите беше подчертано, че само пациентът трябва да активира PCA устройството. Обяснена е и визуалната аналогова скала на болка (VAS). В операционната зала децата бяха разпределени на случаен принцип за отворена или лапароскопска апендектомия. Въведена е заслепена процедура: деца, родители и медицински сестри не са знаели по време на проучването дали е извършена лапароскопска или отворена апендектомия. Те бяха информирани за вида на процедурата едва след края на проучването.

Управление на анестезия

Премедикацията се състои от 1,5 mg * символ * kg sup -1 орален хидроксизин 1 час преди операцията. Десет микрограма на килограм атропин се прилагат интравенозно, непосредствено преди въвеждането на анестезия. Индукцията се извършва с 3-5 mg * символ * kg sup -1 пропофол и 0.1 mg * символ * kg sup -1 декстрорамид. Интубацията на трахеята е улеснена от 0,5 mg * символ * kg sup -1 интравенозно атракуриум и анестезията се поддържа с изофлуран 1% в кислород/азотен оксид (фракционно вдъхновено напрежение на кислорода = 0,5) и допълнителни интравенозни болуси на декстроморамид, за да се поддържа стабилна сърдечна честота и артериално налягане. В лапароскопската група се използва инфузия на атракурий за поддържане на мускулна релаксация до отстраняване на апендикса. Контролираната вентилация се регулира, за да се поддържа нормокапния. Неинвазивното артериално кръвно налягане, електрокардиограмата, крайният прилив на въглероден диоксид, наситеността на артериалния кислород и назофарингеалната температура се наблюдават по време на операцията. След въвеждане на анестезия беше въведена назогастрална сонда за изпразване на стомаха, която беше отстранена в края на операцията. Интраоперативната хидратация се състои от 5 ml * символ * kg sup -1 * символ * h sup -1 (5% декстроза, 0.4% NaCl, 0.15% KCl).

Хирургия

Трима хирурзи извършиха лапароскопска апендектомия. Внимава се да се гарантира, че интраабдоминалното налягане не надвишава 12 cm H 2 O по време на лапароскопия. Техниката се ръководи от видеоендоскопия. Направени са два разреза в десния и левия долен квадрант за допълнителни троакари. След като приложението беше идентифицирано, върхът му беше хванат и разделен в основата на приложението. След това беше въведена лигатура от 3,5 ендолуп (покрит викрил, Ethicon) и закрепена около основата на апендикса.

В отворената група апендектомията е извършена чрез разрез на Макбърни. [11].

Дезинфекцираната площ на кожата и хирургическите превръзки са идентични за всички деца.

Контролирана от пациента аналгезия

Първа интравенозна доза (25 mg * символ * kg sup -1) пропацетамол е дадена в стаята за възстановяване непосредствено преди екстубация. Когато децата бяха напълно будни и можеха да отговарят на въпроси, те бяха транспортирани в хирургичното отделение. През следващите 48 часа децата получават на всеки 6 часа, 25 mg * символ * kg суп -1 интравенозно пропацетамол и за следващите 24 часа 12,5 mg * символ * kg суп -1 перорален парацетамол. Два часа след екстубация децата получават интравенозна натоварваща доза (0,2 mg * символ * kg sup -1) налбуфин. Когато аналгезията е била недостатъчна, децата са могли самостоятелно да прилагат интравенозни болуси (25 микрограма * символ * kg sup -1) налбуфин с PCA система (Lifecare 4200, Abbott; интервал на блокиране 10 минути; максимална доза, символ 0,2 mg * * kg sup -1/4 h). Програмирането на PCA системите е извършено от един от авторите.

Непрекъсната инфузия (5% декстроза, 0,4% NaCl, 0,15% KCl) се поддържа със скорост 83 ml * символ * h sup -1 * символ * m sup -2) до възстановяване на нормалното хранене, след което скоростта на инфузия се поддържа с минимална скорост от 50 ml * символ * h sup -1, за да се предотврати запушване на катетъра. В интравенозния катетър беше включен антирефлуксен клапан, за да се предотврати евентуалното натрупване на налбуфин в поддържащата интравенозна течност, ако се появи запушване на канюлата. На децата не е прилаган друг опиоид.

