Дейвид А. Стивънсън

* Отдел по медицинска генетика, Катедра по педиатрия, Университет в Юта, Солт Лейк Сити, Юта, САЩ

стомашна

Джанали Хайнеман

† Асоциация на синдрома на Прадер-Вили (САЩ), Сарасота, Флорида, САЩ

Морис Ангуло

‡ Университетска болница Winthrop, катедра по педиатрия, Минеола, Ню Йорк, САЩ

Мерлин Г. Бътлър

§ Детска болница за милосърдие и Университет в Мисури, Секция по медицинска генетика и молекулярна медицина, Канзас Сити, Мисури, САЩ

Джим Локър

Method Bronson Methodist Hosp., Каламазу, Мичиган, САЩ

Норма Рупе

† Асоциация на синдрома на Прадер-Вили (САЩ), Сарасота, Флорида, САЩ

Патрик Кендел

* Отдел по медицинска генетика, Катедра по педиатрия, Университет на Юта, Солт Лейк Сити, Юта, САЩ

Сузани Б. Касиди

∥ Катедра по педиатрия, Катедра по медицинска генетика, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Ан Шейман

# Медицински колеж Baylor, Катедра по педиатрия, Хюстън, Тексас, САЩ

** Медицинско училище "Джон Хопкинс", Катедра по педиатрия, Балтимор, д-р, САЩ

Резюме

Хиперфагията и затлъстяването са често срещани черти при лица със синдром на Prader-Willi (PWS). Данните за демографски данни и причини за смърт от лица с PWS са получени чрез национална организация за подкрепа. Четири съобщения за неочаквана смъртност поради стомашна руптура и некроза са открити при 152 съобщени смъртни случая, което представлява 3% от причините за смъртността. Още четирима души са заподозрени в стомашна руптура. Повръщането и коремната болка, макар и рядко при PWS, са чести открития в тази кохорта. Лекарят трябва да обмисли спешна оценка за стомашна руптура и некроза при лица с PWS, които имат повръщане и коремна болка.

ВЪВЕДЕНИЕ

Синдромът на Prader-Willi (PWS) е сравнително често срещано генетично заболяване (1 на 10 000–20 000), характеризиращо се с ранна поява на детска хиперфагия и затлъстяване (1,2). Други клинични находки включват умствена недостатъчност, детска хипотония, поведенчески проблеми, бране на кожата, дебела слюнка, бадемовидни очи с битемпорално стесняване, крипторхизъм, малки ръце и крака и нисък ръст. Управлението на затлъстяването при PWS е проблематично (1,2). Неотдавнашното използване на терапия с растежен хормон (GH), модификации на диетата и поведението и групово управление на домовете подобриха телесния хабитус при PWS (3,4,5). И все пак хората с PWS продължават да имат прекомерен апетит и могат да консумират големи количества храна наведнъж, въпреки контрола върху околната среда. Поведението, търсещо храна, теоретично може да доведе до животозастрашаваща стомашна дилатация с перфорация и некроза (6). Предишните съобщения за предполагаеми случаи са малко (6,7), но нашето проучване на смъртността, използващо данни от програма за утеха на родителска група за подкрепа, е идентифицирало четири допълнителни индивида и четири вероятни лица със стомашна перфорация и некроза. Свързаната им клинична история може да предостави на доставчиците на медицински услуги представа за признаци на предстояща стомашна перфорация и некроза при лица с PWS.

МЕТОДИ

Програмата за атестиране на Асоциацията за синдром на Prader-Willi (САЩ) документира демографски данни и данни за причините за смъртта от доброволно семейно докладване на лица с PWS от 1999 г. През 2004 г. беше организирана мултидисциплинарна комисия, състояща се от кардиолог, гастроентеролог, ендокринолог, медицински генетици, и представител на адвокат за доброволни пациенти, който да разследва смъртни случаи при PWS и да създаде въпросник за семеен отговор за събиране на допълнителна информация. Искането за попълване на въпросника беше изпратено до всички семейства, които са се свързали с координатора на загубата. Изискване за медицинска информация беше поискано и от семействата. Одобрението на институционалния съвет за преглед е получено от университета в Юта.

