Заден план

Ракът на стомаха е един от най-често срещаните видове рак в световен мащаб. В Съединените щати са докладвани 22 000 случая през 1996 г. и близо 14 000 смъртни случая са приписани на рак на стомаха. В Япония честотата на рак на стомаха е близо шест пъти по-висока, отколкото в САЩ. Причините за това са неясни, но хората, които мигрират от Япония в Америка, имат драстично намаляване на риска от рак на стомаха, което предполага, че диетата може да играе важна роля в нейната канцерогенеза.

разширена

Японското изследователско дружество за изследване на рак на стомаха (JRSCG) е стандартизирало насоки за хирургична екстирпация и патологична оценка на рак на стомаха. Лимфните възли, които дренират стомаха, са класифицирани в 16 различни станции, които допълнително са класифицирани в четири групи. По-конкретно, група N1 се определя като лимфни възли от 1 до 6 и се състои от пери-стомашни лимфни възли. Лимфните възли в станции от 7 до 11 се считат за възли от група N2 и се състоят от периартериални възли, т.е. излимфни възли, които обграждат стомашната артерия, чернодробната артерия, целиакия и артерията на далака.

Хирургична процедура, която премахва рака, околния ръб на нормалния стомах, по-голямата и по-малката омента и лимфните възли от група N1 се нарича D1 дисекция. Дисекцията D2 премахва същите структури плюс част от напречния мезоколон и всички N2 лимфни възли. С цел адекватна резекция на всички N2 лимфни възли се отстраняват далакът и опашката на панкреаса.

Основен спор при лечението на рак на стомаха се върти около ролята на отстраняването на лимфните възли. Хирурзите в Япония рутинно извършват процедура D2. За разлика от тях, в САЩ стомашната хирургия обикновено включва екстирпация на стомашния рак и само вземане на проби от пери-стомашни лимфни възли (операция D1). Доклади от Япония постоянно показват по-добра преживяемост след D2 гастректомия, но тези резултати не са възпроизведени в САЩ и други западни страни.

За да определи ролята на разширената дисекция на лимфни възли като част от лечебната хирургия на рак на стомаха, холандската група за рак на стомаха предприе национално проучване, сравняващо операции D1 и D2 за рак на стомаха.

Материали и методи

996 пациенти са участвали в проучването между 1989 и 1993 г. Всички пациенти са имали аденокарцином на стомаха и отрицателна метастатична обработка. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип, за да получат процедура D2 или D1. Всички пациенти са били изследвани на всеки три месеца през първата година и на всеки шест месеца след това.

По време на лапаротомията хирургът е преценил дали е възможна лечебна процедура. Пациентите са лекувани с лечебно намерение, ако туморът е напълно отстраним и не са отбелязани метастази в черния дроб, перитонеума или отдалечени лимфни възли. Вземането на проби от отдалечени лимфни възли (включително парааортните и ретроперитонеалните лимфни възли) е задължително. След окончателното патологично изследване операцията е класифицирана като R0, ако целият тумор е отстранен, вземането на проби от отдалечените лимфни възли е отрицателно за рак и цитологията на измиванията на коремната кухина е отрицателна за рак.

За да се осигури правилна хирургическа техника във всички осемдесет участващи центъра, всички холандски хирурзи са били подпомагани в операционната от експерт от Япония или един от осемте холандски експерти, специално обучени в операцията D2. Патологичното изследване на пробата се фокусира върху преброяването на броя на лимфните възли във всяка от станциите. Ако патологът не може да открие лимфни възли в повече от една станция, която е трябвало да бъде дисектирана, „несъответствие“? е постановено нарушение. Като алтернатива, ако станциите на лимфните възли са били дисектирани, което не е трябвало да бъде, това е наречено „замърсяване“. Нито един пациент, лекуван с лечебна хирургия, не е претърпял адювантна лъчетерапия или химиотерапия.

Резултати

Установено е, че двадесет и девет процента от 996 отговарящи на условията пациенти са имали нелечими тумори по време на операцията и са били изключени от протокола, оставяйки 771 пациенти за изследване, от които 380 са били подложени на процедура D1 и 331 процедура D2. От 711 пациенти 632 са подложени на R0 резекция.

D2 дисекциите са свързани със значително повече усложнения, по-дълъг престой в болница и по-висока честота на периперативна смъртност, отколкото процедурите D1. Няма разлика в петгодишната преживяемост между тези, получаващи процедурата D2 спрямо D1, съответно 33% и 34%. За пациентите, претърпели лечебна операция R0, петгодишният процент на преживяемост е по-висок, но не се различава по вида на операцията (45% за D1 и 47% за D2).

Рискът от рецидив между двете групи също не се различава значително. За пациентите, подложени на операция R0, рискът от рецидив след пет години при дисекция на D2 и D1 е бил съответно 37% и 43%.

Заключение

Авторите заключават, че при холандските пациенти дисекцията на D2 не дава предимство за оцеляване пред операция D1 и е свързана с по-високи нива на периоперативна морбидност и смъртност. Този процес обаче трябва да бъде критично разгледан, преди да се приеме това заключение. Неспазването на протокола от изследването беше високо. Въпреки големите усилия за осигуряване на правилна хирургична дисекция, включително наличието на експертен хирург, който да присъства за всички операции на D2, 51% от пациентите с D2 не са открили лимфни възли при патологична оценка от две или повече станции. В допълнение, пациентите, подложени на дисекция на D1, често са били отстранени твърде много или твърде малко лимфни възли. Тези нарушения на протокола размиват разликата между процедура D1 и D2.

В придружаваща статия д-р Мъри Бренан от Центъра за рак на Memorial Sloan Kettering в Ню Йорк пише, че предимството за оцеляване от удължена лимфна дисекция вероятно е малко, ако изобщо съществува, а процедурите D2 трябва да се извършват само от хирурзи специално обучени в тази операция, за да се ограничи периоперативната заболеваемост и смъртност.