Оценка на болката и следоперативното възстановяване

Болката се оценява от децата на всеки 3 часа (с изключение на случаите, когато детето е заспало) в продължение на 72 часа, като се използва 10-сантиметрова VAS скала. Първата оценка на болката е направена 2 часа след възстановяване от анестезия. Регистрирана е и болка в рамото. Количеството налбуфин, използвано през първия и втория ден от проучването, беше записано, както и броят на исканията за PCA.

Седацията се оценява от медицински сестри на всеки 3 часа, като се използва категорична скала: 0 = напълно будна, 1 = будна, но сънлива, 2 = заспала. Първата седация и оценка на болката бяха извършени едновременно. Регистрирани са забавяне преди нормалното хранене и ходене, странични ефекти като гадене, повръщане и задържане на урина, изискващи катетеризация на пикочния мехур.

Оценка след изследване

В края на проучването бяха дадени стандартизирани писмени въпросници на деца, техните родители и медицински сестри, за да се оцени цялостното качество на аналгезията в продължение на 3 дни. Въпросът беше: "Намирате ли лечението на болката през първите следоперативни часове като лошо, добро или много добро." Освен това медицински сестри коментираха дали PCA системата е лесна за използване и дали е подходяща за детето.

Статистическият анализ беше извършен с помощта на хи-квадрат анализ за категорични данни, t-тест на Student за несдвоени параметрични данни, анализ на Kruskall-Wallis, последван от U-тест на Mann-Whitney за непараметрични данни, както е посочено. Параметричните стойности бяха изразени като средни стойности +/- SD. Непараметричните данни като използване на VAS или PCA налбуфин са изразени чрез медианни стойности и интерквартилен диапазон (25-75%). Всички тестови хипотези бяха двустранни. Стойностите на Р, по-малки или равни на 0,05, се считат за значими при сравненията на операциите. Консумацията на налбуфин, прилагана чрез PCA устройство, през първия следоперативен ден след операция на апендикуларен абсцес и везикоуретерален рефлукс при деца е оценена в предварително проучване. Резултатите от това проучване ни позволиха да заключим, че е необходимо да имаме 31 деца във всяка група, за да открием разлика от 30% за консумация на налбуфин PCA с грешка тип I 0,05 и грешка тип II 0,2.

Резултати

Демография

Общо 63 деца са участвали в проучването. Както лапароскопските (n = 32), така и отворените (n = 31) групи са идентични по отношение на демографските данни, пероперативната доза опиоиден аналгетик, забавянето между последната доза декстророрамид и натоварващата доза налбуфин (Таблица 1). Няма разлика за макроскопичния аспект на апендикса между лапароскопския (нормален: n = 5, възпален: n = 24, абсцесен: n = 3) и отворен (нормален: n = 4, възпален: n = 23, абсцесиран: n = 4) групи. Оперативното време и времето за анестезия (Таблица 1) са били значително по-дълги в лапароскопската група, отколкото в отворената група. Липсва оперативна смъртност и общата заболеваемост е незначителна (гадене, повръщане). Не е имало поява на инфекция на рани. Нито един пациент от лапароскопската група не се нуждае от преобразуване в отворена операция.

Контролирана от пациента аналгезия

Липсват данни за контролирана от пациента аналгезия при четирима пациенти в лапароскопската група. Дозата на PCA налбуфин (медиана, интерквартилен диапазон 25-75%) не се различава между двете групи през първия ден (414 [218-773] микрограма/кг в отворената група срещу 562 [419-734] микрограма/кг в лапароскопската група), както и през втория ден (267 [50-577] микрограма/кг в отворената група срещу 220 [81-407] микрограма/кг в лапароскопската група).

Визуална аналогова скала

Визуална аналогова скала на болка (Фигура 1) по време на 72 следоперативни h не показва разлика между групите. Процентът на децата с VAS резултат над 3 не се различава между отворената и лапароскопската групи.