РЕЗУЛТАТИ

Семеен доклад за причината за смъртта е на разположение при 152 лица с PWS, докладвани на координатора на програмата за утешнение на Асоциацията на синдрома на Прадер-Вили (САЩ). Общо 56 семейства попълниха и върнаха въпросниците за семейни отговори и освободиха медицински досиета, а семействата съобщиха, че са извършени аутопсии при 31 лица. Съобщава се, че четирима (3%) от 152 индивида са починали от стомашна руптура и некроза. Освен това смъртните случаи са съобщени като необясними при 27 (18%) от 152-те лица и не е известно дали са имали недиагностицирана стомашна перфорация. От тези, които са починали от разкъсване на стомаха и некроза, причината за смъртта е получена чрез семеен доклад при двама души и чрез аутопсия и медицински досиета при другите две лица. Всички бяха мъже. Възрастта при смърт варира от 17 до 49 години. Освен това се подозира, че четири допълнителни индивида (2 мъже, 2 жени) имат стомашна дилатация и перфорация, но без данни за аутопсия. Подробности за всеки предмет са разгледани по-долу.

Клинични обобщения

Субект №1, 17-годишен мъж, почина от сепсис и мултисистемна органна недостатъчност след стомашна перфорация и некроза. По време на почивка той е имал хранителен запой с последващи болки в корема и повръщане един ден преди смъртта си. Родителите заявяват, че никога преди това не е повръщал. Той се нуждае от стомашна резекция поради стомашна некроза и перфорация, но изтича в рамките на 24 часа. Аутопсията показа микроскопични огнища на улцерация на лигавицата, простираща се до пълна некроза и перфорация. Той е получавал терапия с растежен хормон и теглото е 62,6 kg, а индексът на телесна маса (BMI) е 22 kg/m 2 по време на смъртта.

Субект №2 беше 24-годишен мъж с скорошна поява на коремна болка и повръщане преди медицинска намеса. Той е подложен на проучвателна лапаротомия, която показва стомашна перфорация и некроза. Извършена е частична гастректомия. Впоследствие той развива септичен шок, водещ до мултисистемна органна недостатъчност и смърт. Аутопсията показа трансмурална стомашна некроза и фокална язва на лигавицата на хранопровода. Тегло е 81,6 kg, а BMI е 27 kg/m 2 по време на смъртта.

Субект №3 беше 22-годишен мъж с доклад за повръщане и последващо руптура на стомаха на родителски доклад. Теглото е 53,5 кг по време на смъртта с докладвана история на предишна загуба на тегло от 38 кг. Няма допълнителна информация.

Субект №4 беше 49-годишен мъж със съобщение за „язва“ със стомашна руптура и последваща смърт на всеки семеен доклад. Тегло е 108,9 кг по време на смърт с ИТМ 50,2 кг/м 2. Няма допълнителна информация.

ДИСКУСИЯ

Въпреки че епизодичната хиперфагия, изхранването на храна и кражбата на храна могат да доведат до стомашна дилатация, етиологията на стомашната перфорация и некроза все още е спекулативна. Острата стомашна дилатация и нейните усложнения, включително разкъсване на стомаха, са свързани с анорексия, нарушено хранене, булимия, остър панкреатит и стомашен кръвоизлив (8). Wharton et al. съобщава за шест лица с PWS, които са имали дилатация на стомаха, двама от които са починали (6). Те предполагат, че свързаната некроза се дължи на остра дилатация на стомаха след полифагия (6). В допълнение, нашата серия предполага, че хората с PWS са изложени на значителен риск от стомашна перфорация и некроза. Особено очевидно е наблюдението, че стомашната перфорация/некроза е била причина за смъртност при 3% до 6% от субектите в кохортата на починали лица, които са известни на Асоциацията на синдрома на Прадер-Уили (САЩ). Възможно е обаче семействата на лица с необичайни причини за смърт да са по-склонни да се свържат с програмата за утеха, въвеждайки потенциална пристрастност.

