Резюме

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е чернодробната проява на метаболитния синдром. Целта на това проучване е да се оцени връзката между тежестта на увреждането на черния дроб и атерогенния липиден профил при голяма група деца с NAFLD. Включени са общо 118 последователни деца с доказана биопсия NAFLD. Пациентите са подложени на обширно метаболитно профилиране. Резултатите за активността на NAFLD и фиброзата показват значителна положителна корелация с съотношенията триглицериди/HDL, общ холестерол/HDL и LDL/HDL (стр

Понастоящем неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е най-честата форма на хронично чернодробно заболяване както при деца, така и при възрастни и заплашва да се превърне в сериозен проблем за общественото здраве (1,2). Изчислено е, че всеки трети от възрастни и едно на всеки 10 деца или юноши в САЩ имат NAFLD (3,4), което е тясно свързано със затлъстяването и инсулиновата резистентност (IR). NAFLD обхваща спектър от заболявания, вариращи от проста стеатоза, при която триглицеридите (TG) се натрупват в хепатоцитите при липса на данни за чернодробно увреждане или възпаление до неалкохолен стеатохепатит (NASH), дефиниран от връзката на липидно натрупване с данни за клетъчно увреждане, възпаление, и различни степени на фиброза (5).

Понастоящем най-често използваните неинвазивни тестове за диагностициране на NAFLD включват измерване на серумни аминотрансферази и ултразвук на черния дроб, самостоятелно или в комбинация (6,7). Въпреки че тези инструменти като цяло са полезни за диагностика на NAFLD, те нямат специфичност и чувствителност, за да разграничат NASH от проста стеатоза и да определят наличието и степента на чернодробно увреждане и фиброза (6,7). По този начин понастоящем чернодробната биопсия остава единственият надежден начин за разграничаване на NASH от простата стеатоза.

Все повече доказателства от епидемиологични проучвания както при възрастни, така и при деца, използващи или чернодробни ензими, или ултразвук като заместващи маркери на NAFLD, установи NAFLD като независим предиктор за развитието на метаболитен синдром (MS), диабет и сърдечно-съдова (CV) болест –11). CV болестта остава основната причина за смърт при възрастното население и е доказано, че атеросклеротичният процес започва в детска възраст (12). В проучването на сърцето на Bogalusa при деца изследователите установяват, че степента, до която интимната повърхност е покрита с атеросклеротични лезии, е значително свързана с повишаване на концентрациите на общ холестерол (TC), LDL, TG и по-ниска концентрация на HDL. Съотношенията на богатите на холестерол естери нива на липопротеини (TC/HDL и LDL/HDL) са добре установени предиктори за CV заболяване (13). Съвсем наскоро се доказа, че съотношението TG/HDL е силен предиктор за MS и CV болест (14,15). В допълнение, неотдавнашни проучвания предполагат, че съотношението аполипопротеин В (АпоВ)/аполипопротеин А-1 (АпоА-1) може да бъде добър предиктор за СС риск и наличието на МС и IR (16).

Наскоро експериментални проучвания предполагат, че наличието и степента на увреждане и възпаление на черния дроб могат да играят решаваща патогенна роля в развитието на тези състояния (17–19). Понастоящем обаче липсват данни относно възможната връзка между хистопатологичните промени в черния дроб и атерогенния риск както при възрастни, така и при деца. По този начин целта на това проучване е да се оцени връзката между тежестта на увреждането на черния дроб и атерогенния липиден профил в голяма, добре характеризирана група деца с доказана биопсия NAFLD, използвайки различни липидни съотношения като предиктори за CV риск.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Пациенти.

В проучването са включени общо 118 последователни пациенти с диагноза NAFLD (60 мъже и 58 жени), наблюдавани в детската болница Bambino Gesù от януари 2005 г. до април 2008 г. Изследването е одобрено от Комитета по етика на Детската болница и изследователски институт Bambino Gesù, Рим, Италия. Получено е информирано съгласие от всеки пациент или отговорен настойник.