Болка рамо

Тридесет и пет процента от децата съобщават за болка в раменете в лапароскопската група срещу десет процента в отворената група (Р по-малко или равно на 0,05).

Отговори на въпросника

Имаше 11 липсващи отговора (деца: n = 3, родители: n = 4, медицински сестри: n = 4) сред 189-те въпросника (5,8%). Не се наблюдава разлика между групите в отговорите на въпросници (Таблица 2). Отговорите на родители, медицински сестри и деца на въпросници не са статистически значими. Обезболяването е оценено еднакво от децата и техните родители или медицински сестри, съответно, в 46% и 52% от случаите. Седемнадесет процента от децата оценяват аналгезията си като по-малко от родителите си, докато десет процента от децата оценяват аналгезията като по-малко от сестрите. Медицинските сестри описаха използването на PCA като лесно за 97% (лапароскопска група) и 93% (отворена група) от децата.

Таблица 2. Отговори на въпросници

Следоперативно възстановяване

Забавянията на редовното хранене (h, медиани, интерквартил) не се различават между отворените (24 [22-36]) и лапароскопските (24 [22-30]) групи. Има три липсващи данни в лапароскопската група и две в отворената група за забавяне на ходенето, което (h, медиани, интерквартил) не се различава между отворено (30 [24-48]) и лапароскопско (24 [21-41] ) групи (Таблица 3).

Таблица 3. Забавяне на ходенето според техническата процедура или макроскопския вид на приложението

Неблагоприятни събития

Резултатите от седацията са различни (P по-малко или равно на 0,05) само през третия следоперативен час: броят на децата, считани от сестрите за сънливи, е по-голям в отворената група, отколкото в лапароскопската група.

Честотата на гадене, повръщане (лапароскопска група 41%, отворена група 32%) не е различна, нито честотата на задържане на урина е различна (отворена група 6%, лапароскопска група 3%).

Ефект от абсцесирано приложение

Когато данните за всички деца бяха обединени, употребата на PCA налбуфин (медиани, интерквартил, микро грам/кг) през първите 48 следоперативни часа беше по-голяма, когато апендиксът беше абсцесиран (1390 [1072-1631]), отколкото когато апендиксът беше нормален (568 [ 357-1001]) или възпалено (756 [300-1040]; Р по-малко или равно на 0,05). Ако употребата на налбуфин се сравнява през всеки следоперативен ден, тази разлика се наблюдава само през втория следоперативен ден. Въпреки това, употребата на PCA налбуфин (микро грам/кг) през първия следоперативен ден е по-голяма, когато апендиксът е абсцесиран (573 [493-577]), отколкото когато е нормален (73 [0-402]) или възпален (204 [66 -403]; P по-малко или равно на 0,02).

Закъснението при ходене беше по-голямо (P по-малко или равно на 0,02), когато апендиксът беше абсцесиран (48 [36-50]), отколкото когато беше нормален (29 [24-43]) или възпален (24 [24-43]). Когато аппендиксът е абсцесиран, децата (лапароскопски: n = 3, отворени: n = 4) получават интравенозни антибиотици в болницата в продължение на 5 дни. Всички останали деца (89%) бяха изписани от болницата в 72-ия час веднага в края на проучването.

Дискусия

За разлика от по-ранни проучвания, тези резултати предполагат, че лапароскопската апендектомия не предлага никакво очевидно предимство пред традиционната отворена техника по отношение на следоперативната болка или възстановяване. Няколко причини могат да обяснят нашите резултати.

Първо, нито едно от предишните проучвания [6,8,10,12] не е рандомизирано и освен това нито едно не е заслепено. Изборът за отворена или лапароскопска апендектомия е направен чрез наличието на хирург [6,8,10,12] или е извършена отворена апендектомия в случай на неуспех на лапароскопията. [7] Следователно групите не винаги са били сравними. [6,10] Второ, перфорираният апендицит е по-чест при конвенционално лекуваната група на Tate et al. [10] По този начин техният следоперативен ход вероятно е бил повлиян от по-тежката патология и промененото лечение. Трето, повечето предишни проучвания включват възрастни. [10,12] Проучването на Ure et al. [7] е единственият, който включва изключително деца и юноши.