Приблизително една трета от хората с PWS имат тегло над 200% от идеалното им телесно тегло (9,10). По-голямата част от хората в това проучване са сравнително без наднормено тегло в сравнение с това, което обикновено се наблюдава при PWS, или са имали анамнеза за предишна загуба на тегло. Преди това Wharton et al. съобщават, че трима лица с PWS със стомашна дилатация и некроза постепенно са загубили повече от 45 kg при средна скорост от 1 kg/седмица след строги диетични програми и те предполагат, че промяната в целостта на стомашните мускули от загуба на тегло може да е бил предразполагащ фактор (6). Следователно хората с PWS с скорошна загуба на тегло или с по-идеално телесно тегло може да са изложени на по-голям риск от стомашна дилатация и перфорация. С напредването на хранителните стратегии, груповите програми за дома и терапията с растежен хормон, хората с PWS може да имат по-голяма вероятност да поддържат по-идеално телесно тегло, въпреки че основната патология, водеща до консумация на големи количества храна за кратък период от време, продължава да упорства. Това може да предразположи субектите с PWS, особено тези със скорошна загуба на тегло или отсъствие на затлъстяване, към стомашна дилатация и перфорация, което ще изисква по-широка осведоменост от доставчиците на медицински грижи за това потенциално усложнение.

Висок праг за повръщане е свързан с PWS (4), а данните от 54-те въпросника за семеен отговор в нашата кохорта субективно съобщават за намалено повръщане по време на вирусни заболявания при 78% от анкетираните. Опитите за предизвикване на повръщане при лица с PWS са докладвани като неуспешни при 64% в едно проучване (11). Констатацията за повръщане при субекти с PWS, които са имали стомашна перфорация и некроза, предполага, че повръщането при PWS е признак на сериозна основна патология.

Намалена чувствителност към болка също е докладвана анекдотично при PWS и е често срещан родителски отговор в нашата кохорта (91%). Оплакването от коремна болка трябва да се разглежда като допълнителен признак за потенциална стомашна перфорация. Няколко членове на семейството съобщиха, че смятат появата на коремна болка за изключително необичайна, но смятат, че техните притеснения са пренебрегнати от техните лекари, тъй като оплакванията от болки в корема са минимални при хората с PWS в сравнение с общата популация. Смятаме, че наличието на коремна болка и/или повръщане при лица с PWS вероятно гарантира коремна рентгенография, търсеща доказателства за перфорация и наблюдение в стационарно заведение или отделение за бързо лечение.

Избягването на епизоди на преяждане е вероятно проблематично при PWS поради тяхната история на хиперфагия. Основно безпокойство представляват промените в рутината, които могат да изложат хората с PWS на големи количества храна в нова среда или в присъствието на необичайни източници на храна (напр. Празнични партита). Например, едно лице в нашето проучване е имало омразен епизод по време на празнично събитие, което предполага, че внимателното наблюдение по време на специални случаи (например рождени дни) е важно, за да се избегнат тези епизоди.

Важно е лекарите, работещи в спешни отделения, да са наясно с това явление при PWS, за да избегнат погрешната диагноза вирусен гастроентерит, тъй като те вероятно ще бъдат първите лекари, които ще се сблъскат с хора с PWS с предстояща стомашна перфорация. Докладите за припрян епизод при лице с PWS с скорошна загуба на тегло и относително нормално телесно тегло трябва да предупреждават лекаря за алтернативна диагноза. По-специално, повръщането и коремната болка са признаци, които заслужават бързо внимание, независимо от интензивността на оплакванията при тази популация с надеждата да се избегне заболеваемостта и смъртността.

Благодарности

Това изследване е финансирано от безвъзмездна помощ от Асоциацията на синдрома на Прадер-Вили (САЩ). Това изследване беше подкрепено отчасти и от безвъзмездни средства от NIH RR-00064, NIH K23 NS052500 и Центъра за изследвания на детското здраве и Програмата за клинична генетика в Университета в Юта. Благодарим на Ейми Уоткинс за помощта при координирането на проучването.