Критериите за включване са постоянно повишени серумни нива на аминотрансфераза, дифузно ехогенен черен дроб при образни изследвания, предполагащи мастен черен дроб, и биопсия, съответстваща на диагнозата NAFLD (20–22). Критериите за изключване бяха инфекции на чернодробни вируси (хепатит A – E и G, цитомегаловирус и вирус Epstein-Barr), консумация на алкохол, анамнеза за парентерално хранене и употреба на лекарства, за които е известно, че предизвикват стеатоза (напр. валпроат, амиодарон или преднизон) или да повлияе на телесното тегло и въглехидратния метаболизъм. Автоимунно чернодробно заболяване, метаболитно чернодробно заболяване, болест на Уилсън и свързано с алфа-1-антитрипсин чернодробно заболяване бяха изключени при използване на стандартни клинични, лабораторни и хистологични критерии.

ИТМ и ИТМ Z. резултатът е изчислен (23,24). МС се определя като наличие на ≥3 от следните пет критерия (25): коремно затлъстяване (дефинирано от обиколката на талията ≥90-ия процентил за възрастта) (26); хипертриглицеридемия като TG> 95-и персентил за възраст, пол и раса (27); ниско-HDL холестерол като концентрации 95-ти процентил за възрастта и пола (28); и нарушена глюкоза на гладно или известен захарен диабет тип 2 (както е определено в следващия раздел). Физическото съзряване се оценява от двама експерти (ендокринолог М.М. и педиатър В.Н.) според Танер (29). Субектите бяха разделени на стадия на Танер (T), както следва: препубертален (T1), ранен пубертален (T2), среден пубертален (T3-4) и късен пубертатен (T5).

Оценка на липидните профили.

Серумен TG (коефициент на вариация в рамките на анализа 1,5% и коефициент на вариация между анализите 1,8%), TC (коефициент на вариация в анализа между 0,8% и коефициент на вариация на анализа в 1,7%) и HDL холестерол (коефициент на вариация в анализа на 0,95 % и вариационен коефициент на взаимодействие 1,3%) са измерени чрез рутинни колориметрични анализи (Roche/Hitachi Modular P/D, Can 433, Милано, Италия). LDL холестеролът се изчислява, използвайки формулата на Friedewald (LDL = TC - TG/5 - HDL). Нивата на серумен ApoA-1 и ApoB бяха измерени с помощта на ADVIA-1650 Chemistry System (Bayer Corporation, Tarrytown, NY). По време на измерванията на липидните профили никой от нашите пациенти не е бил на лекарства за понижаване на липидите.

Глюкозен метаболизъм и инсулинова чувствителност.

Извършен е 2-часов орален тест за толерантност към глюкоза (OGTT) със стандартните 1,75 g глюкоза на kg телесно тегло или максимум 75 g. Състоянието на толерантност към глюкозата е определено съгласно класификацията на Американската диабетна асоциация, при която нивата на глюкоза на гладно до 99 mg/dL се считат за нормални; нарушената глюкоза на гладно се определя от плазмена глюкоза на гладно от 100–125 mg/dL; нарушен глюкозен толеранс се дефинира от 2-часова плазмена глюкоза от 140–199 mg/dL; и захарен диабет се определя от плазмена глюкоза на гладно ≥126 mg/dL или 2-часова плазмена глюкоза ≥200 mg/dL (30,31). Плазмената глюкоза се измерва трикратно чрез глюкозооксидазната техника на анализатор на глюкоза на Beckman (Beckman, Fullerton, СА); и плазменият инсулин е измерен чрез специфичен радиоимуноанализ (MYRIA Technogenetics, Милано, Италия).

Степента на IR и чувствителността са определени съответно чрез хомеостатичния модел за оценка на инсулиновата резистентност, използвайки формулата: инсулинова резистентност = (инсулин × глюкоза)/22,5 и от индекса на инсулинова чувствителност, получен от OGTT, използвайки формулата: индекс на инсулинова чувствителност = [ 10 000/квадратен корен от (глюкоза на гладно × инсулин на гладно) × (средна глюкоза × среден инсулин по време на OGTT)] (32,33).

Чернодробна хистология.

Статистически анализ.

Описателната статистика беше изчислена за всички фактори. Те включват медиани и процентили за непрекъснати фактори и честоти за категорични променливи. Коефициентите на корелация на Спирман са изчислени за оценка на корелациите между липидните съотношения (включително TG/HDL, холестерол/HDL, LDL/HDL, не-HDL холестерол/HDL и ApoB/A съотношения) и няколко непрекъснати и редови фактори. В допълнение, тестовете на Wilcoxon за класиране са използвани за оценка на връзките между липидните съотношения и няколко категорични променливи като MS. ANOVA е извършена за изследване на връзката между NAFLD и липидни съотношения; трансформацията на естествения логаритъм на всяко липидно съотношение беше моделирана като резултат и бяха извършени post hoc анализи, използвайки корекцията на Bonferroni за множество сравнения (36). В допълнение беше направен анализ на ковариацията, за да се приспособи към потенциални смущаващи фактори като възраст, пол, развитие на пубертета и компоненти на МС. A стр

РЕЗУЛТАТИ

Характеристики на пациента.

