53-годишна жена с тежък синдром на раздразнените черва (IBS), екзема, астма и остеоартрит е изследвана за непоносимост към лактоза (вж. По-долу). Тази диагноза е променила живота й. Тя е по същество без симптоми и е изключила всички лекарства в продължение на повече от две години. Подобни драматични истории се повтарят сред 300 пациенти, при които сме диагностицирали системна непоносимост към лактоза.

лактоза

НЕОБИЧАЕН СЛУЧАЙ?

Анализ на дишането с водород на женския случай. Дишането на водород се наблюдава с помощта на ръчен детектор (Bedfont, UK) на всеки 30 минути в продължение на три часа след поглъщането на 50 g перорална лактоза.

ДНК тест 1 сега предоставя жизненоважна помощ за диагностиката. Непоносимостта към определени храни може да причини редица чревни и системни симптоми. 2 Възможността те да са причинени от лактоза е пропусната поради „скритата“ лактоза, добавена към много храни и напитки, без да е на етикета, като цяло не се осъзнава, объркваща диагноза, основана на диетично премахване на млечни храни. 3 Сега се изисква важна промяна в клиничното управление на непоносимостта към лактоза и IBS.

ЛАКТОЗА И ЛАКТАЗА

Лактозата, β галактоза 1,4 глюкоза, е уникалната захар в млякото на всички бозайници, 3–5 с изключение на Pinnepedia (морски лъвове и моржове). Хидролизира се в тънките черва от ензима лактаза. Всички бозайници, с изключение на белите северноевропейци и някои други етнически групи (например бедуините и африканските млечни племена), са хиполактазни - тоест имат ниска лактаза. Това е така, защото те губят 75% –90% от ензима в рамките на няколко години след отбиването. 3–11 Молекулярният механизъм, причиняващ това, е неизвестен. Това не се дължи на полиморфизмите в самия ген на лактазата или в неговия промотор (55 kb в рамките на 70 kb, дълго рамо на хромозома 2 (2р. 21q) 17 екзона 8). Съществува обаче тясна връзка между персистирането на лактазата и два полиморфизма, C/T13910 и G/A22018 нагоре по веригата от лактазния ген 1, 8, 9, CC/GG, свързани с нестабилността на лактазата и непоносимостта към лактоза.

Евентуалното ниво и ход на загубата на лактаза варират значително в зависимост от етническата група. 6–8 китайци и японци губят 80% –90% в рамките на три до четири години след отбиването, докато азиатците и евреите могат да запазят около 20% –30%, отнемайки няколко години, за да достигнат най-ниското ниво. 10% от белите северни европейци, които губят лактаза след отбиване, могат да отнемат 18–20 години, за да достигнат своя надир. По този начин повечето от възрастното население на света (около 6000 милиона души) са хиполактазни.

ЛАКТОЗНА ИНТОЛЕРИАНТНОСТ

Симптоми на непоносимост към лактоза

Данните се основават на клинично проучване на 133 пациенти, които са били насочени към клиника за непоносимост към храна. От тях 85% са от гастероентеролози, 15% от други лекари и 10% от първична помощ. Десет случая отказаха диетичното управление или не се върнаха за проследяване. Петнадесет контроли са били хора без съответна медицинска история и които са приемали смесена диета. Етническият произход е предимно бял северноевропейски (89%). Всеки пациент получава 50 g (1 g/kg за деца) перорална лактоза след гладуване през нощта. Симптомите са регистрирани в продължение на 48 часа. Данните в дясната колона представляват броя на пациентите, диагностицирани като непоносимост към лактоза с определен симптом, изразен като% от общия брой. Контролните пациенти без анамнеза за чревни симптоми и отрицателен дъх на водород след 50 g перорална лактоза не показват предимно симптоми след натоварването с лактоза. Въпреки това, няколко контролни пациенти записаха един или два симптома, предполагащи, че натоварването с 50 g лактоза може да претовари лактазата в тънките черва при тези с персистиране на лактазата след отбиване.

В настоящата диагноза непоносимост към лактоза има пет проблема:

При стандартния тест липсва чувствителност (таблица 2), влошена от факта, че няма препоръка симптомите да се регистрират рутинно по време на теста. 12 Дългосрочните условия могат да бъдат недостатъчни за генериране на водород. 21.

Тестът може да причини тежки симптоми, понякога с продължителност няколко дни.

Непоносимостта към някои храни може да причини IBS, с широк спектър от необясними системни симптоми в допълнение към симптомите на червата. 2, 3 Пропусната е възможността те да са причинени от непоносимост към лактоза.

