1 Отделение по отоларингология, Болница за деца на Дева Мария, Кръмлин, Дъблин 12, Ирландия

Резюме

Обективен. За да опишем нашата техника за извършване на тонзилотомия, която увеличава видимостта, като осигурява по-добър изглед на сливиците и свързаните с тях структури чрез използване на 30-градусов обхват. Метод. Пациентите са имали тонзилотомия с микродебридер с помощта на 30-градусов ендоскоп както за визуализация, така и за екранна проекция и увеличение. Резултат. Техниката, подпомагана от ендоскоп, осигурява по-подробно излагане на фарингеалните структури и техните взаимоотношения с сливиците. По-лесно е да се визуализират ясно горните и долните полюси. Увеличението с ендоскопа улеснява оценяването на анатомичните детайли и селективното идентифициране/справяне с точки на минимално кървене. Заключение. Използването на 30-градусов ендоскоп при тонзилотомия осигурява по-добра визуализация на горните и долните стълбове на сливиците и може да улесни процедурата за хирурга и да бъде по-безопасна за пациента.

1. Въведение

Тонзилотомията първоначално се практикува през 19 век и е възродена в началото на 90-те години [1]. След години на разгорещени спорове сред хирурзите от миналия век, тонзилотомията в крайна сметка беше изоставена в полза на тонзилектомия в резултат на промени в разбирането за патофизиологията на някои заболявания като ревматизъм, скарлатина и хронични сърдечни заболявания, за които се смяташе, че произхождат от „болните“ остатъци от тъкан на сливиците [2, 3]. Съвременното възраждане на тонзилотомията първоначално е било насочено към намаляване на следоперативната болка, но също така е установено, че значително намалява честотата на следоперативно кървене [4].

Все по-често се препоръчва тонзилотомия (частична интракапсулна тонзилектомия) при тонзилектомия при деца Фигура 1

Съдовото снабдяване на сливиците идва главно от полюсите и лошата видимост в тези области може да възпрепятства използването на диатермия с прецизност по време на хемостаза.

2. Метод/процедура

При извършване на ендоскопска асистирана техника пациентът се поставя в легнало положение и устната кухина се шинира с отвор на Бойл-Дейвис, както при стандартната тонзилектомия. Увулата се прибира отпред с помощта на бод върху щипка. Суха марля се прилага върху долния аспект на орофаринкса, за да се ограничи притока на кръв към супраглотиса.

През устната кухина се въвежда 30-градусов ендоскоп, последван от бърза обща проверка на орофаринкса и назофаринкса, включително сливиците, аденоидите, хоаналния отвор и околните структури (Фигура 2).

тонзилотомия

Сливиците, сливичните стълбове, аденоидите, хоаните и евстахиевите тръби се идентифицират и проверяват за наличие на аномалии. След това сливиците се обръсват внимателно с микродебридер. Целта е да се обръсне 90% от сливичната тъкан, без да се дисектира тонзиларната капсула от съседните мускули.

Очаква се леко изтичане на кръв от повърхността на обръснатите сливици и това може да се контролира чрез прилагане на напоен с адреналин тампон за няколко минути. След това тампонът се отстранява и цялата повърхност на сливицата на сливиците, включително горния и долния полюс, се изследва за точки на кървене с помощта на ендоскопа, който освен че прави иначе ясно видими ъгли на „сляпото петно“ ги увеличава (Фигура 3).


Посттонзилотомичен изглед на горен полюс с 30-градусов обхват.

Самата тъкан на сливиците не е много чувствителна към болка [5] и тъй като капсулите на сливиците остават непокътнати, нервните окончания са пощадени и следоперативната болка липсва или е много минимална.

Извършването на тонзилотомия с минимална видимост на горните полюси (какъвто е случаят с тонзилотомия без помощ от обхвата) е безспорно причината за различна степен на нарушаване на капсулата, врязване в съседни мускули и наранявания на небните стълбове; тези неточности обясняват причината за наличието на посттонзилотомична болка и повишен риск от кървене.

