Ранджита Палави, д-р
Дженифър Харли, д-р

Конференция | AIBD

фитобезоар

59-годишна жена с анамнеза за язвена болест (PUD) е била видяна в клиника с оплаквания от болка в епигастриума с продължителност няколко дни. Тя описа болката като лека, пареща и неизлъчваща и отбеляза, че тя се влошава с приема на храна. Имала е гадене и е съобщавала за епизоди на повръщане след хранене. Симптомите не се влошиха значително през последните няколко дни.

Тя също се оплака от усещане за подуване на корема и някаква субективна загуба на тегло. Тя отрече всякаква температура, запек или диария. Тя не съобщава за хематемеза или мелена. Миналата й медицинска история включва процедура на Billroth II с ревизия на Roux-en-Y за анастомотично кървене, хипертония, захарен диабет тип 2, хронична обструктивна белодробна болест и инсулт с остатъчни десни странични парестезии. Прегледът на други системи беше неразкрит. В момента тя приемаше лизиноприл, метформин, глипизид, клопидогрел, омепразол и албутерол помпа. Тя не е имала известни лекарствени алергии. Тя е пушила цигари повече от 20 години и е признала, че понякога е консумирала алкохол. Тя също така призна, че използва кокаин с прекъсвания. Няма фамилна анамнеза за злокачествени заболявания на стомашно-чревния тракт.

При физически преглед се наблюдава лека чувствителност в епигастриалната област при палпация. Нямаше охрана или скованост. Няма палпирана коремна маса. Суккусионен плисък беше аускултиран над горната част на корема. („Пляскането“, което се чува, когато стетоскопът се постави над горната част на корема и пациентът се люлее напред-назад в ханша, предполага запазено стомашно съдържимо.) Въпреки това, изпръскването на сукусия се чува скоро след хранене и не продължават повече от 3 часа. Чуха се звуци на червата. Нямаше лимфаденопатия. Балансът на физическия преглед беше забележим само при лека бледност.

Лабораторните тестове разкриват следното: хемоглобин 11 g/dL (12-16 g/dL); хематокрит 34% (37% -47%); MCV 82 fL (80.4-95.9 fL); MCH 26 pg/клетка (27-31 pg/клетка); MCHC 30,2 g/dL (32-36 g/dL); и RDW 14,6% (12% -15%). Не е имало електролитни аномалии, включително хипокалиемия и хипохлоремична метаболитна алкалоза. КТ на корема и таза с контраст разкрива, че пациентът е в състояние след частична гастректомия. Той също така показва хронична стабилна интрахепатална и екстрахепатална дилатация на жлъчните пътища и дилатация на панкреатичния канал с атрофия на панкреаса. Проведена е горна ендоскопия с оглед на историята на рефрактерния PUD на пациента и множество коремни операции. Той показва нормален стомашен остатък, язва на мястото на анастомоза и голям безоар от стомашната страна на анастомозата (Фигури 1 и 2). Биопсията от масата показа растителни влакна, потвърждавайки диагнозата на фитобезоара.

Редица фактори бяха взети предвид преди избора на лечение от първа линия. Симптомите на пациента са леки и тя няма клинични признаци и симптоми на запушване на стомашния изход (GOO). Тя не е имала постоянна болка в епигастриума, повтарящо се след хранене повръщане, раздуване на корема, признаци на изчерпване на обема или загуба на тегло. Симптомите също не се влошават постепенно. Тя не е имала усложнения под формата на перфорация на стомашно-чревния тракт, перитонит, инвагинация, панкреатит, обструктивна жълтеница, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт или пневматоза чревна. Въз основа на тези параметри беше взето решение да се лекува консервативно с химично разтваряне. Няма индикация за ендоскопска процедура.

Тя беше посъветвана да продължи с омепразол и да пие по една 12-унция кутия кока-кола два пъти на ден. Тя също така е инструктирана да консумира диета от смесени течности (уплътнени супи за зеленчуци, а не сурови зеленчуци) и да приема мека механична диета. Тази диета се препоръчва в обозримо бъдеще, тъй като предишната й операция я излага на висок риск от рецидив на фитобезоара.

Тя е спазвала този режим през следващите 3 месеца със значително подобрение на симптомите. Повторна горна ендоскопия, извършена 3 месеца след представянето, показа пълно разтваряне на фитобезоара, с ясен изглед на дисталния край на стомашния остатък (Фигура 3) и йеюналната страна на анастомозата (Фигура 4).

Дискусия

Безоарите са съставени от неусвоени чужди материали или хранителни вещества и могат да се намират навсякъде в стомашно-чревния тракт, въпреки че най-често се намират в стомаха. Честотата е ниска и се отчита като 0,4% в общата популация. 1

Безоарите се класифицират в 4 вида според техния състав: фитобезоари, образувани от растителни и плодови влакна; трихобезоари, образувани от косата; лактобезоари, образувани от млечна извара; и тези, причинени от лекарства, гъбички, пясък, катран и др., както и тези, причинени от камъни (литобезоар). 2 Фитобезоарите са най-често срещаният тип; те се състоят от несмилаема целулоза, танин и лигнин от погълнати плодове и зеленчуци. Най-честият предразполагащ фактор за образуване на безоар е предишната операция на стомашно-чревния тракт. 2 От тези операции, ваготомията с пилоропластика показва най-висока честота на безоар (от 65% до 80%), докато честотата сред пациентите, претърпели антиректомия, е 20%. 2 Други рискови фактори включват лошо дъвчене, стомашна неразвитост и вегетарианска диета.

