Влезте с вашето потребителско име и парола

  • Най-новото съдържание
  • Текущ брой
  • Архив
  • Автори
  • Подкасти
  • относно

Главно меню

  • Най-новото съдържание
  • Текущ брой
  • Архив
  • Автори
  • Подкасти
  • относно

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 77, брой 3
  • Стареене на плацентата
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали

Статистика от Altmetric.com

Широко разпространено е мнението, че по време на относително кратката продължителност на нормална бременност плацентата постепенно остарява и в крайна сметка е на ръба на спад в морфологично и физиологично стареене.1-3 Това убеждение се основава на очевидното сближаване на клиничните, структурни и функционални данни, всички те са взети доста безкритично в подкрепа на тази концепция за плацентата като стареещ орган, като твърде често не се прави разлика между промените, свързани с времето, и истинските промени в стареенето. Ще прегледам някои от тези концепции и ще преценя дали плацентата наистина претърпява процес на стареене. За целите на този преглед промяната на остаряването се счита за такава, която е присъща, вредна и прогресивна и която води до необратима загуба на функционален капацитет, нарушена способност за поддържане на хомеостазата и намалена способност за възстановяване на щети.

издание

Морфологични промени

Плацентата е необичайна, доколкото нейната основна хистологична структура претърпява значителна промяна през целия си живот. От известно време е обичайно да се описват появите на плацентарните вили по отношение на променящия се външен вид с напредване на бременността, като се сравняват, например, типичните вили от първия триместър с тези в плацентите от третия триместър. Често се подразбира, че тази променяща се външност е процес на стареене, но сега се признава, че тази временна променливост при появата на вилози отразява непрекъснатото развитие и разклоняване на виличното дърво (фиг. 1) През последните години връзката между растежа на вилозно дърво и хистологичните изяви на вилозите са официално кодифицирани5-8 с идентифициране на пет вида вили (фиг. 2).

Схематично представяне на периферно вилозно дърво, показващо голям централен стъблов вилус: страничните клонове от него са зрелите междинни вили, от които излизат крайните вили.

Представяне на периферните клони на зряло вилозно дърво заедно с типични напречни сечения на петте вилозни типа. Цифрите са възпроизведени от Haines & Taylor. Учебник по акушерска и гинекологична патология. 4-ти Edn. 1995 г., с любезно разрешение на Чърчил Ливингстън и професор П. Кауфман.

1 Мезенхимни вили

Те представляват преходен етап в развитието на плацентата и те могат да се диференцират в зрели или незрели междинни вили. Те включват първото поколение новообразувани вили и са получени от трофобластни кълнове чрез мезенхимна инвазия и васкуларизация. Те се откриват главно в ранните етапи на бременността, но все още може да се намерят няколко в срок. Те имат пълни трофобластни мантии с много цитотрофобластни клетки и редовно диспергирани ядра в синцитиотрофобласта: тяхната рохкава, незряла строма е изобилна и съдържа няколко хобауер клетки, заедно с лошо развити фетални капиляри.

2 незрели междинни вили

Това са периферни удължения на стволовите вили и са преобладаващата форма, наблюдавана при незрели плаценти. Тези вили имат добре запазена трофобластична мантия, в която цитотрофобластните клетки са многобройни; синцитиалните ядра са равномерно диспергирани и няма синцитиални възли или васкуло-синцитиални мембрани. Те имат изобилна хлабава строма, която съдържа много клетки на Хофбауер: присъстват капиляри, артериоли и венули.

3 Стволови вили

Те включват първичните стъбла, които свързват вилозното дърво с хорионната плоча, до четири поколения къси дебели клони и следващи поколения дихотомни клони. Тяхната основна роля е да служат като скеле за периферното вилозно дърво и до една трета от общия обем на вилусната тъкан на зрялата плацента се състои от този тип вилоза, като делът на тези вили е най-висок в централната субхориална част на виличното дърво. Хистологично, стъблото на вилите има компактна строма и съдържа или артерии и вени, или артериоли и венули; могат да присъстват и повърхностно разположени капиляри.

4 зрели междинни вили

Това са периферните разклонения на вилозните стъбла, от които директно възникват повечето терминални вили. Те са големи (60–150 μm в диаметър) и съдържат капиляри, примесени с малки артериоли и венули, като съдовете са разположени в много хлабава строма, която заема повече от половината от обема на вилозите. Синцитиотрофобластът има еднородна структура, няма възли или васкуло-синцитиални мембрани. До една четвърт от вилите в зряла плацента са от този тип.

