Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 50, Брой добавка 4
  • Роля на ендоскопията и биопсията в развитието на диспепсия
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Резюме

Ендоскопията се препоръчва като първото изследване в работата на пациент с диспептични симптоми и е от съществено значение при класифицирането на състоянието на пациента като органична или функционална диспепсия. Въпреки че корелацията между измененията на лигавицата и модела на симптомите е трудна, ендоскопията ще остане първоначалното проучване на избор за клинично значими аномалии, които се нуждаят от правилно откриване и биопсия.

биопсията

  • биопсия
  • ендоскопия
  • функционална диспепсия
  • органична диспепсия
  • ASA, ацетилсалицилова киселина
  • CMV, цитомегаловирус

Статистика от Altmetric.com

  • биопсия
  • ендоскопия
  • функционална диспепсия
  • органична диспепсия
  • ASA, ацетилсалицилова киселина
  • CMV, цитомегаловирус

РЕЗЮМЕ

ВЪВЕДЕНИЕ

Ендоскопията се препоръчва като първото изследване в работата на пациент с диспептични симптоми. 1 Ендоскопското изследване е от съществено значение при класифицирането на състоянието на пациента като органична или функционална диспепсия. В идеалния случай ендоскопията трябва да се извършва по време на симптоматична фаза на заболяването и при липса на каквато и да е лекарствена терапия, особено киселинни супресанти, която може да закрие съответните характеристики или да попречи на интерпретацията на ендоскопските аномалии.

ЕНДОСКОПСКИ КОНСТАТАЦИИ

Преди да се обсъдят обичайните ендоскопски находки, трябва да се изясни, че повечето от изследванията на диспепсия са проведени, когато пациенти с преобладаващи симптоми на гастро-езофагеален рефлукс са включени в определението за диспепсия. В резултат пропорциите на пациентите с рефлуксен езофагит може да изглеждат прекомерни и променливи. Трябва също така да се разбере, че има големи разлики в начина на подбор на пациентите и в използваните критерии за включване и изключване. 2

Разпределението на основните ендоскопски находки варира значително между изследваните популации, както е показано в таблица 1, отразявайки отчасти методологичните различия. Таблица 2 дава средните стойности и диапазони. Основните открити ендоскопски аномалии са както следва: язва на стомаха (1,6–8,2%), язва на дванадесетопръстника (2,3–12,7%), рефлуксен езофагит (0–23,0%) и стомашно злокачествено заболяване (0–3,4%). Не са показани в таблиците променливите пропорции на пациенти със стомашна или дуоденална ерозия. Ясно е, че значителен брой пациенти (поне половината?) Не са имали откриваеми отклонения, случайни находки или промени с несигурна значимост по отношение на техните симптоми.

Ендоскопски находки при диспепсия

Обхват на ендоскопските находки при диспепсия (средни (диапазон) стойности от 22 проучвания) 3 24

Пациентите с езофагит формират доста хетерогенна група, тъй като тежестта на техните аномалии е доста променлива - леките аномалии са най-честите. Разпределението на степени на аномалии наскоро беше определено в широкомащабно френско проучване, което оценява разпространението на ендоскопските лезии при пациенти с гастро-езофагеална рефлуксна болест: 85,5% от 961 пациенти са имали лек до умерен езофагит (степен I (единична почивка), 54,2 %; степен II (преливащи се прекъсвания), 31,3%) и 14,5% са имали тежък езофагит. 26 Разпределението на аномалиите, наблюдавани при пациенти с „истинска“ диспепсия, без преобладаващи симптоми на рефлукс, е неизвестно. Предполага се, че тежки степени на рефлуксен езофагит биха били редки.

Кои констатации са случайни или с несигурно значение?

Малцина биха оспорили, че язвената болест, езофагитът или злокачественото заболяване са свързани с диспептична симптоматика. Естеството на последната връзка обаче понякога е несигурно или спорно. Например изчезването на диспептичните симптоми след зарастване на пептична язва чрез изкореняване на Helicobacter pylori често е непълно или дори отсъства. Според McColl et al, пълна свобода от симптоми три години след ерадикацията на H pylori се наблюдава само при 55% от пациентите с пептична язва. 27

Още по-трудно е да се определи връзката между гастродуоденалните ерозии (ерозивен гастродуоденит) и диспептичните симптоми. Някои биха разгледали ерозивния дуоденит като част от спектъра на язвена болест на дванадесетопръстника. Други смятат, че няколко ерозии в стомаха са клинично без значение.

И накрая, връзката между леки или двусмислени ендоскопски гастритни аномалии и диспептични симптоми е напълно объркваща. Корелацията на еритематозен/ексудативен дуоденит или гастрит (т.нар. Неерозивен дуоденит и гастрит) със симптомите често е лоша или не съществува. В резултат на това мнозина смятат такива аномалии за клинично без значение, но това не винаги може да е така.