Основните антропометрични, клинични и лабораторни данни за нашата популация пациенти са обобщени в таблица 1. Средната възраст е 11 години (интерквартилен диапазон, 9–13 години), има равен дял на момчетата и момичетата, а две трети са затлъстяване. Характеристиките на МС често присъстваха при повече от две трети с обиколка на талията ≥90-ия персентил, 29 пациенти (24,6%) с хипертриглицеридемия, 28 (23,7%) с нисък HDL холестерол, 30 (25,4%) имаха глюкоза непоносимост и 27 пациенти (22,9%) са страдали от хипертония. Сто дванадесет деца (95%) имат поне една характеристика на МС, докато явна МС (т.е. ≥3 характеристики) е налице при 26 деца (22%) (Таблица 2).

Чернодробна хистология.

Основните характеристики на чернодробната биопсия са обобщени в Таблица 2. Стеатозата е налице във всички случаи и при повечето пациенти тя е с умерена до тежка степен. Лобуларното възпаление е с лека тежест при повечето деца. Петдесет и пет процента от случаите разкриват балониране на хепатоцитите, което в повечето случаи е от степен 1 ​​(малко балонни клетки). Медианата на NAS е била 4 (интерквартилен диапазон, 3-5). Седемнадесет пациенти (14,4%) са класифицирани като проста стеатоза, 58 пациенти (49,1%) като гранично заболяване и 43 пациенти (36,4%) като окончателен NASH. Известна степен на фиброза е налице в 64% от случаите, включително лека фиброза (етап 1) при 58 пациенти (49%) и умерена фиброза (етап 2) при 11 пациенти (9%), докато 6 пациенти (5%) показват напреднала фиброза (етап 3). Нито един пациент не е установил цироза. Интерфейсният хепатит или други признаци, предполагащи автоимунен хепатит, не присъстват в нито един от случаите.

Асоциация на тежестта на чернодробното заболяване с атерогенен липиден профил при деца с NAFLD.

За да проучим потенциалната връзка на тежестта на чернодробното заболяване с атерогенен риск при деца с NAFLD, първо оценихме корелацията на индивидуалните хистологични характеристики (стеатоза, възпаление, балониране на хепатоцити и фиброза) и NAS с установени предиктори на атерогенен рисков профил . NAS и отделните му компоненти показаха значителна положителна корелация със съотношенията TG/HDL, TC/HDL и LDL/HDL (стр Таблица 3 Съотношения между клиничните характеристики, чернодробните хистологични характеристики, МС и липидните маркери на СС риск

тежест

Асоциация между липидните маркери на СС риск и чернодробната хистология. Вертикалната ос представлява липидното съотношение, а хоризонталната ос представлява групи пациенти според NAS. Кутията представлява интерквартилния диапазон (25-и и 75-и процентил) от средната (хоризонтална линия), а лентите представляват 95% доверителен интервал. Всички липидни съотношения са значително увеличени при пациенти с окончателен NASH в сравнение с пациенти с проста стеатоза или гранична диагноза.

Установено е, че всички липидни съотношения, с изключение на ApoB/ApoA-1, са значително по-високи при деца с установен NASH в сравнение с тези пациенти с проста стеатоза или гранично заболяване (стр Фигура 2

Асоциация между липидните съотношения и стадия на фиброза. Вертикалната ос е липидното съотношение, а хоризонталната ос е етапът на фиброза. Кутията представлява интерквартилния диапазон (25-и и 75-и процентил) от средната (хоризонтална линия), а лентите представляват 95% доверителен интервал. Липидните съотношения са значително по-високи при пациенти с умерена до тежка фиброза (стадий 2–3) в сравнение с тези пациенти без или с лека фиброза (стадий 0–1).