Не рядко въвеждането на ендоскопа разкрива случайни констатации на аденоидна хипертрофия и в същото време ясно показва на хирурга дали има или не субмукозна цепнатина на небцето, което би противопоказало бръсненето на аденоидите. След това може да се извърши ендоскопска аденоидектомия с необходимата хемостаза под ендоскопско ръководство, за разлика от сляпото кюретаж на аденоидна тъкан (ендоскопска аденотонзилектомия). Понастоящем е известно, че повечето така наречени аденоидни израствания след аденоидектомия са причинени от неадекватно отстраняване на аденоидните тъкани, причинено от страх от увреждане на околните структури по време на техника на сляп кюретаж: всичко това може да бъде избегнато чрез директна визуализация на това, което правите с помощта на 30 градусов ендоскоп.

В нашия център микродебридърът се предпочита пред електрохирургичната дисекция, тъй като топлината, генерирана от електрохирургични устройства, може да достигне до 400 ° C, което може да създаде значителна сфера на нараняване на околната мускулатура на тонзиларната ямка [6]. Това от своя страна може да засили възпалителния процес, да допринесе значително за количеството следоперативна болка и да удължи периода на възстановяване [7, 8].

Цялата процедура е кратка и в зависимост от опита на хирурга може да продължи между 5 и 15 минути.

Болката е много минимална и пациентът може да се храни перорално веднага и може да бъде изписан същия ден.

3. Заключения

Тонзилотомията е утвърден метод за намаляване на постоперативната болка и кървене, но въпреки това е изправена пред предизвикателства за видимост.

Видимостта, осигурена от използването на техника, подпомагана от ендоскоп, подобрява лекотата и оперативната прецизност.

Оперативната прецизност е жизненоважна за запазване на капсулата на сливиците, съседната фарингеална мускулатура и нервните окончания.

Мускулатурата на фаринкса и нервните окончания, когато са запазени, значително намаляват или елиминират следоперативната болка и кървене.

Препратки

  1. J. A. Koempel, C. A. Solares и P. J. Koltai, „Еволюцията на хирургията на сливиците и преосмислянето на хирургичния подход към обструктивното нарушено сънно дишане при деца“ Списание за ларингология и отология, об. 120, бр. 12, стр. 993–1000, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. J. J. King, „Тонзиларните инфекции като източник на системни заболявания“, Сделки; Американска академия по офталмология и отоларингология, об. 22, с. 306–324, 1917/1918. Преглед на: Google Scholar
  3. A. D. Kaiser, „Резултати от тонзилектомия: сравнително изследване на двадесет и двеста тонзилектомизирани деца с еднакъв брой контроли три и десет години след операцията“, Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 95, стр. 837–841, 1930. Изглед на: Google Scholar
  4. P. J. Koltai, C. A. Solares, J. A. Koempel et al., „Интракапсуларна редукция на сливиците (частична тонзилектомия): съживяване на историческа процедура за обструктивно дишане с нарушено дишане при деца“ Отоларингология - хирургия на главата и шията, об. 129, бр. 5, стр. 532–538, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. E. Hultcrantz и E. Ericsson, „Детска тонзилотомия с радиочестотна техника: по-малко заболеваемост и болка“, Ларингоскопът, об. 114, бр. 5, стр. 871–877, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. S. D. McCarus, "Физиологичен механизъм на ултразвуково активирания скалпел," Вестник на Американската асоциация на гинекологичните лапароскопи, об. 3, бр. 4, стр. 601–608, 1996. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. T. A. Weimert, J. W. Babyak и H. J. Richter, „Електродисекционна тонзилектомия“, Архиви на отоларингологията - хирургия на главата и шията, об. 116, бр. 2, стр. 186–188, 1990. Преглед в: Google Scholar
  8. K. Blomgren, Y. H. Qvarnberg и H. J. Valtonen, „Проспективно проучване за плюсовете и минусите на електродисекционната тонзилектомия“, Ларингоскопът, об. 111, бр. 3, стр. 478–482, 2001. Изглед в: Google Scholar