Сравнение на ендоскопските находки при пациенти с диспепсия спрямо контролите

Ситуацията става още по-объркваща, когато сравняваме ендоскопските находки при пациенти с диспепсия с тези в не-пациентските контроли. Например, Johnsen и съавт. Сравняват ендоскопските находки при пациенти с диспепсия с тези в контролите по възраст и пол (таблица 3). 13 Диагностичните находки, с възможните изключения от язвена болест и дуоденит, наблюдавани при ендоскопия, не показват клинично значима връзка с диспептични симптоми.

Ендоскопски находки при пациенти с диспепсия в сравнение с тези на контрола на възрастта и пола 13

НЕРЕШЕНИ ПРОБЛЕМИ

Разделителната линия между органичната и функционалната диспепсия, която до голяма степен зависи от ендоскопските находки, остава произволна. Някои биха разгледали всички доказателства за некроза/разрушаване на тъканите, разглеждани като плоски или повишени ерозии, като доказателство за органично заболяване. Други са готови да приемат ограничен брой ерозии (до пет?) Като все още съвместими с функционални заболявания. 28 По същия начин, ако не по-объркващо, е приемането от някои от незначителни или двусмислени промени в дисталния хранопровод и кардия като доказателство за възпаление, предизвикано от рефлукс, докато други изискват доказателства за счупване на лигавицата като минимум. Всичко това очевидно е крайно произволно и най-незадоволително, защото обърква клинициста.

Ето защо бих предложил за момента да се раздели границата между органична и функционална диспепсия между наличието или отсъствието на ендоскопски видимо разрушаване на тъканите или груба промяна на лигавицата (таблица 4).

Диспепсия - ендоскопска оценка. Унищожаване на тъкани или груба промяна като разделителна линия между органичната диспепсия и функционалната диспепсия

Също толкова проблематично и произволно е оценяването на причиненото от лекарството увреждане на лигавицата. Таблица 5 обобщава една от най-често използваните схеми за оценяване. 29 Степени 0–2 се считат за клинично незначителни, но тази разделителна линия отново е произволна и не се основава на валидирани констатации. Дългосрочната ниска доза перорална ацетилсалицилова киселина (ASA) се използва широко за предотвратяване на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови тромботични събития, но дози ASA до 10 mg могат да бъдат свързани с увреждане на стомашната лигавица. 30, 31 Ендоскопистът трябва внимателно да разпитва пациентите за възможна употреба на АСК или нестероидни противовъзпалителни лекарства, когато се сблъска с ерозивни или хеморагични лезии в горната част на чревния тракт, тъй като пациентите често не признават спонтанно тази употреба на лекарства.

Система за точкуване за лекарствено увреждане на лигавицата 29

ПОДХОДЯЩО ИЗПОЛЗВАНЕ НА ЕНДОСКОПИЯ

Подходящото използване на ендоскопия привлече особен интерес. Gonvers и сътрудници проверяват услугата за ендоскопия с отворен достъп в Швейцария 25, използвайки насоките на Американското общество за гастроинтестинална ендоскопия. 32 Авторите установяват, че 46% от 442 последователни направления за ендоскопия са „неподходящи“, въпреки че има клинично значима лезия почти толкова вероятно да присъства в „неподходящата“, както и в „подходящата“ група. От преценените за „неподходящи” 13% са имали пептична язва в сравнение с 16% в „подходящата” група. Подобни констатации бяха публикувани от Обединеното кралство. 33

НУЖДА ОТ БИОПСИИ

Изискването за рутинни биопсии при липса на недвусмислени ендоскопски аномалии е силно противоречиво. Мнозина смятат, че резултатите, получени от рутинни биопсии, които са скъпи и отнемат много време, са минимални и не оправдават разходите. Други смятат, че рутинните биопсии са задължителни за откриване и степенуване на стомашно възпаление, атрофия, чревна метаплазия и дори дисплазия; за откриване на различни инфекции, като Giardia, кокцидиоза, CMV и др .; и за откриване на болестта на Crohn, саркоидоза, амилоидоза, еозинофилен гастрит, лимфоцитен гастрит и др. 34–36 Няма солидни научни данни, които да ни насочат в тази дилема. Моето „убеждение“ е, че биопсиите са оправдани и подходящи, когато показанието за ендоскопско изследване се счита за подходящо. Биопсиите трябва да се вземат от антрума, ъгъла и корпуса според системата на Сидни-Хюстън за класифициране на гастрит. 37

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ендоскопията е и ще остане първоначалното изследване по избор за клинично значими аномалии, които се нуждаят от правилно откриване и биопсия. Понастоящем не е ясно дали трансназалната ендоскопия с малък калибър, която може да се извършва и от лекари от първичната медицинска помощ, ще стане стандартна процедура. 38 Корелацията между измененията на лигавицата и модела на симптомите ще остане трудно да се определи и обърква, докато генезисът на различните симптоми на диспепсия остава неясен.