Свързани термини:

  • Новообразувание
  • Псевдокиста
  • Панкреатит
  • Кистозна фиброза
  • Жлъчен камък
  • Остър панкреатит
  • Хроничен панкреатит
  • Екзокринна панкреатична недостатъчност

Изтеглете като PDF

панкреасен

За тази страница

Амилаза

Клинични приложения

Причини за необичайно високи нива

Обструкция на панкреатичния канал, панкреатична болест/неоплазия/некроза, бъбречна недостатъчност (намалена гломерулна филтрация), чревна обструкция, ентерит, цинкова токсичност, чернодробно заболяване или диабетна кетоацидоза.

Следващи диагностични стъпки за преценка дали нивата са високи

Свържете с анамнезата, резултатите от изследването, пълната кръвна картина и останалата част от панела за серумна химия.

Ако е в съответствие с панкреатит, помислете за абдоминална ултрасонография, за да оцените допълнително (повишаването на серумната липаза не е специфично за панкреатит, а имунореактивността на панкреатичната липаза не е разработена за екзотични видове).

Ако е налице бъбречно заболяване поради намалена гломерулна филтрация, креатининът и азотът в уреята в кръвта ще бъдат повишени.

При птиците измервайте нивата на цинк в кръвта за токсичност.

Причини за необичайно ниски нива

Екзокринна панкреатична недостатъчност

Хепатотоксичност при някои гризачи

Следващи диагностични стъпки, за да прецените дали нивата са ниски

Оценка за панкреатична недостатъчност (серумната трипсиноподобна имунореактивност не е разработена за екзотични видове).

Тестът за фекална протеаза също ще има ниска ензимна активност.

Оценете за хепатотоксичност при гризачи.

Важни междувидови разлики

Птици и влечуги ○

Циркулиращите серумни нива на амилаза не са валидирани при влечугите.

Слюнчените жлези на някои птици произвеждат амилаза, за да подпомогнат храносмилането на въглехидратите. Не е известно дали слюнчената изоамилаза допринася значително за серумните нива.

При зайците серумните нива на амилаза са по-ниски, отколкото при други видове бозайници, тъй като черният дроб произвежда малко или никаква амилаза, а цекалните микроорганизми допринасят за производството на амилаза.

Слюнчените жлези на плъхове и мишки имат амилазна активност, почти толкова висока, колкото тази, наблюдавана в панкреаса. Не е известно дали слюнчената изоамилаза допринася значително за серумните нива.

Пластмасови панкреатични и билиарни стентове: Концепции и техники за вмъкване

Тод Х. Барон, Джефри Л. Понски, в ERCP, 2008 г.

Индикации за панкреаса

Пластмасовите стентове са използвани за облекчаване на запушването на панкреатичния канал в условията на хроничен панкреатит. В тази обстановка може да има рефрактерна болка или изтичане на панкреас, с произтичащ панкреатичен асцит или псевдокисти. 22 Понякога злокачествената обструкция на панкреатичния канал ще доведе до панкреатит или ще допринесе за инвалидизираща болка. Поставянето на стентове на панкреаса може да бъде ефективно при тази настройка (фиг. 16.19). 23 Както бе споменато по-горе, временното поставяне на стент е полезно за профилактика на панкреатит след ERCP при избрани пациенти. В условията на тежък остър панкреатит, изтичането на канали на панкреаса и смущения могат да допринесат за лошия изход на тези пациенти; поставянето на панкреатичен стент може да подобри клиничния ход при подгрупа от тези пациенти. 24 При пациенти с травматично дуктално увреждане на панкреаса пластмасовите стентове могат да бъдат ефективни за преодоляване на увредения канал и позволяват разрешаване на теча. След хирургични изтичания на панкреатичен канал (дистална панкреатектомия, неволно хирургично нараняване) могат да възникнат и да се лекуват ефективно с панкреатични стентове (фиг. 16.20). 25 И накрая, различни конфигурации от пластмасови стентове са били полезни при транспапиларен и трансмурален дренаж на колекции от панкреатична течност (вж. Глава 45). 15

