Резюме

Заден план

Карциномът на стомашния пън е изключително и слабо известно дългосрочно усложнение след панкреатикодуоденектомия.

Представяне на случаи

Двама пациенти са развили карцином на пън на стомаха 19 и 10 години след панкреатикодуоденектомия за злокачествен ампулом и обща панкреатикодуоденектомия съответно за панкреатичен аденокарцином. И двамата пациенти са имали pT4 пръстенно-клетъчен карцином, включващ мястото на гастроеюностомия, което е разкрито чрез кървене или запушване. Пациент 1 е жив и остава без болести 36 месеца след завършване на гастректомия. Пациент 2 е с перитонеална карциноматоза и е починал след палиативна операция. Идентифицирахме само 3 други случая в английската литература.

Заключения

Продължителният жлъчен рефлукс може да бъде най-важният рисков фактор за рак на стомашния пън след панкреатикодуоденектомия. Честотата му може да се увеличи в бъдеще поради продължителна преживяемост, наблюдавана след панкреатикодуоденектомия за доброкачествени и премалигнени лезии.

Заден план

През последното десетилетие настъпиха няколко основни промени при пациенти, подложени на PD. По-доброто периоперативно управление позволи намаляване на следоперативната смъртност под 5% в центрове с голям обем [1]. Дългосрочната преживяемост след PD за панкреатичен дуктален аденокарцином (PDAC) и периампуларни злокачествени заболявания се е подобрила поради по-добрата предоперативна селекция и адювантно лечение [2]. И накрая, PD се извършва все по-често при доброкачествени и потенциално злокачествени заболявания, включително интрадуктални папиларни муцинозни новообразувания [1]. Следователно, както хирурзите, така и гастроентеролозите трябва да са наясно с дългосрочните резултати от PD, включително панкреатична недостатъчност и стомашно-чревни разстройства. Въпреки че PD обикновено включва дистална гастректомия с гастроеюностомия, дългосрочният риск от карцином на стомашния пън (GSC) след PD е много по-малко известен, отколкото след частична гастректомия. Всъщност честотата на GSC след изолирана частична гастректомия се изчислява на 1-2% [3, 4], докато GSC след PD е докладвано по изключение [5,6,7]. Тук описахме двама нови пациенти, които развиха GSC 10 и 19 години след PD.

Представяне на случаи

Случай 1

57-годишен пациент от мъжки пол с кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (GI). Той претърпя PD с антиректомия за ампуларен аденокарцином 19 години преди това. Реконструкцията се състоеше от панкреатикогастростомия, хепатикоеюностомия и гастроеюностомия. Гастроеюностомията е извършена надолу по течението на йеюнума. Следоперативният курс беше безпроблемен. Патологичното изследване разкрива pT2N0MxR0 ампуларен аденокарцином. Helicobacter Pylori (HP) инфекция е налице, но е диагностицирана ретроспективно по време на кървене от горната част на стомашно-чревния тракт. Пациентът е получил адювантна химиотерапия и проследяването с CT-сканиране и туморните маркери е прекратено 5 години след PD.

стомашен

КТ с контрастно инжектиране: аксиален изглед. Стомашната стена е удебелена (голяма стрелка) пред панкреатикогастростомията (тънка стрелка)

КТ с контрастно инжектиране: коронален изглед. Както аферентните (тънка стрелка), така и еферентните (голяма стрелка) йеюнални бримки се виждат близо до мястото на гастроеюностомия, където ракът на стомаха (върха на стрелката) изпъква в стомашния лумен

Случай 2

78-годишна жена с обструкция на горната част на стомашно-чревния тракт. Десет години преди да е претърпяла тотална PD с антиректомия за PDAC. Тоталната панкреатектомия е оправдана от наличието на инвазивен тумор върху последователни интраоперативни замразени участъци от границите на трансекцията. Реконструкцията включва хепатикоеюностомия и гастроеюностомия надолу по течението на първия йеюнален контур. Следоперативният курс беше безпроблемен. Патологичното изследване разкри pT2N1 (2 +/15) MxR0 PDAC с периневрална инвазия, но нито съдова инвазия, нито HP инфекция. Пациентът е получил адювантна химиотерапия с гемцитабин. След операцията тя получава панкреатични ензими, инсулин и PPI и има редовно проследяване. Девет години след пълна панкреатектомия, пациентът с анемия и гастроеюностомична язва е диагностициран при ендоскопия. Язвата се дължи на неволно спиране на PPI, докато биопсиите разкриват възпалителна стомашна лигавица без дисплазия.

