Дълбоката венозна тромбоза (DVT) и острата белодробна тромбоза (PE) са интегрирани в едно разстройство, венозна тромбоемболия (VTE). В Съединените щати има до 900 000 хоспитализации годишно поради ВТЕ и до 60 000 до 300 000 смъртни случая. [1]

ръководство

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) се появява най-често в долните крайници, но може да се развие и в горните крайници, особено при пациенти с постоянни централни венозни катетри. DVT най-често засяга илиачната, подколенна и бедрена вени.

Белодробната емболия (PE), поради емболизация на DVT, е втората водеща предотвратима причина за болнична смъртност. Симптомите на PE могат да включват диспнея, болка в гърдите, сърцебиене, изпотяване и хемоптиза.

Раса и етническа принадлежност. По-висок риск за ВТЕ може да възникне при чернокожите [2], а по-нисък при азиатско-тихоокеанските острови и латиноамериканците [3] в сравнение с белите.

Предишен епизод (и) на DVT или PE. Предишната история е основен показател за риска.

Възраст. Рискът се увеличава с възрастта, отчасти поради увеличените съпътстващи заболявания.

Скорошна операция. Основните операции (напр. Ортопедични, гръдни, коремни и пикочо-полови) представляват най-голям риск, но трябва да се направят индивидуализирани оценки на риска, за да се определи дали малките операции също изискват профилактика.

Травма. Примерите включват фрактура на гръбначния стълб, таза, бедрената кост или пищяла.

Наследствени коагулопатии. Фактор V Leiden и протромбиновите генни мутации причиняват около 50% от наследствените коагулопатии. Недостигът на антитромбин и протеини C/S, повишени нива на фибриноген и други нарушения на съсирването също повишават риска. Повтарящата се загуба на плода през втория или третия триместър предполага наследствена тромбофилия или антифосфолипидно антитяло.

Новообразувания и миелопролиферативни нарушения. Повтарящата се тромбоза въпреки терапевтичната антикоагулация е по-честа при пациенти със свързано злокачествено заболяване.

Продължително обездвижване. Венозният застой е често срещан по време на следоперативно възстановяване или продължително пътуване по въздух, при пациенти, които не са в състояние на динамика и при шофьори на дълги разстояния.

Постоянен централен венозен катетър.

Бременност и екзогенни хормони. Фибринолизата може да бъде нарушена по време на бременност и след раждането, както и с орални контрацептиви и хормонозаместителна терапия. Пациентите на възраст над 35 години, които използват орални контрацептиви и пушат, са изложени на още по-голям риск.

Пол. DVT по-често засяга мъжете.

Сърповидно-клетъчна болест, сърдечна недостатъчност, възпалително заболяване на червата, лупус антикоагулант, повишени антифосфолипидни антитела, нефротичен синдром, затлъстяване, атеросклероза, зимни месеци и хиперхомоцистеинемия също повишават риска от DVT.

Диагностичните процедури трябва да разграничават DVT от други нарушения, които причиняват подобни симптоми. Първоначалната лабораторна оценка трябва да включва пълна кръвна картина и брой тромбоцити, изследвания на коагулацията (напр. Протромбиново време, активирано частично тромбопластиново време), тестове за бъбречна и чернодробна функция и анализ на урината. В диференциалната диагноза са включени венозна клапна недостатъчност, мускулно разтягане или руптура, руптура на подколенна (Бейкър) киста, целулит, лимфедем, травматични наранявания и фрактури и идиопатична етиология.

Дуплексна венозна ехография е най-често срещаният първоначален диагностичен метод за симптоматично ДВТ. Тромб може да бъде открит чрез директна визуализация или чрез извод, когато вената не успее да се срути при компресия.

Магнитен резонанс предлага висока чувствителност и специфичност за предполагаеми тромбози на кухи вени или тазови вени, състояния, които често пропускат други образни методи. ЯМР и магнитно-резонансната ангиография (MRA) също могат да открият PE.

Импедансна плетизмография измерва промените във венозния капацитет по време на движение или компресия. Венозната обструкция променя венозния капацитет, който възниква след надуване или изпускане на маншета. Този тест може да помогне за идентифициране на запушване в области, които обикновено се пропускат от ултразвук (напр. Долна куха вена).

