Резюме

Затлъстяването е признато за основен здравословен проблем в световен мащаб. Излишното тегло е основна причина за повишено кръвно налягане при повечето пациенти с есенциална хипертония и значително увеличава риска от диабет, сърдечно-съдови заболявания и бъбречно заболяване в краен стадий. Въпреки че механизмите, чрез които затлъстяването повишава кръвното налягане, не са напълно изяснени, повишената бъбречна реабсорбция на натрий, нарушената натриуреза на налягането и разширяването на обема играят важна роля. Предполагат се няколко потенциални механизма, които да допринесат за променената бъбречна функция и хипертония при затлъстяване, включително активиране на симпатиковата нервна система (SNS) и ренин-ангиотензин-алдостероновата система (RAAS) и физическо компресиране на бъбреците, особено при висцерално затлъстяване присъства. Активирането на SNS при затлъстяване може да се дължи отчасти на хиперлептинемия и други фактори, секретирани от адипоцитите и стомашно-чревния тракт, активиране на централния нервен път на меланокортин и дисфункция на барорецепторите.

система

ВЪВЕДЕНИЕ

През последните две десетилетия сме свидетели на бързо нарастване на разпространението на затлъстяването в развиващите се, както и в индустриализираните страни. Приблизително 34% от възрастните в САЩ на възраст над 20 години са с наднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 и почти 2/3 от възрастното население е с наднормено тегло. [1 **] Още по-тревожен е фактът, че броят на децата и юношите с наднормено тегло и затлъстяване се е утроил през последните три десетилетия [1 **]; затлъстелите деца е вероятно да останат затлъстели и в зряла възраст и да развият сърдечно-съдови заболявания и диабет в ранна възраст.

Наднорменото тегло или затлъстяването увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания чрез множество механизми, включително диабет, дислипидемия, атеросклероза, бъбречни заболявания и хипертония [2, 3]. Въпреки че тези нарушения често се срещат заедно и са били наричани „метаболитен синдром“, те почти винаги се инициират от затлъстяване. Например, оценките на риска от популационни проучвания показват, че повишаването на теглото може да допринесе до 65% до 75% от риска за есенциална хипертония и до 80% до 90% от риска за диабет и други метаболитни нарушения [2] . Допълнителни съображения, които понякога се пренебрегват, но могат да причинят подценяване на въздействието на затлъстяването върху сърдечно-съдовия риск, включват продължителността на затлъстяването и разпределението на телесните мазнини. Например, рискът от развитие на диабет се увеличава прогресивно с увеличаване на продължителността на затлъстяването [4]. По същия начин висцералното затлъстяване носи по-голям риск за развитие на хипертония и сърдечно-съдови заболявания в сравнение с подкожно или долно телесно затлъстяване [5, 6 **].

Въпреки че хипертонията е много по-разпространена при затлъстели, отколкото при слаби популации [7, 8], не всички индивиди със затлъстяване са хипертоници, както се оценява по стандартни клинични критерии. Едно потенциално обяснение за този очевиден променлив ефект на затлъстяването върху хипертонията е, че повишаването на теглото води до промяна в разпределението на кръвното налягане по Гаус към по-високи стойности, така че човек със затлъстяване, който не може да бъде класифициран като хипертоник, би имал по-ниско кръвно налягане при по-ниско телесно тегло [5]. Всъщност загубата на тегло е свързана с намаляване на кръвното налягане дори при нормотензивни пациенти със затлъстяване [9]. Друга възможност е междуиндивидуалната променливост в разпределението на телесните мазнини, която, както беше споменато по-рано, може да осигури по-силна или по-слаба връзка между телесното тегло и повишеното кръвно налягане в зависимост от това къде се намира мастната тъкан.

Механизмите, чрез които наддаването на тегло повишава артериалното налягане, не са напълно разбрани. Свързаната със затлъстяването хипертония е свързана със задържане на натрий и нарушена натриуреза на бъбречното налягане (т.е. изместване надясно в кривата налягане-натриуреза към хипертонични нива) [10, 11]. Как повишаването на наднорменото тегло води до повишена реабсорбция на натрий е неясно, но изглежда, че е причинено, поне отчасти, чрез активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS), физическа компресия на бъбреците и повишена симпатикова нервна система (SNS) дейност. В този кратък преглед ще се съсредоточим главно върху ролята на повишената активност на SNS за допринасяне за развитието на хипертония при затлъстяване.

Активиране на симпатиковата нервна система при затлъстяване

Най-новите проучвания показват, че наддаването на наднормено тегло, особено когато е свързано с повишено висцерално затлъстяване, е свързано с повишено активиране на SNS и че това увеличаване на активността на SNS допринася за развитието на хипертония при затлъстели хора, както и при животински модели на диета, предизвикано от затлъстяване [6 **, 12]. Дори умереното наддаване на тегло при неносебни субекти е свързано с повишена активност на SNS [6 **].

Фармакологичният антагонизъм на адренергичните рецептори причинява по-голямо намаляване на кръвното налягане при затлъстели лица в сравнение със слаби пациенти с хипертония [13], а бъбречната симпатикова денервация значително намалява задържането на натрий и вода и повишаването на артериалното налягане при диетичен модел на затлъстяване при кучета с високо съдържание на мазнини [ 14]. Като цяло тези резултати осигуряват сериозни доказателства за активиране на SNS при затлъстяване и че повишената бъбречна активност на SNS е основен механизъм за повишено кръвно налягане при затлъстяване, а не активиране на SNS в други тъкани със свързана периферна вазоконстрикция. Всъщност затлъстяването може да не доведе до генерализирана активиране на SNS, а до селективно и диференцирано увеличаване на симпатиковата активност. Например при затлъстели хора активността на SNS в скелетните мускули и бъбреците е повишена, докато сърдечната симпатикова активност е едва повишена или дори може да бъде намалена поради инхибиране на барорефлекса [15]; повишената сърдечна честота, свързана със затлъстяването, се медиира главно от намален парасимпатиков тонус към сърцето, [3, 6 **].

Висцералното затлъстяване предизвиква по-голямо активиране на SNS, отколкото подкожното затлъстяване [16]. Механизмите, отговорни за връзката между висцералното затлъстяване и активирането на SNS, не са широко проучени и в повечето проучвания върху хора е измерена мускулната активност на SNS, а не бъбречната активност на SNS, основният път, по който SNS причинява хронична хипертония [3, 14] . Тъй като има значителна хетерогенност при контрола на автономния отток към различни органи, измерванията на активността на SNS на мускулите може да не отразяват непременно бъбречната активност на SNS. Изчерпателен анализ на факторите, които влияят на връзките между разпределението на телесните мазнини, диференциалната регулация на активността на SNS и кръвното налягане, доколкото ни е известно, не е проведен.

Механизми на симпатиково активиране при затлъстяване

Въпреки че повишаването на артериалното налягане, причинено от наднорменото наддаване се медиира, поне отчасти, от повишената активност на SNS, факторите, които свързват затлъстяването с бъбречната симпатикова активация, са неясни. Предложени са няколко потенциални фактора, които да допринесат за повишена активност на SNS при затлъстяване, включително хиперлептинемия, активиране на централния про-опиомеланокортин/меланокортин-4 рецептор (POMC/MC4R), хиперинсулинемия/инсулинова резистентност, хипоадипонектинемия, хипогрелинемия, повишени нива на ангиотензин II, и барорецепторна дисфункция (Фигура 1).