Чу Уанг, Ияо Сю, Син Лу

Резюме: Обструктивната жълтеница е често срещана клинична проява на злокачествени лезии, съседни на екстрахепатален жлъчен канал, ампула или главата на панкреаса. Експерименти с животни и някои клинични наблюдения показват, че предоперативният билиарен дренаж може да подобри функцията на черния дроб, както и да намали ендотоксемията, като по този начин намали честотата на периоперативни усложнения. Въпреки това, редица рандомизирани, контролирани проучвания са установили, че предоперативният билиарен дренаж не е успял да подобри прогнозата или да намали честотата на периоперативни усложнения; за разлика от това, това може да увеличи честотата на усложненията и да причини допълнителна финансова тежест за пациентите. По този начин дали да се извършва предоперативен дренаж на жлъчката или не е противоречиво. Тъй като клиничните рандомизирани контролирани проучвания са по-подходящи в клиничната обстановка, ние вярваме, че предоперативният дренаж на жлъчката не трябва да се извършва рутинно за обструктивна жълтеница с резектабими тумори. За по-нататъшно проучване трябва да се проведат по-рандомизирани, контролирани, проспективни проучвания.

Ключови думи: Обструктивна жълтеница; предоперативен дренаж на жлъчката

Изпратено на 08 септември 2013 г. Прието за публикуване на 15 септември 2013 г.

Концепция за предоперативния жлъчен дренаж

През 1935 г. Whipple et al. предполага, че лошият хранителен статус при пациенти с обструктивна жълтеница и тежко увреждане на черния дроб може значително да повлияе на толерантността на пациента към едноетапно отстраняване на ампуларни тумори. Предложена е поетапна операция, която се състои от стомашна анастомоза на жлъчния мехур (Фигура 1), последвана от резекция на тумора 3-4 седмици след това (2). Следователно концепцията за предоперативен дренаж на жлъчката е създадена за първи път.

предоперативен

Методи за предоперативен дренаж на жлъчката

В ранните дни билиарният дренаж се постига главно чрез операция (2,3). През 50-те години Carter et al. вкара в клиничното приложение технология за перкутанна трансхепатална холангиография (PTC) (4). В края на 60-те години McCune предлага ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) (5), която значително намалява хирургичната травма на предоперативния билиарен дренаж. Процедурата може да бъде разделена на вътрешен дренаж и външен дренаж, като се отнася до отвеждането на жлъчката съответно във вътрешността и отвън на червата. Основните усложнения, свързани с процедурата, се състоят от панкреатит, холангит, перфорация, кървене и реструктуриране на стента (6). В сравнение с ERCP, PTC генерира по-малко усложнения и превъзхожда скоростта на намаляване на билирубина (7) и има относително по-ниска цена (8). ERCP може да доведе до появата на миграция на дуоденална флора, която може да доведе до холангит, особено в случаите на проксимална обструкция; следователно не е първият избор (9). Въпреки че PTC изглежда по-изгоден пред ERCP, не е имало рандомизирано контролирано клинично проучване за солидно заключение. Изборът на методи се разчита главно на опита на отделен професионалист.

Ефективност на предоперативния дренаж на жлъчката

Ползите от билиарния дренаж се наблюдават главно при проучвания върху животни. Проучванията показват, че обструктивната жълтеница при животински модели води до липса на жлъчни соли в храносмилателния тракт, разстройство на чревната флора и увеличаване на концентрацията на ендотоксин в порталната система. Той също така причинява увреждане на чревната бариера, което води до увеличаване на пропускливостта на лигавицата (10-12). Функцията на клетките на Kupffer също може да бъде нарушена, както и клетъчната имунна функция поради повишените нива на фактор на туморна некроза (TNF), интерлевкин-6 (IL6) и други възпалителни цитокини (13-16); увеличаване на вероятността от бактериална инфекция и туморни метастази (17,18). Всички тези ефекти обаче са свързани главно с повишени нива на ендотоксини (19) и нямат много общо с хипербилирубинемията (15). Дисфункцията на чревната бариера може да бъде причинена от значително намалена пролиферация на чревни епителни клетки и нарушаване на експресията на протеини в стегнати връзки по време на обструктивна жълтеница (20,21). Показано е, че няколко естествени и синтетични реагенти, включително куркума, глутамат (22), Lactobacillus plantarum (23) и Astragalus (24), защитават тънките черва и неговата бариерна функция, като по този начин намаляват възпалението.