Венография действа чрез инжектиране на контрастно вещество в повърхностна вена на стъпалото и преместването му в дълбоките вени чрез система от турникети. За поставяне на диагнозата е необходим дефект на пълнене или липса на пълнене в дълбоките вени. Тъй като венографията е неудобна и отнема много време и изисква техническа експертиза, тя обикновено е запазена за случаи, в които неинвазивните методи дават двусмислени или противоречиви констатации. За пациенти с контрастна алергия алтернативата е магнитно-резонансната венография.

Вентилационно-перфузионна (V/Q) сканиране е валидиран метод за идентифициране на PE. Въпреки това, той има относително лоша чувствителност в повечето клинични ситуации. Други начини за изобразяване, като спирална CT белодробна ангиография и MRA, заместват V/Q сканирането в много ситуации. Инвазивната белодробна ангиография е най-категоричният метод, но крие най-голям риск.

2D ехокардиограма е бърза и проста процедура за диагностика на ПЕ. Понякога емболът може да се наблюдава при преминаване през дясната камера или в проксималните белодробни артерии и не рядко признаците на остро претоварване на дясната камера ще подпомогнат значително диагностиката и стратификацията на риска. Ехокардиографията може също да идентифицира други етиологии за симптомите на пациента.

Електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенова снимка на гръдния кош (CXR) имат ограничена чувствителност и специфичност за PE и се използват главно за изключване на други причини за симптоми.

D-димер е краен продукт от разграждането на фибриновите съсиреци. Положителен резултат предполага DVT или PE, но тестът има лоша специфичност (около 50%). Чувствителността е до 98%, но е по-ниска при популации с висок риск от ВТЕ. Ниво на D-димер

За намаляване на смъртността, свързана с VTE, профилактиката на VTE е много по-ефективна от лечението. Обучението на пациентите (по отношение на адекватната циркулация) и профилактиката за тези с висок риск са от първостепенно значение.

Пациентите с DVT трябва първоначално да бъдат лекувани с директни перорални антикоагуланти (предлагат се под формата на хапчета, включително ривароксабан, дабигатран и апиксабан), интравенозен хепарин в болницата или с подкожно нискомолекулен хепарин (LMWH) в амбулаторни условия, заедно с варфарин. Първоначално варфаринът намалява протеина C и dS, като по този начин предизвиква хиперкоагулируемо състояние, което се противодейства от едновременната употреба на хепарин. Частичното тромбопластиново време (PTT) трябва да бъде внимателно наблюдавано, когато се използва IV хепарин, но не и LMWH. Остеопороза може да се появи при лица, получаващи хепаринова терапия за повече от 6 месеца, а тромбоцитопенията е възможен ранен индуциран от хепарин страничен ефект. Протамин сулфатът обръща ефектите на хепарина в случай на кървене или други усложнения.

Пероралната антикоагулация с варфарин трябва да се припокрива с хепарин, докато се достигне терапевтично международно нормализирано съотношение (INR) и хепаринът или LMWH могат безопасно да бъдат прекратени след 2 или 3 дни. Неусложнените пациенти с DVT обикновено се лекуват в продължение на 3-6 месеца. Пациентите с множество епизоди на ДВТ, висок риск от рецидив, свързана ПЕ, рак или коагулопатии може да изискват продължителна или дори доживотна антикоагулация на варфарин.

Препоръчителните нефармацевтични лечения за DVT включват издигане на засегнатия крайник и приложение на топли компреси до засегнатата област.

Ако антикоагулационната терапия не е жизнеспособна (напр. Пациентът има активен кръвоизлив), външни устройства за компресия са механична алтернатива за профилактика и лечение на ДВТ.

Пациентите често се приемат в болница за съмнение за ПЕ, наличие на съпътстващо заболяване, болезнено затлъстяване, неспазване или слаб отговор на орална антикоагулация или липса на грижа.