Не е широко известно, че лактозата се добавя към голям брой храни и напитки, без да е на етикета, което води до невъзможност за диагностициране на непоносимост към лактоза, когато симптомите се повтарят дори след премахване на млечните продукти от диетата. 3, 18–20

Няма генетичен тест за непоносимост към лактоза. 1

Чувствителност и специфичност на дихателния водороден тест за непоносимост към лактоза

МЕХАНИЗМИТЕ, ПРИЧИНЯВАЩИ ХИПОЛАКТАЗИЯ И ЛОКТОЗНА НЕТОЛЕРИАНТНОСТ

Лактазата е уникален ензим по своето образуване, местоположение и ензимна активност. 8, 24–26 Той се образува като 1927 аминокиселинен протеин и след това се преработва, оставяйки краен протеин от 1059 аминокиселини като димер от 320 kDa. Лактазата (лактазна флоризин-хидролаза - LPH, EC 3.2.1.62/108; забележете β галактозидаза е EC 3.2.1.23, използвана погрешно за лактаза в някои публикации) е изключително необичайна, има две активни места в една полипептидна верига, една хидролизираща лактоза, другият арил и алифатни гликозиди като флоризин в глюкоза и флоретин, като последният е мощен диабет. Два важни естествени субстрата за това последно място са цереброзидите, решаващ източник на сфингозин, и гликозил-пиридоксал, 27 жизненоважен източник на витамин В6. Лактазата няма сходство в последователността с бактериалния β-галактозидаза. 28 Има три причини за загуба на лактаза (хиполактазия):

Вродена пълна загуба на лактаза (много рядко).

Наследена загуба след отбиване (често).

Вторично чревно увреждане, например, инфекции като ротавирус и Giardia, или хормонален дисбаланс.

Само последният от тях е потенциално обратим и следователно е важно да се идентифицира клинично. Генетиката на непоносимостта към лактоза е объркваща, главно поради биохимичната индивидуалност между и в рамките на различни етнически популации. 6–8, 11 Нашият анализ на двата полиморфизма предполага, че хетерозиготите все още могат да имат тежка непоносимост към лактоза. Съобщава се, че хомозиготните CC/GG имат ниска лактаза, тези, които са хомозиготни TT/AA, са устойчиви на лактаза, а тези, които са хетерозиготни CT/GA, са междинни. 1 Открихме няколко семейства TT/AA с непоносимост към лактоза, което предполага, че този полиморфизъм не е пълното обяснение на персистирането на хиполактазия/лактаза. Друг механизъм на загуба на лактаза е чрез ендоплазмен стрес ретикулум, 29 и обяснява защо загубата на лактаза продължава след инфекции на червата, като ротавирус.

Когато лактозата достигне бактерии в хипоксичното дебело черво, се генерират водород и други метаболити. Те включват потенциални токсични агенти - ацеталдехид, ацетоин, бутан 2,3 диол, диметил глиоксал (диацетил), етанол, формиат, метан, пропан 1,3 диол, индоли, скатоли и късоверижни мастни киселини 3, 19, 20 - както добре като пептидни и протеинови токсини. Самата лактоза и галактозата могат да бъдат токсични, ако се абсорбират в кръвния поток. Тези токсини действат върху йонните сигнални пътища в нервната система, сърцето и други мускули и имунната система. Традиционно непоносимостта към лактоза причинява диария чрез осмотичен механизъм. Но открихме, че при много пациенти диарията продължава дни наред, дълго след като лактозата е изчезнала. По този начин е вероятно диарията, предизвикана от лактоза, да се причинява от сигнален механизъм, аналогичен на холера или ентеротоксин. Бактериалното гниене в дебелото черво като патоген е предложено за първи път преди 100 години от Metchnikoff. 30 Установихме система за модели на безгръбначни, Daphnia pulex, за да изследваме тази хипотеза. 31

ПРОБЛЕМЪТ С ЛАКТОЗАТА В ХРАНИТЕ

Няколко проучвания показват, че пациентите, които се смятат за непоносими към лактоза, могат да приемат една до две чаши мляко (240 ml = 11 g лактоза) през деня. 32–36 Киселото мляко, сладоледът и сметаната могат да съдържат количества, подобни на млякото. Съдържанието на лактоза в много твърди сирена е доста ниско (37 Трябва да изядете 1 кг пармезан, за да приемете толкова лактоза, колкото има в чаша мляко. По този начин лъжица пармезан върху паста е малко вероятно да доведе до симптоми. Маслото съдържа само следи от лактоза. Прагът за лактоза варира при хората. Някои могат да понасят чаша мляко (240 ml = 11 g лактоза), докато други получават симптоми само с 2-3 g лактоза от шоколадово блокче. 35 Препоръчваме че пациентите трябва да експериментират внимателно с различни храни, за да открият своя лактозен праг. Някои хиполактази могат в продължение на месеци да се адаптират и да повишат поносимостта си към млякото.32 Това се случва чрез чревната флора, тъй като лактазата на бозайниците не може да се индуцира от лактоза, за разлика от нейния бактериален аналог. Лактозата може да бъде редуцирана в млечните продукти, като се използва β галактозидаза, предлагана в магазините за здравословни храни. m разградената лактоза.

Клетка 1 Ястие от кордон блу за човек с непоносимост към лактоза

Чеснови гъби, приготвени в зехтин

Coquilles St Jacques, приготвен с бяло вино и шалот, и покрит с домашно приготвени хлебни трохи

Пържола от филе на скара, със сос от черен пипер и червено вино, фламбиран в ракия с картофи от сако или сос Lyonaisse