Нараняванията от изгаряне са сред основните причини за инцидентна смърт. Всяка година около 500 000 души в САЩ претърпяват наранявания от изгаряне, изискващи медицинска помощ, а до 40 000 изискват хоспитализация. [1] Болничният престой може да бъде дълъг и може да включва множество хирургични процедури.

хранене

Изгарянията могат да бъдат резултат от термични, химични и електрически наранявания. Всеки тип се третира по различен начин, както е описано по-долу.

Сериозните изгаряния са сложни наранявания, засягащи кожата, мускулите, сухожилията, костите, нервите и кръвоносните съдове. Увреждането на кожата нарушава нормалния баланс на течности и електролити в тялото, термичната регулация и способността да се бори с инфекцията. Дългосрочните ефекти включват намалена мускулна и ставна функция и нарушена ръчна сръчност. Участието на дихателната система може да доведе до запушване на дихателните пътища и дихателна недостатъчност и спиране. Изгарянията могат също да причинят трайно обезобразяване със съпътстващи сексуални и психологически притеснения относно интимността и самочувствието.

Следните фактори са свързани с повишен риск от изгаряния:

Използване на печки на дърва.

Изложени източници на отопление или електрически кабели.

Небезопасно съхранение от запалими или разяждащи материали.

Невнимателно пушене. Цигарите са водещата причина за пожари в къщи.

Бойлери настроен над 120 ° F.

Храни с микровълнова фурна и контейнери.

Възраст. Децата под 4 години, особено тези, които са под лош надзор, са изложени на особен риск. Възрастните над 60-годишна възраст са изложени на по-висок риск от хоспитализация поради изгаряния. [2]

Пол. В световен мащаб има различия в различията между половете и честотата на нараняване. В САЩ обаче не са открити различия между половете.

Нестандартни или по-стари жилища.

Злоупотребата с наркотични вещества. Употребата на алкохол и незаконни наркотици увеличава риска.

Липсващи или нефункциониращи детектори за дим. Наличието на работещ детектор намалява риска от смърт при пожар

Подробна история ще оцени механизма, продължителността и времето на изгаряне. Физическият преглед ще установи мястото и тежестта на изгарянето и ще провери за дехидратация, обезобразяване и инфекция. Рядко е необходима биопсия за проверка на инфекцията. Дори леките изгаряния могат да обострят диабета, хипертонията и сърдечните заболявания. Пациентите с тези състояния обикновено трябва да бъдат насочени към център за изгаряне. Пожарите в затворени помещения трябва да предизвикат подозрение за нараняване при вдишване на дим. Клиницистите също трябва да бъдат внимателни към наранявания, които предполагат физическо насилие.

Изгарянията се класифицират въз основа на механизма и дълбочината. Дълбочината се класифицира като повърхностна или епидермална (първа степен), частична дебелина (втора степен) или пълна дебелина (трета степен). Изгаряния от четвърта степен са тези, които проникват в подкожния слой и фасцията и могат да обхванат мускулите или костите. [3]

Изгарянията, които засягат само епидермиса, са повърхностни и се характеризират с еритем или обезцветяване, леко подуване и болка. Тези изгаряния не причиняват мехури. Прекомерното излагане на слънце е често срещана причина. Нараняванията зарастват за 3-6 дни.

Повърхностна частична дебелина: Тези изгаряния засягат епидермиса и повърхностните слоеве на дермата, причинявайки червен цвят и мехури. Течността се губи чрез увредена кожа и изгарянията са болезнени и нежни, тъй като нервните окончания са все още непокътнати. Тези изгаряния ще избледняват с натиск. Нараняванията зарастват за 1-3 седмици. Белезите са необичайни, но промените в цвета на кожата могат да продължат няколко месеца след изгарянето.

Дълбока частична дебелина: Изгарянията, засягащи дълбоките слоеве на дермата, увреждащи жлезистата тъкан и фоликулите, се наричат ​​дълбоки изгаряния с частична дебелина. Присъстват мехури, но кожата обикновено има петнист вид. Заздравяването отнема> 3 седмици и белезите са често срещани.

Изгарянията, които проникват във всички слоеве на дермата и понякога се простират в подкожната тъкан, се класифицират като изгаряния с пълна дебелина. Нараняванията могат да имат овъглен вид и/или да съдържат бели или сиви петна. Заздравяването се случва само по краищата на раната и по вторично намерение. Белезите са значителни, освен ако не се извършва присаждане на кожа.

Може да бъдат засегнати мазнини, мускули, сухожилия и кости.

Пациентите с изгаряния се нуждаят от специализирани грижи и подкрепа. Американската асоциация за изгаряния (ABA) изчислява нивото на грижа, необходимо за изгаряния, в зависимост от местоположението, дълбочината и процента от общата засегната телесна повърхност (TBSA). Диаграмата на Лунд-Браудър е най-прецизният инструмент за оценка на TBSA и винаги трябва да се използва при изгаряния при деца, тъй като отчита промените в пропорциите на тялото в различна възраст. „Правилото на деветките“ е по-бърз метод за оценка на TBSA при възрастни. Той определя проценти от повърхността на кожата в кратни на девет (например, кракът се приема, че е 9% от повърхността на кожата, както и корема, и двете ръце заедно).