Една година след диагностициране на язва, пациентът е имал повръщане и загуба на тегло. CT сканирането (фиг. 3) показа дилатация на аферентната йеюнална верига с удебеляване на стомашната стена, предполагащо гастроеюностомична стеноза и без признаци на рецидив на PDAC. Ендоскопски GJ е стенозиран и улцериран. Биопсиите разкриха аденокарцином с клетъчен пръстен с печат. Ендоскопският ултразвук и 18-FDG-PET сканирането показват тумор, ограничен до GJ без лимфни възли или отдалечени метастази. Перитонеалната карциноматоза е диагностицирана интраоперативно и потвърдена чрез замразено секциониране; следователно се извършва само палиативна частична гастректомия с редо-гастроеюностомия. Пациентът почина в POD 9 от перитонит поради изтичане на гастроеюностомия. Патологичното изследване потвърждава pT4N2M1R1 печатно-клетъчен карцином с перитонеална карциноматоза, без HP инфекция.

CT без контрастно инжектиране: фронтална реконструкция, показваща удебеляване на стомашната стена на мястото на гастроеюностомия (голяма стрелка). Аферентната йеюнална верига се разширява с дилатация на жлъчката нагоре по веригата (тънка стрелка)

Дискусия и заключения

Патофизиологията на GSC е частично известна. Преобладаващият механизъм след GSC след дистална гастректомия може да бъде продължителен билио-панкреатичен рефлукс, както се предполага от по-голямото разпространение на реконструкцията на Billroth II при пациенти с GSC и неговата преобладаваща параанастомозна локализация [3, 4, 8, 9]. Михара и сътр. предполага, че панкреатичният рефлукс, дължащ се на панкреатикогастростомия, също може да благоприятства GSC след PD [7]. Други предполагаеми механизми са инфекция на стомашната лигавица от HP [10] или Epstein Barr Virus [11], молекулярни аномалии на лигавицата [9] или по-рядко генетично предразположение, както е документирано при пациенти с фамилна аденоматозна полипоза [12]. Двата случая, за които съобщихме тук, предполагат, че билиарният рефлукс е достатъчен за насърчаване на GSC, тъй като вторият пациент е развил GSC 10 години след тотална PD, без панкреатичен рефлукс и HP инфекция. По-късното е присъствало само на пробата от PD на първия пациент.

Превенцията на GSC след PD е хипотетична. Предложена е реконструкция с помощта на отделна верига Roux-en-Y, за да се избегне билио-стомашен рефлукс, но може да увеличи риска от улцерация на GJ, тъй като алкалните панкреатични и жлъчни потоци се отклоняват от киселинния стомашен лумен, както се съобщава с Roux-en-Y loop след дистална гастректомия за рак [13]. Също така все още не е доказано, че реконструкцията на Roux-en-Y намалява риска от GSC сравнително с реконструкцията на Billroth I или II. Инхибиторите на протонната помпа могат да предотвратят маргиналната язва, но ползата от нея за риска от GSC е спекулативна. HP инфекцията трябва да бъде скринирана и HP трябва да бъде унищожена, когато е налице. Запазването на пилора теоретично може да ограничи жлъчния рефлукс в стомашния лумен и следователно риска от GSC. Едно ретроспективно проучване обаче не демонстрира по-ниска честота на жлъчен гастрит след PD с запазване на пилора сравнително с процедурата на Whipple [14]. По-важното е, че 5-те японски случая, съобщени от Mihara et al. [7] е имал PD с запазване на пилора, което предполага, че този технически вариант не предотвратява риска от GSC.

Лечебното лечение на GSC след PD е предизвикателство. Неоадювантната химиотерапия е теоретично показана, но може да бъде неефективна в случай на слабо диференциран карцином [15], който е бил наличен при двамата ни пациенти и в един докладван по-рано случай [6], а също така представлява половината от случаите на GSC след дистална гастректомия [9]. Поради липсата на скрининг, GSC след PD често се разкрива от усложнение. Технически е необходимо завършване на гастректомия с дисекция на лимфни възли и трябва да се комбинира с проксимална резекция на йеюнума, когато метастазите в лимфните възли включват мезентерията [8]. Хранителната подкрепа е важна, особено ако се извършва адювантно лечение.

В заключение, GSC е рядко усложнение, възникващо няколко години след PD. GSC често е слабо диференциран и се намира на мястото на гастроеюностомия. Лечението му е предизвикателство. Най-често честотата му може да се увеличи в бъдеще поради продължителна преживяемост, наблюдавана след PD за доброкачествени и премалигнени лезии. Предлагаме дългосрочното наблюдение на пациентите, подложени на PD, да бъде по-точно оценено. Базите данни от много големи центрове или дори национални бази данни могат да бъдат полезни за тази цел. Също така, симптомите на горната част на стомашно-чревния тракт при пациенти, които имат няколко години проследяване след PD, трябва да доведат до повишаване на диагнозата на GSC.

Съкращения

Позитронно-емисионна томография, съчетана с CT след инжектиране на 18-флуородеоксиглюкоза (18-FDG)