Проучванията показват, че след преминаване на жлъчна дренажна процедура, чернодробната функция е значително подобрена, ендотоксемията е намалена, освобождаването на цитокини е намалено (16,25) и имунната функция е възстановена (26). Вътрешният дренаж е значително по-добър от външния дренаж за намаляване на ендотоксемията (16). Резултатът може да бъде по-удовлетворен чрез прилагане на Lactobacillus plantarum с вътрешен дренаж (27).

Клинично беше установено, че хепатоцелуларната апоптоза и жлъчното езеро са намалени след процедура за отводняване на жлъчката (28), при което функцията на черния дроб е защитена. Хирургичното закъснение от 4-6 седмици поради процедура на дренаж на жлъчката не повлиява значително оцеляването (29).

В допълнение към функцията на черния дроб, функцията на други органи може да бъде повлияна и от обструктивна жълтеница. Повишеното ниво на жлъчна киселина инхибира метаболизма на чернодробния глюкокортикоид, потиска активността на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос (30). Клиничните проучвания установяват, че нивата на предсърден натриуретичен пептид (ANP) се увеличават при пациенти с обструктивна жълтеница (31) и намаляват след вътрешния дренаж, което показва подобрена сърдечна функция (32). Бъбречната недостатъчност е друго често срещано усложнение на обструктивната жълтеница (33,34) с остра тубулна некроза и венозна дилатация като патологични прояви (35). Рехидратационната терапия сама по себе си често не може да облекчи такава бъбречна недостатъчност. Вътрешният дренаж (36) или външният дренаж (34) могат да доведат до значително подобрение на бъбречната функция.

Въпреки че е очевидно, че дренажът на жлъчката носи благоприятен изход патофизиологично, не е ясно, когато се вземат предвид клиничната периоперативна заболеваемост и смъртност. Хирургичните усложнения често включват панкреатична анастомотична фистула, следоперативно кървене, забавено изпразване на стомаха, билиарна фистула, гастроеюностомична анастомозна фистула, интраабдоминален абсцес, инфекция на раната, тромбоза на порталната вена, пневмония, холангит и миокарден инфаркт (6).

Предимствата в патофизиологията и неблагополучията при периоперативни усложнения за предоперативен билиарен дренаж са очевидно трудни за съгласуване. Едно от възможните обяснения може да бъде, че животинският модел на обструктивна жълтеница е получен чрез лигиране на жлъчните пътища, което е причинило остра обструктивна жълтеница. Проявите на животинския модел и техният патофизиологичен процес могат да бъдат много различни от хроничната прогресивна жълтеница, причинена от злокачествена обструктивна. Въпреки че няколко клинични проучвания посочват ползите от предоперативния билиарен дренаж при пациенти по отношение на патофизиологията (32,34-36), огромни доказателства от рандомизирани, контролирани клинични проучвания показват неблагоприятните резултати при периоперативни усложнения, причинени от процедурата. Вземайки под внимание всички настоящи местни и международни клинични проучвания, ние вярваме, че злокачествената обструктивна жълтеница не изисква рутинен предоперативен жлъчен дренаж (Фигура 2).

Заключения

Понастоящем все още няма категорично заключение дали е необходимо за предоперативно облекчаване на жълтеница чрез жлъчен дренаж. Въпреки че ползата от патофизиологията е очевидна, клиничните проучвания разкриват много неприятности за тази процедура. В светлината на наличната понастоящем информация, ние вярваме, че неблагополучията при периоперативни усложнения в резултат на предоперативен дренаж на жлъчката очевидно надвишават ползите му за облекчаване на патофизиологичните симптоми. По този начин ние вярваме, че обструктивната жълтеница не изисква рутинен предоперативен жлъчен дренаж. Въпреки това все още са необходими широкомащабни клинични рандомизирани, контролирани, проспективни проучвания за ясен и недвусмислен отговор.

Благодарности

Разкриване: Авторите не декларират конфликт на интереси.