Видовете случаи на изгаряне, които трябва да бъдат насочени към единица за изгаряне, включват: [4]

  • Изгаряния с частична дебелина, обхващащи над 10% TBSA.
  • Изгаряния, засягащи лицето, ръцете, краката, гениталиите, перинеума или големите стави.
  • Изгаряния от трета и четвърта степен.
  • Електрически изгаряния.
  • Химически изгаряния.
  • Наранявания при вдишване.
  • Пациенти с предшестващи медицински нарушения, които биха могли да усложнят управлението или възстановяването.
  • Пациенти със съпътстваща травма (като фрактури), при които нараняването от изгаряне представлява най-голям риск от заболеваемост или смъртност.
  • Изгаряния при деца
  • Пациенти, които ще се нуждаят от специална социална, емоционална или дългосрочна рехабилитационна намеса.

Непосредствената грижа може да бъде животоспасяваща. Преди да се лекуват изгаряния, трябва да се предотврати нанасянето на допълнителни щети на изгарящия агент. Материали като разтопени синтетични ризи, горещ катран или химикали трябва да бъдат незабавно отстранени или, в специални случаи (напр. Флуороводородна киселина), химически инактивирани.

Изгарянията трябва да бъдат добре почистени под местна или обща анестезия. Може да се прилагат стерилни превръзки, въпреки че леки изгаряния може да се нуждаят само от локално лечение (вж. По-долу). При необходимост може да се прилага ваксинация срещу тетанус и аналгетици. Изгарянията, които не се лекуват, както е предсказано, или които отговарят на критериите за препоръчване на ABA по-горе, изискват консултация със специалист или препоръка

Повърхностните изгаряния трябва да се охлаждат в хладна или вода със стайна температура, ако е възможно, или може да се постави хладна влажна кърпа, докато болката отшуми. Не трябва да се използва много студена вода и лед, тъй като те могат да увредят кожата. След това може да се използва мек сапун и вода за почистване на раната. Спуканите мехури или натъртената кожа трябва да бъдат изтрити преди приложението на превръзката; повечето повърхностни изгаряния обаче не изискват превръзка.

Изгарянията с частична дебелина трябва да се лекуват с комбинация от локално антимикробно средство (хлорхексидин, сребърен сулфадиазин или комбинирани антибиотици) и марлена превръзка, като марля с фина мрежа, марля, импрегнирана с бисмут (Xeroform), биосинтетична марля, марля със силициево покритие, хидрогел или обработена със сребро марля. [5]

Както беше посочено по-горе, всички други наранявания от изгаряне трябва да бъдат оценени и лекувани от специализиран екип в признат център за изгаряне.

Хранителната поддръжка е ключов компонент на грижите за изгарянията. Повишаване на скоростта на метаболизма далеч над прогнозираното от уравнението на Харис-Бенедикт се наблюдава при възрастни с изгаряне, обхващащо 25% от общата телесна повърхност (TBSA), хиперметаболитно състояние, което надвишава метаболитните увеличения, установени при всяко друго болестно състояние. [6] Скоростта на метаболизма в покой (RMR) е приблизително 180% от базалната скорост по време на остро приемане при тези пациенти и техните калорични нужди могат да надвишават 5000 kcal/ден. [7] Пациентите с повърхностно изгаряне от 40% могат да загубят 25% от теглото преди приемане за 3 седмици без хранителна подкрепа; загуби над 10% са свързани със значително по-лош резултат, включително нарушен имунитет и забавено излекуване. [7], [8]

Значителната загуба на тегло е предотвратима с хранителна подкрепа. Препоръчителният дневен енергиен прием е както следва: за възрастни 25 kcal/kg плюс 40 kcal на всеки процент от изгарянето; за деца 1800 ккал плюс 2200 калории на м2 изгорена площ. [6] Индивидуална оценка на храненето се препоръчва за пациенти с изгаряния с> 20% от TBSA. [9]

Препоръчва се ентерално подпомагане на храненето с диета с високо съдържание на протеини и високо въглехидрати и времето може да е от решаващо значение. Храненето започна в рамките на

4-36 часа след нараняване изглежда имат предимства пред забавеното (> 48 часа) хранене. Ако пациентите са хемодинамично стабилни (предпоставка за предотвратяване на исхемия на червата), тези ползи включват намаляване на сепсиса, свързано с пропускливостта на червата и клинична инфекция, както и значително съкратен престой в болница. [10] Ентералната подкрепа може да намали свързаното с изгарянето увеличаване на секрецията на катаболни хормони и да помогне за поддържане целостта на лигавицата на червата. Дуоденалният път се понася по-добре от стомашното хранене, поради 18% степен на неуспех при последния от регургитация. [8] Пълното парентерално хранене (TPN) обикновено не се препоръчва поради неговата неефективност при предотвратяване на катаболния отговор на изгаряния. [8] TPN, понякога в комбинация с ентерално хранене, може да доведе до прехранване, нарушен имунитет, чернодробна недостатъчност и повишена смъртност, в сравнение с ентерално хранене. [6]

