Отделение по нефрология, IU Health University Hospital

заведения

550 бул. „Н.

Индианаполис, IN 46202 (САЩ)

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

Трудното поведение на пациента е спектър от очевидни поведенчески или физически отклонения, които представляват предполагаем риск за пациента, други лица или заведението [1-3]. Това варира от диализно лечение или неспазване на лекарства до заплашващо вербално или физическо насилие. Поради повишената честота на трудно поведение на пациентите през последните години [4], това поведение стимулира проучвания, дебати и публикации в областта на етиката и правото относно ролята на болногледачите. Предизвикателствата, пред които са изправени пациентите на диализа всеки ден, включват значителна тежест на симптомите, стриктно спазване на приема на течности и диети, ограничения във времето на диализните сесии за лечение и значителна тежест на хапчетата, като всички те водят до възприеманото от пациента лошо качество на живот [5]. Важно е да се запази обективността и да се признае, че трудното поведение или ситуация не е характеристика на пациента, а на специфичен набор от обстоятелства, които могат да причинят това поведение [2, 4, 6].

Конкретни примери за трудно поведение

Физическото и вербално малтретиране от страна на пациента към диализен персонал или други е най-екстремният пример за трудно поведение на пациента и може да доведе до неволно изписване от диализното заведение. Примерите включват носене на огнестрелно оръжие на срещи, заплашване на вреди на себе си или други, вербално малтретиране на персонал/други пациенти, имуществени вреди и пренебрегване на задълженията за плащане [2].

Какво причинява трудно поведение?

Предишни прегледи и мета-анализи [4, 6, 8] разкриват, че тревожността, депресията и когнитивното увреждане на пациентите на диализа могат да допринесат за разрушително поведение. Освен това, социално-икономическите предизвикателства, вариращи от транспорт или липса на стабилен дом и/или доход, ниво на образование и липса или токсична система за социална подкрепа, също се свързват с поведенчески предизвикателства при пациенти на диализа. В гореспоменатото проучване на AKF, значителна констатация е, че много от поведенията във всички възрастови групи се дължат главно на депресията, която е налице при над 40% от анкетираните пациенти [7].

Ролята на депресията като силно допринасящ за несъответствие при пациенти на диализа е изследвана в многобройни публикации [4, 6, 8-10]. Мета-анализ на наличната литература, изследваща фактори, свързани с придържането към диализната терапия, разкрива, че депресията (или субективна чрез въпросник, или DSM4 диагноза депресия/дистимия) в тази популация варира от 25 до 80%, което допълнително потвърждава високото разпространение на това разстройство при пациенти в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) [4, 6]. Още по-важно е, че по-голям брой пациенти на диализа са засегнати от клинична депресия (25–30%), отколкото пациенти с ХБН, които не са на диализа (20–25%), като започването на самата диализа е свързано с повишена честота на депресивни симптоми [4, 6, 7, 10].

Често цитирана причина за неспазване на диетата е затруднено спазване на диета при хранене навън. По-специално, несъответствието с ограничаването на течностите (дефинирано като значително интердиалитично наддаване на тегло) е особено често при около 25-50% от пациентите на диализа [7]. Едно проучване предполага хипотеза за възможна психологическа основа за несъответствие с течностите, тъй като тези пациенти често продължават прекомерен прием на течности, въпреки редовните предупреждения от техните нефролози за последиците. Авторите на изследването установяват, че обстоятелствата около диализните сесии всъщност могат да доведат до обуславяне на това поведение. Пациентите биха се оплакали от чувство на замаяност и слабост след диализната им сесия и отбелязаха, че пиенето на течности възстановява чувството за благополучие [11].

Преобладаването на тревожността в популациите на ESRD варира от 12 до 52% [10], което показва, че „неадхерентното“ поведение може да бъде недолекувано или недиагностицирано паническо разстройство или генерализирано тревожно разстройство и често е свързано с нарушения на злоупотребата с вещества [10].