5 Терминални вили

Това са окончателните последици от вилозното дърво и са гроздовидни израстъци от зрели междинни вили. Те съдържат капиляри, много от които са синусоидално разширени, за да заемат по-голямата част от диаметъра на напречното сечение на вилите. Синцитиотрофобластът е тънък и синцитиалните ядра са неравномерно диспергирани. Може да има синцитиални възли и често се наблюдават васкуло-синцитиални мембрани. Тези крайни власинки започват да се появяват на около 27-та гестационна седмица и представляват 30–40% от обема на вилусите, 50% от повърхността на вилусите и 60% от вилите, наблюдавани в напречно сечение по време.

Следователно моделът на развитие на вилозното дърво е следният: През ранните седмици на бременността всички ворсинки са от мезенхимен тип. Между 7-ма и 8-ма седмица мезенхимните вили започват да се трансформират в незрели междинни вили, а те впоследствие се трансформират в стволови. Развитието на допълнителни незрели междинни власинки от мезенхимни вили постепенно спира в края на втория триместър, но тези незрели междинни вили продължават да узряват в стволови вили и само няколко продължават да се считат за зони на растеж в центровете на лобулите. В началото на третия триместър мезенхимните вили спират да се трансформират в незрели междинни вили и започват да се трансформират в зрели междинни вили. Последните служат като рамка за крайните въси, които започват да се появяват малко след това и преобладават в срока.

Взаимосвързаните, но отделни процеси на съзряване на вилозното дърво и функционална диференциация на трофобласта водят до преобладаваща вилозна форма, която е оптимално адаптирана за диффузионните механизми на маточно-феталния трансфер: морфологичните промени значително увеличават трофобластната повърхност14 и значително намаляват хармонична средна стойност на дифузионното разстояние между майчината и феталната кръв, 15 с резултат увеличаване на проводимостта на дифузия на кислород.

Не е просто педантизъм да се прави разлика между съзряването, което води до повишена функционална ефективност, и стареенето, което води до намалена функционална ефективност. В това отношение си струва да се отбележи, че част от плацентите от жени с тежка прееклампсия изглеждат необичайно зрели за периода на бременността: това обикновено се класифицира като „преждевременно стареене“, но би било по-точно да се вземат предвид промените тъй като се дължи на ускорено съзряване, това е компенсаторен механизъм за увеличаване на трансферния капацитет на плацентата в условията на неблагоприятна майчина среда.

Трябва да се признае, че контролните механизми на съзряването на плацентата са неизвестни. Има много агенти, които се смятат за важни при контрола на плацентарния растеж, включително цитокини, растежни фактори, онкогени, простагландини и левкотриени, 17-20, но далеч не е ясно дали контролът върху растежа може да се приравни на контрола на зреенето. Въпреки това, вилозното развитие, със сигурност в по-късните етапи на бременността, изглежда се движи главно от пролиферацията на ендотелните клетки и растежа на капилярите.21 Съдовите ендотелни растежни фактори присъстват в плацентарната тъкан22 и предположението, че хипоксията може да стимулира ангиогенезата, 23 и по този начин имат значителна роля в развитието на плацентата, биха потвърдили ускореното съзряване на плацентата, наблюдавано в някои случаи на майчина прееклампсия.

Растеж на плацентата

Отдавна се поддържа, че растежът на плацентата и синтезът на ДНК престават на около 36-та гестационна седмица и че всяко последващо увеличаване на размера на плацентата се дължи на увеличаване на размера на клетките, а не на увеличаване на броя на клетките.24 Просто хистологично изследване на терминът плацента обаче ще послужи за опровержение на тази гледна точка, тъй като незрелите междинни власинки често присъстват в центровете на лобулите и те ясно представляват устойчива зона на растеж. Освен това, общото съдържание на плацентарната ДНК продължава да се увеличава по почти линеен начин до и след 42-та гестационна седмица.25 Тази констатация е в съгласие с авторадиографски и поточно-цитометрични изследвания, които показват продължаващ синтез на ДНК в термина орган, 26-28 и с морфометрични проучвания, които са показали устойчив растеж на вилозите, продължаващо разширяване на повърхността на вилуса и прогресивно разклоняване на виличното дърво до и след срока.

Функционална дейност

Има няколко вертикални проучвания на плацентарната функция през цялата бременност, но няма доказателства, че някой от основните индекси на плацентарната функция намалява - а именно пролиферативни, трансферни и секреторни способности.30 Както вече беше отбелязано, дифузионната проводимост на органа е се увеличава, до голяма степен в резултат на морфологични промени, но има значителни доказателства, че специфични плацентарно-опосредствани трансферни системи също се увеличават.20 Плацентарното производство на хормони продължава неотслабващо до изтичане: синтезът на човешки хорионгонадотропин намалява към края на първия триместър, но това очевидно се дължи на генния превключвател, който води до постепенно увеличаване на секрецията на човешки плацентарен лактоген.