ДИСКУСИЯ

Основните открития на това проучване са свързани с връзката между тежестта на чернодробното заболяване и атерогенния риск при деца с NAFLD. Резултатите показват, че степента на чернодробно увреждане и стадий на фиброза положително корелира с установени маркери за атерогенен риск. Връзката между увреждане на черния дроб и атерогенен профил е независима от затлъстяването, IR и наличието на МС при деца с NAFLD. Атерогенният профил е особено виден при пациенти с установена диагноза NASH, за разлика от тези с проста стеатоза. Взети заедно, тези резултати предполагат значителен ефект от тежестта на NAFLD върху риска от CV при деца.

С нарастващото разпространение на детското затлъстяване и наднорменото тегло, детската NAFLD се превърна в най-често срещаното хронично чернодробно заболяване при деца и юноши в индустриализираните страни. Неотдавнашно голямо аутопсично проучване установи, че 9,6% от американците на възраст от 2 до 19 години имат NAFLD и тази цифра се е увеличила до 38% сред тези с наднормено тегло (4). Подобни високи цифри са отчетени сред деца от други страни в Европа и Азия (37,38). Понастоящем чернодробната биопсия остава златният стандарт за диагностика на NAFLD (39). Чернодробната биопсия предоставя ключова информация относно степента на увреждане на черния дроб и остава единственият надежден начин за разграничаване на NASH от простата стеатоза.

Има все повече доказателства, предполагащи връзка между NAFLD и CV болест (8-11,40,41). Неотдавнашните надлъжни дългосрочни проучвания както от Съединените щати, така и от Европа показаха, че смъртността от CV се увеличава при възрастни пациенти с NAFLD (42–44). Освен това, тези проучвания предполагат, че повишената смъртност от CV се наблюдава при пациенти с NASH и фиброза, но не и при тези с проста стеатоза.

Няколко проучвания на напречно сечение показват, че пациентите с NAFLD имат повишена атеросклероза на сънната артерия с увеличена дебелина на интима-медиума и увеличено разпространение на каротидни плаки (45-47). Въпреки че други демонстрират връзка между NAFLD и наличието на ендотелна дисфункция, оценена чрез медиирана от брахиална артерия вазодилатация (48), две скорошни проучвания при деца се опитват да оценят връзката между ранната атеросклероза и NAFLD. Подобно на възрастните, при деца с NAFLD е установено, че имат увеличена дебелина на каротидната интима-среда в сравнение със съответстващите контроли (49,50). Централно ограничение на тези проучвания беше фактът, че диагнозата NAFLD се основава на оценка на чернодробните ензими или ултразвук на черния дроб; по този начин, потенциалното въздействие на спектъра на NAFLD, като присъствието на NASH срещу проста стеатоза и връзката между степента на увреждане на черния дроб и риска от CV не може да бъде оценена.

Основните силни страни на нашето проучване са включването на голяма група последователно вербувани деца с доказана NAFLD на чернодробна биопсия с пълния спектър на заболяванията, заедно с обширна характеристика на техния метаболитен профил. Нашето проучване обаче има някои ограничения, включително факта, че пациентите са били наблюдавани в голям медицински център за третична медицинска помощ. Въпреки че резултатите могат да бъдат екстраполирани в други подобни медицински центрове, резултатите може да не се отнасят за деца с NAFLD от общността. Второ, повечето от нашите деца са били бели, което затруднява определянето дали връзката между тежестта на NAFLD и атерогенния риск е различна сред другите етнически групи. И накрая, дали хроничното възпаление и нараняване на черния дроб е основен механизъм, насърчаващ проатерогенната дислипидемия, не може да бъде изяснено от това проучване и налага по-нататъшни изследвания при животински модели. Увеличението на секрецията на TG от черния дроб под формата на LDL е вероятно отговорно за повишаването на серумните концентрации на TG, често срещано при пациенти с NAFLD (51).

В обобщение, нашите резултати разкриват за първи път, че тежестта на чернодробното увреждане при деца с NAFLD е силно свързана с повишен атерогенен риск. Необходими са бъдещи дългосрочни надлъжни проучвания, за да се оцени развитието на CV заболяване при деца с NAFLD и да се определят най-подходящите терапевтични стратегии за тези пациенти. В този момент препоръчваме атерогенните рискови фактори да бъдат внимателно оценени и агресивно лекувани при пациенти с NAFLD, особено когато заболяването преминава в своите по-тежки форми (NASH и фиброза), тъй като те могат да бъдат свързани с по-висок риск от ранна атеросклероза и последващи CV болест.