Идиопатичен остър панкреатит: Роля на ERCP в диагностиката и терапията

Стюарт Шърман, в ERCP, 2008

ОБОСНОВКА НА ЕНДОСКОПСКИ ПОДХОД

Понастоящем литературата е пълна с доказателства, които предполагат, че запушването на панкреатичния канал може да доведе до остър панкреатит. Патофизиологичните механизми се базират на две ключови точки: (1) панкреатичната дуктална обструкция води до дуктална хипертония, която се засилва от панкреатичната секреция и (2) Дукталната хипертония причинява инхибиране на ензимната секреция, водеща до колокализация на неактивни панкреатични ензими и лизозомни хидролази с последващи ацинари увреждане на клетките и клинични последствия от остър панкреатит. 5 Усъвършенстваната ендоскопска оценка на IAP и IARP се фокусира върху идентифицирането на причините за панкреасна дуктална обструкция с терапевтична цел да облекчи обструкцията. Предполага се, че облекчаването на препятствието ще предотврати по-нататъшни епизоди на панкреатит. Обструктивната теория за острия панкреатит предполага, че дуктуалната обструкция е периодична или че втори рисков фактор предразполага пациентите с нарушен проточен дренаж. 6

Липаза

Причини за необичайно високи нива

Остър панкреатит, панкреатична неоплазия, панкреатични абсцеси и запушване на панкреатичния канал могат да доведат до високи нива на липаза и обикновено са 2 до 3 пъти горната граница на нормата.

Рядко бъбречната недостатъчност може да причини леко повишаване на липазата, свързано с намален бъбречен клирънс. Леко увеличение се съобщава и при чернодробни заболявания.

Липазата може да бъде повишена при перитонит, гастрит и чревна манипулация: порове с възпалително заболяване на червата (IBD) или ентериални глии (EGC) и други генерализирани стомашно-чревни (GI) патологии

Диетите, богати на мазнини, могат да увеличат липазата.

Предоперативно и следоперативно хранене в хепатобилиарната хирургия

Екзокринна недостатъчност на панкреаса

ERCP при деца

Виктор Л. Фокс, в ERCP, 2008

Допълнителни лекарства

Дозировката на лекарства за деца обикновено се основава на единици на килограм телесно тегло, вариращи до максимални дози за възрастни. В допълнение към профилактиката на ендокардит, антибиотиците обикновено се използват в условията на висококачествена обструкция на жлъчните или панкреатичните пътища, нарушаване на билиарния или панкреатичния канал и псевдокиста на панкреаса. Ампицилин/сулбактам (100–200 mg/kg/d интравенозно, разделени на всеки 6 часа, максимум 4 грама сулбактам/d) или широкоспектърен цефалоспорин като цефазолин (50–100 mg/kg/d интравенозно, разделени на всеки 8 часа, максимум 6 g/d) или флуорохинолон като ципрофлоксацин (20–30 mg/kg/d интравенозно, разделено на всеки 12 часа, максимум 800 mg/d) обикновено са достатъчни. Интравенозният глюкагон може да се използва за кратко намаляване на дуоденалните контракции по време на канюлация. Доза от 0,5 mg IV е подходяща за повечето възрасти и може да се повтори. Интравенозно секретин 0,2 mcg/kg може да се използва за улесняване на успешното канюлиране на малката папила.

Коремни и други хирургични инфекции

Панкреатит

Острият панкреатит е често срещано постъпване в болница и носи смъртност от 5–10%. Диагнозата се подкрепя от повишена обща серумна амилаза (поне три пъти горната граница на нормата). Обструкцията на панкреатичния канал (напр. Чрез камъни в жлъчката) предизвиква активиране на проензими в ацинарната клетка от вътреклетъчни лизозомни ензими, което води до каскада от ензимни реакции. Механизмът на индуцирания от алкохол остър панкреатит (втората най-честа причина за панкреатит) е по-малко ясен. Тези реакции причиняват освобождаване на медиатори на възпаление, което води до повишена пропускливост на панкреаса, което води до кръвоизлив, оток и в крайна сметка панкреатична некроза. Първоначалното лечение на остър панкреатит включва агресивна реанимация с течности, контрол на болката и корекция на основните физиологични нарушения. Неконтролираните локални и системни възпалителни реакции от първоначалната обида могат да доведат, освен панкреатична некроза, до полиорганна недостатъчност и смърт.