Плацентата също така запазва пълния си пролиферативен капацитет до изтичане на срока, както се вижда от способността му да възстановява и замества, в резултат на пролиферация във вилозните цитотрофобластни клетки, на вилозен синцитиотрофобласт, който е бил исхемично увреден при жени с тежка прееклампсия.

Клинични фактори

Единственият най-важен фактор, водещ до вяра в стареенето на плацентата, е очевидно повишената фетална заболеваемост и смъртност, свързани с продължителна бременност, което традиционно се приписва на „плацентарна недостатъчност“ вследствие на стареенето на органа. 31 В миналото се смяташе, че че около 11% от бременностите се удължават до или след 42-та гестационна седмица32 33: въвеждането на рутинен ултразвуков преглед в началото на бременността намалява честотата на продължителните бременности до около 6% 34 и дори се твърди, че с много точни проучвания за датиране честотата на наистина продължителни бременности не надвишава 1% .35 Това поражда известни съмнения относно валидността на голяма част от историческата информация за рисковете и вредните последици от продължителната бременност, но никога не е по-малко широко прието, че перинаталната смъртност се увеличава след 42-та гестационна седмица.36

Всяко увеличение на перинаталната смъртност след 42-та гестационна седмица се дължи отчасти на високата честота на фетална макрозомия: 10% от бебетата от продължителна бременност тежат над 4000 g и 1% над 4500 g и тези плодове са изложени на особен риск от усложнения като раменна дистоция. Наличието на този голям брой макрозомични плодове е ясна индикация, че поне в тази подгрупа плацентата продължава да функционира далеч след 40-та гестационна седмица и остава способна да поддържа необуздан фетален растеж.

Класическият клиничен синдром на „недоносеното” бебе1 31 не се среща често днес, но изглежда е ясно свързан с развитието на олигохидрамнион. Няма съмнение, че обемът на околоплодната течност има тенденция да намалява в част от продължителната бременност39 и че олигохидрамнионът е свързан с висока честота на забавяне на сърдечния ритъм на плода.36 Това се дължи на някои от компресията на корда, 40 41 но едно проучване, докато потвърждавайки, че компресията на връвта е често срещана при продължителна бременност, не успя да свърже такава компресия с фетална ацидоза.42 Често се приема и наистина се твърди, че намаляването на обема на околоплодната течност в тези случаи е индикация за „плацентарна недостатъчност“, но, в действителност няма доказателства, че в края на бременността плацентата играе някаква роля в производството на околоплодна течност или в контрола на обема на околоплодната течност.43

Следователно двете най-мощни причини за повишена заболеваемост при продължителна бременност не са свързани с каквато и да е промяна във функционалния капацитет на плацентата. Изследването на плацентите от продължителна бременност не показва данни за повишена честота на груби аномалии на плацентата, като инфаркти, калцификация или масивно отлагане на перивилозен фибрин. Най-характерната хистологична аномалия, установена в част от случаите, но със сигурност не при всички, е намалената фетална перфузия на плацентарните ворсинки.13 Феталните вилозни съдове са нормални в плацентите от продължителна бременност44 и доплерови изследвания на потокомерните изследвания, като цяло, но не единодушно, посочи, че няма повишено съдово съпротивление на плода при такива плаценти.45-47 Следователно намалената перфузия на плода вероятно е следствие от олигохидрамнион, тъй като изследванията на пъпната вена показват, че притокът на кръв на плода към плацентата често е намален в случаите на олигохидрамниони.48

Трябва да се признае, че патофизиологията на продължителната бременност не е напълно изяснена. Изглежда обаче съвсем ясно, че всякакви неблагоприятни последици, които могат да сполетят плода при продължителни бременности, не могат да се отдадат на плацентарна недостатъчност или стареене.

Заключения

Прегледът на наличните доказателства показва, че плацентата не претърпява истински промени в стареенето по време на бременност. Всъщност няма логична причина да вярваме, че плацентата, която е фетален орган, трябва да остарее, докато другите фетални органи не: ситуацията, при която отделен орган остарява в организъм, който не е на възраст, е тази, която не се срещат в никоя биологична система. Устойчивата вяра в стареенето на плацентата се основава на объркване между морфологичното съзряване и диференциация и стареене, неспособност да се оценят функционалните ресурси на органа и некритично приемане на прекалено леката концепция за „плацентарна недостатъчност“ като причина за повишена перинатална смъртност.