Гастропарезата на стомаха има широк спектър от причини, които включват захарен диабет; пост-вирусен синдром; лекарства (напр. наркотици, трициклични антидепресанти, блокери на калциевите канали, алфа2-адренергични агонисти, фенотиазини, допаминови агонисти, циклоспорин); предишна стомашна или гръдна хирургия (напр. гастроктомия на Billroth II, фундопликация, белодробна или сърдечна трансплантация, бариатрична хирургия); неврологично заболяване (напр. множествена склероза, мозъчен инсулт, диабетна или амилоидна невропатия, първични дизавтономии); и нарушения на съединителната тъкан, като склеродермия.

Диоспиробезоари, отделен вид фитобезоар, могат да се образуват след поглъщане на райска ябълка или ананас. Те са съобщени от някои азиатски страни. Танинът и шибуолът, особено открити в кожата на неузрелите райски ябълки, реагират със солна киселина в стомаха и образуват коагулум, който е в основата на безоара, който натрупва целулоза, хемицелулоза и протеин. Те са по-трудни за лечение поради тяхната твърда консистенция.

Повечето пациенти с безоари остават безсимптомни. Появата на симптомите обикновено е коварна. Те могат да се проявят с коремна болка, диспепсия, гадене, повръщане след хранене, коремна маса, ранно засищане и загуба на тегло. Въпреки че безоарите могат да станат доста големи, те рядко се представят с GOO. Ако се развие силна болка в корема с постоянно повръщане след хранене, трябва да се подозира GOO.

Усложненията, свързани с безоарите, включват чревна непроходимост, кървене и перфорация. Когато не се лекуват, те са свързани със смъртност до 30%. 3 Обструкцията на тънките черва може да бъде причинена от чревна миграция на стомашен фитобезоар или от in vivo чревен безоар. Рядко безоарите могат да се разпространят през пилора в тънките черва, образувайки опашка. Това е известно като синдром на Рапунцел. 4 GI ендоскопията играе важна роля, тъй като може да бъде както диагностична, така и терапевтична. Други модалности за изобразяване, които могат да бъдат полезни, включват коремна ултрасонография и КТ и коремна рентгенография със или без барий.

Лечение

Ендоскопската фрагментация, макар и ефективна като лечение от първа линия, е тромава и скъпа. Това може да бъде свързано с обструкция на тънките черва поради дистална миграция на сегментите на фитобезоара до 6 седмици след процедурата. Coca-Cola или други видове химически агенти трябва да се използват като начална терапия за пациенти с леки симптоми; ендоскопска фрагментация обикновено се използва, когато първоначалната терапия с химически агенти се провали или в случай на усложнения, като GOO. Могат да се използват разнообразни ендоскопски методи, включително механична или електрохидравлична литотрипсия, кошница на дормия, примка от полипектомия, щипки за биопсия, лазерно унищожаване, електрохирургичен нож и ендоскопско отстраняване с ширококанална ендоскопия. След успешно разтваряне или отстраняване на фитобезоара, пациентите трябва да бъдат инструктирани да избягват диета с високо съдържание на фибри. Много пациенти могат да бъдат успешно лекувани с помощта на ендоскопска процедура и консервативно лечение.

Ladas и сътр. Направиха систематичен преглед на ефективността на Coca-Cola за разтваряне на стомашния фитобезоар. Те идентифицират 24 статии, публикувани между 2002 и 2012 г., които включват 46 пациенти. 6 Те стигнаха до заключението, че в 91,3% от случаите разтварянето на фитобезоар с прилагане на Coca-Cola е било успешно или като единично лечение (50%), или в комбинация с допълнителни ендоскопски техники. Приблизително 47% от пациентите са имали успешни резултати само с пиене на кока-кола; 34,8% с кока-кола промивка; и 17,4% с комбинация от пиене, инжектиране и промивка. Само 4 пациенти в техния преглед са претърпели операция. Също така те откриха, че въпреки че диоспиробезоарите са по-трудни за лечение, Coca-Cola помага да се смекчи тяхната консистенция и да се намали размерът им, което ги прави податливи на допълнително ендоскопско лечение. Изглежда първоначалният размер на безоара не влияе върху резултата, като проучвания не показват разлика между безоарите, заемащи по-малко от 50% или повече от 50% от стомашния лумен. Понастоящем не е известно дали непрекъснатият перорален прием на Coca-Cola може да предотврати рецидиви след първоначалния отговор. 6

В заключение, този случай подчертава важността на разпознаването на фитобезоарите като причина за симптомите на стомашно-чревния тракт на пациента, тъй като повечето от тях могат да бъдат ефективно лекувани с приложение на Coca-Cola и по-малко от 10% от пациентите ще се нуждаят от операция. На половината се постига пълно разтваряне само с Coca-Cola (или с пиене, промивка или интрабезоарна инжекция), а в останалата част само с частично разтваряне, последващо ендоскопско фрагментиране може да се извърши с успех.