Остър некротизиращ панкреатит се развива при 15% от пациентите с панкреатит и е свързан със смъртност от 12–35%. 138 Панкреатичната некроза води до три потенциални изхода: разрешаване, образуване на псевдокиста или абсцес. Инфекциите, усложняващи некротизиращия панкреатит, често са полимикробни. Причинителите най-често произхождат от стомашно-чревния тракт и включват Esch. coli, Ps. aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Bacteroides и Clostridium spp. и ентерококи. Защо и по какъв начин некротичният панкреас се заразява, не е ясно. Най-вероятно е преминаването на бактерии от лумена на червата или от жлъчката в панкреатичния канал да бъде пътят на инфекцията, въпреки че е възможно бактериално преместване от дебелото черво в лимфни и ретроперитонеални възпалителни отоци.

Антибиотиците се използват за лечение както на заразена панкреатична некроза, така и на екстрапанкреатични инфекции, както и за предотвратяване на инфекция при пациенти с панкреатична некроза. Насоките предполагат, че карбапенем трябва да се използва профилактично и да продължи 14 дни, а заразената некроза трябва да се оцени с помощта на аспирация с фина игла и култура. 139 При екстрапанкреатичните инфекции най-често използваните антибиотици са цефалоспорините, докато карбапенемите, гликопептидите и противогъбичните средства се използват при лечението на доказана инфектирана панкреатична некроза. 140 Профилактичната употреба на антибиотици при остър панкреатит е противоречива. Систематичен преглед стига до заключението, че антибиотиците при тежък остър панкреатит не намаляват смъртността или предпазват от заразена некроза или честотата на хирургичната интервенция, 141 в контраст с два други мета-анализа. 142, 143 Имаше полза за не панкреатични инфекции. Само пет от разгледаните проучвания се считат за висококачествени и използват различни антибиотични схеми.

Изборът на антибиотици за предотвратяване на инфекция по време на некротизиращ панкреатит трябва да се основава на тяхната антимикробна активност, скорост на проникване, устойчивост и терапевтични концентрации. Това се постига чрез пефлоксацин и метронидазол, имипенем и мезлоцилин. При липса на сериозни доказателства, експертна група препоръчва профилактичната антибиотична терапия да се разглежда само при пациенти с CT доказателства за повече от 30% некроза на панкреаса. 144

Всички пациенти с персистиращи симптоми и над 30% панкреатична некроза, както и тези с по-малки области на некроза и клинично подозрение за сепсис, трябва да бъдат подложени на аспирация с фина игла с ръководен образ за получаване на материал за култура 7-14 дни след началото на панкреатита. Пациентите с инфектирана некроза се нуждаят от дрениране на заразени псевдокисти или абсцес, с дебридин.

Мекониум Илеус

История

Мекониевият илеус е описан за първи път през 1905 г., когато Ландщайнер свързва наблюдението на меконий, възпрепятстващо тънките черва, с патологични промени в панкреаса, които той отдава на предполагаемия ензимен дефицит. Следващите автори признават подобна връзка на удебелен и упорит меконий с механична обструкция или стеноза на панкреатичния канал. 1–4 Терминът муковисцидоза на панкреаса е създаден за първи път през 1936 г. от Fanconi, за да опише връзката на хроничната белодробна болест на бебето с панкреатична недостатъчност. 5 Въпреки това, Андерсън е този, който през 1938 г. описва връзката на хистологичното сходство на панкреатични аномалии както при мекониум илеус, така и при муковисцидоза (CF) и описва мекониум илеус като ранна и по-тежка проява на цялостната белодробна и панкреатична недостатъчност. 6, 7 Следващите автори определят вдъхновения характер на мекония, свързвайки откритието както с панкреатична недостатъчност, така и с абнормна слуз, отделяна от червата на пациенти с МВ. 8–13

С напредъка в науката за генетиката CF сега е признат за най-честото потенциално летално автозомно-рецесивно заболяване сред кавказката популация. Самият мекониев илеус носи почти еднакво фатална прогноза в края на 40-те години, 13–15, когато са измислени редица интервенции, които по дизайн или елиминират, или заобикалят препятстващия вдлъбнатия интралуминален меконий, свеждайки до минимум оперативната чревна манипулация и дори необходимостта от обща упойка за да сведе до минимум физиологичната обида за бебето. През 1969 г. нова терапия прилага трансректално напояване и солюбилизация на изсъхналия и упорит меконий с използването на хиперосмоларна диатризоат (гастрографин) клизма, позволяваща лечение на неусложнен мекониев илеус без необходимост от каквато и да е оперативна намеса, успех, който се поддържа за повече от две трети от пациентите. 16 До началото на 70-те години този напредък, заедно с подобреното управление на електролитните, хранителните и белодробните аномалии на МВ, подобриха оцеляването на пациентите до почти 75%. 17, 18

