Лидия Чвастиак

1 Катедра по психиатрия и поведенчески науки, Медицински факултет на Университета във Вашингтон, Сиатъл, Вашингтон, САЩ

психиатъра

Cenk Tek

2 Катедра по психиатрия, Медицинско училище в Йейлския университет, Ню Хейвън, CT, САЩ

Затлъстяването е епидемия в развитите страни, а останалата част от света бързо наваксва. Пациентите с тежко психично заболяване (SMI) страдат от два до три пъти по-високи нива на затлъстяване 1 и това е довело до много по-високи нива на свързана със затлъстяването заболеваемост и преждевременна смъртност при тази популация 2. Това повдига въпроса дали управлението на затлъстяването трябва да бъде добавени към разширяващите се отговорности на психиатрите. Нашият отговор на този въпрос е категоричното „Да“.

Първо, затлъстяването е поведенчески проблем, който включва прекалено много хранене и твърде малко движение. Най-надеждните доказателства за ефективно управление на затлъстяването са поведенчески интервенции, обикновено наричани интервенции в начина на живот. Те обикновено се основават на принципи на когнитивната поведенческа терапия и социалната когнитивна промяна. Психиатрите са експерти по поведенчески промени и са оборудвани с инструментите за използване срещу това заболяване.

Второ, стана напълно ясно, че психиатричните лекарства, особено антипсихотиците, играят важна роля за повишените нива на затлъстяване сред пациентите с SMI 3. Въпреки че е за предпочитане да се предотврати наднорменото наддаване на тегло поради психотропни лекарства, това не винаги е възможно . Много пациенти вече ще имат наднормено тегло или затлъстяване при първоначалното посещение при психиатър. Следователно управлението на наднорменото тегло и затлъстяването е част от задължението на психиатрите, както и управлението на други странични ефекти от лекарства, вариращи от двигателни разстройства до нарушена сексуална функция. Затлъстяването също е свързано с повишени нива на депресия, намалено качество на живот и повишена стигма при тази популация. Затлъстяването е бедствие, което трябва да се управлява в кабинета на психиатъра.

ЗАТЪЛВАНЕТО КАТО ЛЕКАРСТВЕН ЕФЕКТ

Първата задача на управлението на теглото не е да задълбочава проблема чрез странични ефекти от лекарствата. Съществуват изобилие от доказателства, че преминаването от медикамент, предизвикващ тегло, към лекарство с по-ниско тегло или неутрално тегло може да доведе до клинично значима загуба на тегло. Трябва да се обмисли превключване за всеки пациент, който е със затлъстяване или е натрупал клинично значимо количество тегло (> 5% от телесното тегло) или който има други данни за тежка метаболитна дисфункция (напр. Лош контрол на диабета). Такова превключване между антипсихотични лекарства може да доведе до загуба на тегло с 2-3 kg след 24 седмици, както и до клинично значими промени в нивата на липопротеините с висока плътност (не HDL) холестерол, триглицериди и глюкоза. В контекста на внимателното клинично наблюдение преминаването може да се толерира без повишен риск от психиатрична хоспитализация или значително обостряне на психиатричните симптоми 4.

Има няколко ясни принципа на управление на страничния ефект от наддаването на тегло. Всяко лекарство, което блокира централните хистамин-1 (Н1) рецептори, може да повиши апетита и да доведе до наддаване на тегло. Такива лекарства включват антипсихотиците оланзапин и кветиапин; антидепресантите миртазапин и няколко по-стари трициклични антидепресанти; и централни антихистамини, които се използват за лечение на тревожност, като хидроксизин. Тези лекарства трябва да се избягват като първоначално лечение или да се преминава към алтернативи с по-ниска отговорност за наддаване на тегло, когато е възможно. Много от тези лекарства също блокират серотониновите 2c (5HT2c) рецептори, което също предизвиква апетит (макар и в по-малка степен от H1 блокадата). Това може да обясни защо някои антипсихотици от второ поколение, които не са антихистаминови, могат да причинят значително увеличаване на теглото при някои пациенти.

Блокадата на допамин-2 (D2) рецепторите също е свързана със значително увеличаване на теглото, особено сред пациенти, които не са лекувани с първи епизод на психоза 5. Тъй като всички антипсихотични лекарства, които се използват в момента, са D2 блокери, по същество е невъзможно да се избегне D2 блокада при предписване на фармакотерапия на пациенти с шизофрения и други психотични разстройства. Въпреки това, по-новите антипсихотични средства все повече се използват за увеличаване или като лекарства от първа линия при лечение на биполярно разстройство и други разстройства на настроението. Съществуват повече неутрални стратегии за лечение на тези състояния и първо трябва да се изпробват такива възможности, особено сред пациенти с наднормено тегло. Стабилизаторите на настроението като литий и валпроат, въпреки че теглото се предизвиква чрез неизвестни механизми, са свързани с по-малко наддаване на тегло, отколкото антипсихотичните средства. Много по-нови антидепресанти са неутрални по отношение на теглото или дори могат да бъдат свързани със загуба на тегло, както в случая с бупропион.