Депресията е силно свързана с когнитивно увреждане, водещо до забрава, което беше посочено като основна причина за неспазване на лекарствата, игнориране на хранителните ограничения и несъответствие с диализното лечение [7]. Проведено е проучване в един диализен център в Южна Корея между юли и октомври 2009 г. сред пациенти на възраст 20–80 години на хронична диализа в продължение на поне 3 месеца, без анамнеза за диагностицирана деменция или депресия преди проучването и без прием на лекарства, които влияят когнитивна функция. Проучването използва корейска версия на Mini-Mental State Examination за идентифициране на пациенти с риск от депресия и установява, че 56% от участниците са показали, че имат депресия. Пациентите с по-голяма депресия се справят по-зле при когнитивните тестове [12].

Проучването на AKF посочва заболяването/конфликта с назначенията, липсата на комуникация от доставчиците на здравни грижи, както се възприема от пациентите, липсата на образователни материали, цитирани от доставчиците на здравни услуги, и липсата или токсичната система за социална подкрепа като допълнителни причини за несъответствие при диализно лечение [7]. Стресът в различни форми - психосоциален, финансов и физически - също се посочва като причини за несъответствие [4].

Ghimire и сътр. [13] потвърждават, че няколко от горните фактори са предиктори за несъответствие с лекарствата. Техният мета-анализ включва 44 проучвания, извършени в продължение на 30 години, и установяват, че честотата на несъответствие на лекарствата при пациенти на диализа варира от 12 до 98,6%. Анализът приписва широките вариации на хетерогенните определения за несъответствие сред изследванията. Рискови фактори за неспазване са увеличен брой сложни схеми на лечение, психо-социални променливи (напр. Депресия), липса на възприемана полза и по-млада възраст. Тези констатации се потвърждават и в качествено проучване, проведено върху пациенти на хемодиализа в Австралия от някои от същите автори [14].

Последици от трудното поведение

Трудното поведение представлява не само риск за благосъстоянието на пациента, но и за моделите на лечение на други пациенти и създава враждебна среда, в която агресивността може да ескалира. Смърт или значителна заболеваемост може да настъпи от неспазване; грижите за пациентите на смени по време и след конфронтация също могат да бъдат неблагоприятно засегнати. Тежките поведенчески проблеми, водещи до неволно изписване или преместване на пациента от диализното заведение, водят до загуба на приемственост в грижите, значителна спешна медицинска тежест и разследване на въпросното диализно звено за действието [2]. Трябва да се вземат всички налични мерки, за да се избегне неволно освобождаване или прехвърляне. Наръчникът за намаляване на конфликта на доставчик на пациент (DPPC) от Форума на мрежите на ESRD съобщава, че проучване на диализните съоръжения през 2002 г. разкрива, че водещата причина за неволно прехвърляне/освобождаване е несъответствие (25%) с 8% поради заплаха от пациента [ 3] (Таблица 1).

маса 1.

Причини за неволно изписване/преместване от диализни съоръжения в САЩ, 2002 г.

Медико-правни последици от трудно поведение

Наръчникът на DPPC очертава поредица от медико-правни отговорности в отношенията пациент-доставчик на диализа, включително правото на доставчиците на диализа да плащат от пациентите за лечение [15]. Пациентите могат да очакват грижи за състоянието, свързано с диализата, от лекаря в разумни граници. Отговорностите/оплакванията, които представляват потенциално нарушение на взаимоотношенията лекар-пациент, се класифицират като вреда за себе си, заведението или други [1, 2, 16]. Поради това диализното отделение като цяло трябва да следва насоките, поставени от DPPC, показани в Таблица 2. Ефектът от несъответствието е сериозен, с нарастваща тежест върху спешната медицинска помощ за пропусната диализа, обостряне на съпътстващите заболявания и повишена смъртност.

Таблица 2.

Заключения на работната група за диализа-пациент за конфликт [7]

Управление на персонала на диализния отдел за трудно поведение

Други полезни ресурси за персонала, които трябва да се обмислят, включват справяне с психологически стресови фактори, които са преобладаващи в популацията от пациенти на диализа [2, 4, 6, 8-10, 12, 21]. Интервенциите, съсредоточени върху практики, установени в когнитивно-поведенческата терапия и поведенческата модификация (като релаксация и изображения), са ефективни за подобряване на придържането към диализните сесии, спазването на диетата и симптомите на депресия/тревожност [21].

Заключения

Декларация за оповестяване

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси за разкриване.