В предишни проучвания [8-10] оценката на болката се основава на интрамускулни аналгетични изисквания, както се преценява от медицинските сестри. Освен това аналгезията не е стандартизирана за всички пациенти. [9] Изискванията за аналгезия са по-малко след лапароскопска апендектомия в нерандомизираната проспективна оценка на Mc Anena et al. [8] Въпреки това, инфилтрацията на коремната рана с локален анестетик в лапароскопската група и по-голямата честота на абсцес на раната в отворената група може да обясни по-добрите резултати за лапароскопия.

Визуалната аналогова скала на болка е най-добрият валидиран резултат за болка, съобщаван при деца на възраст над 5 години. [13] Ure и сътр. [7] не успя да наблюдава никаква разлика след лапароскопска или отворена апендектомия. Наблюдавахме подобна еволюция на болката през 72-те следоперативни часа: болката беше максимална през първия ден и след това бързо намаляваше. Пациентите обаче не са рандомизирани в проучването на Ure. Апендектомията е извършена за първи път чрез лапароскопия (77% от пациентите) и когато възникне проблем, е извършена лапаротомия (21% от пациентите).

Децата успяха да възобновят нормалната си диета и активност и в двете групи. Забавянето на храненето, т.е. докато пациентът не понесе редовна диета, е идентично с предишни проучвания [7], където храненето е възможно след втория следоперативен ден в 75% от случаите. Повторното въвеждане на нормална диета и активност се случва по-рано след лапароскопска, отколкото отворена апендектомия в няколко проучвания [10], но липсата на заслепен дизайн на изследването е ограничение на дизайна на изследването.

Забавянето на ходенето вероятно е свързано с болка и е един от елементите, ограничаващи отделянето. [7-8] Няколко автори [6,8] демонстрират в неслепи проучвания, че лапароскопията съкращава болничните престои след апендектомия. Решението за изписване зависи от няколко параметъра, включително болка, гадене или повръщане, способността за амбулация и хранене и може да бъде повлияно, ако един и същ лекар извърши апендектомията и вземе решение за изписване на пациента. Пациентите са изписани у дома след 3 дни в края на проучването, освен в случай на апендицеален абсцес. При тези деца интравенозно се дават антибиотици в продължение на 5 дни и болничният им престой се удължава. Тази продължителност на болничния престой беше в диапазона на предишните резултати. [9] Ние обаче не оценихме въздействието на лапароскопията върху продължителността на болничния престой. Следователно не успяхме да определим дали лапароскопската техника позволява ранно освобождаване и връщане към пълна активност.

Въпреки че продължителността на операцията е била по-голяма в лапароскопската група, децата и в двете групи са получавали същото количество декстрорамид. Това може да обясни защо децата са били по-седатирани в отворената група 3 часа след края на операцията, отколкото в лапароскопската група.

Възстановяването беше по-бавно при момчетата, отколкото при момичетата. Интересното е, че сред шестте деца с абсцесиран апендикс само едно е било жена и пет мъже. Въпреки това, броят на децата с абсцесиран апендикс е твърде малък, за да се извърши статистически анализ относно тази конкретна точка.

В заключение, лапароскопската апендектомия не подобрява следоперативното възстановяване при деца между 8 и 15 години. По-конкретно, аналгезията, оценена чрез VAS и аналгетични заявки, не се променя в сравнение с тази след конвенционално хирургично лечение. Закъсненията за хранене и ходене не са различни. Следователно, подобряването на следоперативния период не е валиден аргумент в решението за извършване на лапароскопска или отворена апендектомия.

Авторите благодарят на медицинския персонал на отделението по детска хирургия за съдействието на пациентите; Д-р. L. Berard, C. Guillaud, M. Renaudin, D. Schwoerer и M. Zaouter, както и анестезиологичните сестри г-жа F. Breard, Dezamy, A. Lebras и A. Moriniere, за ежедневната им помощ по време на проучването; и д-р. Y. Blanloeil и професор M. Pinaud за съдействие при подготовката на ръкописа.