През последните 2 десетилетия видяхме непрекъснат напредък. Първо, генетичната лезия на мутация в гена на трансмембранния регулатор на CF (CFTR) беше определена като причинна лезия на CF, 19, 20 и сега се признава, че пациентите с мекониев илеус вероятно представляват отделен фенотип с по-ранно представяне и по-лошо белодробно функция. 21, 22 Второ, диагностичните критерии остават до голяма степен същите клинично, като окончателната диагноза се постига чрез комбинация от биохимични и сега генетични тестове. Интересното е, че когато напояването с клизма не е успешно в управлението на мекониев илеус и облекчаване на запушването на червата, предпочитаната оперативна интервенция е тази, описана първоначално през 1948 г., а именно ентеротомия, последвана от напояване, обикновено с помощта на мекониеви солюбилизиращи агенти. Тези стратегии, съчетани с агресивно внимание към белодробния и хранителния статус на пациента, са наблюдавали непрекъснато подобряване на преживяемостта на пациентите, което сега се приближава до 95% до 100%. 17, 23, 24

Възпалителни, инфекциозни и други не-неопластични нарушения на панкреаса

Диференциална диагноза

Хроничният панкреатит може да симулира злокачествено новообразуване както клинично, така и патологично. Освен това, морфологичните характеристики на хроничния панкреатит обикновено присъстват и в случаи на злокачествено заболяване. Таблица 34-9 изброява основните диагностични характеристики (клинични, рентгенологични, патологични), които помагат да се разграничи хроничният панкреатит от дукталния аденокарцином. В биопсични проби хистологичните находки, диагностициращи аденокарцином, включват периневрална инвазия и ангиоинвазия. 60 Тези открития обаче рядко могат да бъдат идентифицирани в биопсични проби. 60

Съобщени са смесени резултати по отношение на TP53 (по-рано p53) и KRAS мутации 67–70 при диференциране на доброкачествено от злокачествено заболяване.

Хистологичните находки, които предполагат диагностициране на панкреатичен аденокарцином, включват загуба на нормалната панкреатична лобуларна архитектура, с произволно разпределение на дуктални структури, неправилни контури на протока, увеличени ядра (над три пъти по-големи от размера на лимфоцитите), ядрен плеоморфизъм (вариране на ядрения размер> 4: 1 сред отделните клетки на жлезата), загуба на ядрена полярност, наличие на отделни ядрени клетки и митози, типични и атипични.

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Жан Марк Канар,. Патрик Около, в Гастроинтестинална ендоскопия на практика, 2011

1.2 Индикации за поставяне на стент на канал на панкреаса (фиг. 4)

Лечение на доброкачествена стриктура на панкреатичния канал.

Поставянето на стент е показано при пациенти със симптоматична стриктура (болка), със или без диктална дилатация нагоре по веригата. Отчитат се технически успех от 72–100%, с намаляване на болката при 75–94% и дългосрочно облекчение при 52–74% от пациентите

Байпас, препятстващ камъка на панкреасния канал

Панкреатична фистула или дуктално разстройство

Служи като ръководство за сфинктеротомия

Злокачествена обструкция на панкреатичния канал.

Това е рядко показание за стентиране на канал на панкреаса, но е доказано в две проучвания, с малък брой пациенти, за намаляване на болката при пациенти със злокачествена обструкция на панкреатичния канал и силна болка

Предотвратете панкреатит, свързан с процедурата.

Публикуваната литература за ползите от профилактичното стентиране на панкреаса е противоречива. Четири рандомизирани контролирани проучвания показват значително намаляване на риска от панкреатит след ERCP, докато две проучвания не показват полза. Мета-анализ заключава, че стентирането намалява риска от панкреатит след ERCP с две трети (15,5% срещу 5,8%) при избрани пациенти. Помислете за поставяне на стент с дължина 2–5 cm 3 Fr или 5 Fr при следните пациенти: ▪

Подозиран или документиран сфинктер за дисфункция на Оди

Панкреатична ендотерапия/сфинктеротомия/след агресивна апаратура на панкреатичния канал

Балонна дилатация на непокътнат сфинктер

Трудна жлъчна канюлация с многократна канюлация на панкреатичния канал