Диетите с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини за пациенти с изгаряне водят до по-малко протеолиза и повече подобряване на чистата телесна маса и могат да намалят инфекциозната заболеваемост и да съкратят времето на хоспитализация в сравнение с режима с високо съдържание на мазнини. [7], [9] ползата от формула с високо съдържание на въглехидрати трябва да бъде балансирана спрямо риска от хипергликемия, който може да повлияе отрицателно на резултата от критично болни пациенти. [8] Почти всички пациенти с изгаряния изпитват инсулинова резистентност като част от техния хиперметаболитен отговор и ще трябва да бъдат поставени върху инсулинова капкомер, за да се поддържа строг контрол на кръвната глюкоза. Източниците на мазнини, съдържащи омега-3 мастни киселини, могат да помогнат за намаляване на риска от хипергликемия, като същевременно подобряват възпалителния отговор. [9] Някои данни предполагат, че приблизително 1: 1 съотношение на омега-6 мастни киселини към омега-3 мастни киселини е оптимално за имунно усилване; това обаче остава въпрос на противоречие. [11]

Нуждата от протеини и течности също трябва да се обмисли внимателно. Степента на окисляване на протеините е с 50% по-висока при пациентите с изгаряне, а нуждите от протеин са

1,5-2,0 g/kg. [6] Децата се нуждаят от 2,5-4,0 g/kg/ден. [11]

Глутаминът, аминокиселина, образувана в скелетната мускулатура, се изчерпва след изгаряне. Добавянето на глутамин при 25 g/kg/ден е показало, че намалява честотата на инфекциите, престоя в болница и смъртността. [6]

Загубата на вода може да достигне до 4 L/m2/ден и се дава диапазон от 30-50 ml/час в зависимост от размера на изгарянето, степента на хипернатриемия и отделянето на урина. [7], [12]

Допълнителни витаминно-минерални добавки могат да бъдат посочени. Нивата на мастноразтворимите витамини А и Е и каротеноидите падат под нормата при пациенти с изгаряне. [13] Синтезът на витамин D е нарушен в кожата на пациенти с изгаряния, както остро, така и дългосрочно. Изглежда, че нивата в кръвта продължават да падат, са под нормата няколко години след възстановяването и могат да повлияят отрицателно на минералната плътност на костите на лумбалния отдел на гръбначния стълб. Следователно се препоръчва добавяне на препоръчителна диетична доза от 400 IU витамин D на ден за пациенти със значителни изгаряния. [14] Въпреки това, най-добрата доза витамин D за деца е неясна. [11]

Пациентите с големи изгаряния също страдат от остър дефицит на микроелементи, поне отчасти поради големи ексудативни загуби през изгорените зони. [15] Липсата на определени микроелементи (например селен и цинк) може да изостри лошия имунитет, а изгарянията са втората водеща причина за имунодефицит (след ХИВ инфекция). [7] Въпреки че е установена ролята на свободните радикали и липидните пероксиди в травмата от изгаряне, не са направени малко изследвания за ефектите на антиоксидантните добавки при нараняване при хора. [16] Въпреки това добавянето на селен, цинк и мед към стандартна формула на микроелементи и ентерално хранене е свързано със значително намаляване на броя на инфекциите с бронхопневмония и с по-кратък престой в болница. [15]

Отговорът на пациентите с изгаряне към техния хранителен прием трябва да се оценява ежеседмично или двуседмично, въз основа на цялостния клиничен статус на пациента. Изследванията на азотния баланс не са толкова полезни, тъй като голямо количество протеин се екструдира ежедневно от раневите легла. Освен това стандартните мерки за хранително напълване, като висцерални протеини (напр. Албумин и феритин), се влияят не само от хранителния статус, но и от възпалителните процеси. Когато се наблюдават ниски концентрации, едновременните концентрации на реактори с остра фаза, като С-реактивен протеин, трябва да се сравняват със собствения им референтен стандарт, за да се отделят хранителните ефекти от възпалителните ефекти. Независимо от това, седмичните или двуседмичните нива преди албумин могат да определят хранителния статус. [17]

Ентерално хранене с ниско съдържание на мазнини, високо протеини и високо въглехидрати с подходящо калорично съдържание. Седмични или двуседмични оценки на хранителния статус.

Физикална терапия, трудова терапия и консултации за психично здраве, според случая.

Нараняванията от изгаряне могат да бъдат много травматични. Пациентите с изгаряния могат да бъдат хоспитализирани за продължителни периоди и може да изискват множество операции. При тежки изгаряния пациентът ще бъде физически неспособен и емоционално травмиран. Важно е семейството да знае, че пациентът може да се нуждае от голяма подкрепа. Това важи особено за изгаряния от втора, трета и четвърта степен. Семейството ще играе съществена роля в подкрепа на пациента.