Хирургичните процедури за лечение на обширен DVT или PE включват балонна или директна тромбектомия и вмъкване на филтри с долна куха вена. Лечението с филтри с долна куха вена също е показано при пациенти с противопоказания или слаб отговор на антикоагулацията въпреки адекватната антикоагулация и за профилактика при високорискови пациенти.

Нестероидните противовъзпалителни лекарства са противопоказани за DVT и PE защото те могат да маскират симптомите на нов тромб. Аспириновата терапия не е подходяща за предотвратяване на образуването на DVT или PE.

ДВТ е рядкост в обществата, в които диетите се основават предимно на нерафинирани растителни храни, а не на животински продукти или високо рафинирани храни и в резултат са с по-ниско съдържание на мазнини и по-високо съдържание на фибри., [7] Причините за тази асоциация са неясни. Приемът на храна обаче влияе върху фактор VIIc, фактор VIIIc и фактор von Willebrand, като всички те от своя страна са свързани с риска от венозна тромбоемболия. [8]

В допълнение, ниският прием на фибри е свързан с по-висока активност на плазминогенов активатор инхибитор-1 (PAI-1), основният инхибитор на фибринолизата в тялото. [9] Диетите с ниско съдържание на мазнини, богати на фибри, в комбинация с упражнения подобряват фибринолизата [10], [11] и по този начин могат да помогнат за намаляване на риска от DVT. Някои изследователи предполагат, че хората на диети с ниско съдържание на фибри често се напрягат да изхождат, повишавайки интравенозното налягане и увреждайки клапите, които улесняват връщането на кръвта. [6] Диетите с високо съдържание на фибри помагат да се предотврати този проблем.

Следните хранителни фактори са свързани с намален риск от DVT:

Диети с ниско съдържание на мазнини и богати на фибри. Повишените концентрации на холестерол в кръвта са свързани с риска от DVT. [12] Някои данни сочат, че едновременно повишеният холестерол и триглицеридите увеличават този риск. [13] Намаляването на диетичния холестерол и наситените мазнини и увеличаването на диетичните фибри имат основен ефект върху липидите в кръвта. Диетите с ниско съдържание на мазнини, вегетарианците и веганите са особено ефективни за постигането на тази цел (вижте главата за дислипидемия). Повишените нива на фибриноген, който е друг рисков фактор за DVT, [14] са по-ниски при хората след вегетарианска диета. [15], [16]

Прием на плодове и зеленчуци. В проучването за риск от атеросклероза в общностите (ARIC) хората, консумиращи приблизително 5 порции плодове и зеленчуци всеки ден, са имали около половината риск от венозна тромбоемболия (DVT или белодробна емболия) в сравнение с тези, които ядат по-малко от 2,5 порции на ден. [8]

Плодовете и зеленчуците също са важни за пациентите на антикоагулационна терапия. [17] Пациентите с нисък прием на богати на витамин К храни имат по-малко стабилен антикоагулационен контрол от тези с висок прием, а двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на 200 пациенти, приемащи антикоагулант, показва, че дневна добавка от 100 μg витамин K подобрен антикоагулационен контрол [18] .

Контрол на теглото. Затлъстяването увеличава риска от развитие на ДВТ. [19], [20] Рискът може да се дължи на свързано със затлъстяването увеличение на PAI-1 [21] или свързано с това повишаване на венозното налягане. Вижте главата за затлъстяването за обсъждане на техниките за контрол на теглото.

Избягване на червени и преработени меса. Въпреки че не изглежда да има силна връзка между консумацията на червено и преработено месо и риска от DVT, високият прием на тези храни е свързан с повишен риск от рак и сърдечно-съдови заболявания, като и двете увеличават риска от развитие на DVT. [22]

Индивидуално предписание за упражнения, за да се избегнат продължителни периоди на обездвижване.

Някои данни сочат, че здравословната диета, редовните упражнения и поддържането на здравословно тегло могат да намалят риска от DVT. Хората, които са на лекарства за предотвратяване на рецидив на ДВТ, трябва да следват подобни мерки за диета и упражнения, заедно с поддържане на последователност в приема на храни, съдържащи витамин К. Членовете на семейството ще помогнат да се придържат и да подобрят собственото си здраве, като приемат подобни режими на хранене и упражнения.