МОДИФИКАЦИЯ НА ЖИВОТА

Загубата на тегло чрез здравословен начин на живот (повишена физическа активност и намален прием на калории) може да предотврати или забави появата на диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания, особено сред високорисковите индивиди. Дори малките намаления на телесното тегло могат да доведат до съществени подобрения в метаболитния рисков профил: загуба на тегло с едва 5% от първоначалното телесно тегло може да предотврати или забави появата на диабет, хипертония, хиперлипидемия и сърдечно-съдови заболявания 6.

Лекарството за затлъстяване не трябва да се започва, без първо да се изпробва структурирана програма за начин на живот, а програмите за начин на живот трябва да продължат след започване на каквито и да било лекарства за затлъстяване. Мануализираните интервенции за начина на живот, като Програмата за профилактика на диабета, имат сериозни доказателства за ефективност при насърчаване на загуба на тегло и могат да бъдат доставяни в общността от неспециалисти 8. Такива интервенции са адаптирани за пациенти с SMI и няколко големи рандомизирани контролирани проучвания показват тяхната ефикасност 9. Поне седем интервенции са готови за изпълнение, но към днешна дата те не са широко разпространени. Тъй като до 40% от участниците могат да загубят клинично значимо количество тегло (5% от изходното тегло) чрез участие в такива програми 10, тяхното изпълнение може да представлява огромна възвръщаемост на малка инвестиция за публичните агенции за психично здраве. Тези основани на факти интервенции за насърчаване на загуба на тегло и намаляване на риска от диабет трябва да бъдат достъпни в центровете за психично здраве в общността.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Сред хората, които не са в състояние да загубят или поддържат достатъчна загуба на тегло, за да подобрят здравето само с интервенции в начина на живот, допълнителната фармакотерапия може да помогне 11. Но възможностите за фармакотерапия за отслабване за хора с шизофрения или други психотични разстройства са много ограничени. Орлистат (инхибитор на панкреатичната липаза) блокира абсорбцията на мазнини в червата, но не изглежда ефективен при пациенти с шизофрения. Симпатомиметиците (диетилпропион и фентерамин) са свързани с риск от обостряне на психозата и са относително противопоказани. Употребата на топирамат, лекарство против гърчове, което е свързано със загуба на тегло, когато се използва при пациенти с шизофрения, може да бъде ограничено от неврокогнитивните странични ефекти и риска от метаболитна ацидоза.

Безопасността и ефикасността на обещаващи по-нови агенти (лоркасерин и комбинацията от налтрексон и бупропион) сред пациентите с шизофрения са неизвестни 12. Lorcaserin, 5-HT2c агонист, се предлага на пазара с предупреждение за злокачествен невролептичен синдром и серотонинов синдром, когато се използва в комбинация с психотропни лекарства, въпреки че досега в литературата не са докладвани такива случаи.

Лекарството с най-силни доказателства за намаляване на неблагоприятните ефекти на затлъстяването сред пациенти с шизофрения е метформин, лекарство без индикация за храните и лекарствата (FDA) за отслабване. Подобно на интервенциите в начина на живот и превключването на антипсихотици, типичната загуба на тегло с метформин е 3 кг на 16 седмици, което е относително скромно и подобно на ефекта му при не психиатрични пациенти 13. Метформин обаче намалява и други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, като като нива на триглицериди и може да предотврати или забави появата на диабет тип 2.

Като се има предвид, че метформинът се понася добре от повечето пациенти, той трябва да се има предвид при клинично стабилни амбулаторни пациенти с наднормено тегло с шизофрения или шизоафективно разстройство, титрирани до 1000 mg два пъти дневно, ако се понасят. Има фактори, които обаче ограничават широкото му използване. Трябва да се внимава да се сведе до минимум рискът от лактатна ацидоза и метформин не трябва да се предписва на пациенти с повишен риск: пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, бъбречно увреждане, чернодробно заболяване или настояща злоупотреба с алкохол или зависимост. Второ, продължителността на лечението не е добре определена. Етикетите на FDA препоръчват спиране на лоркасерин или фентерамин плюс топирамат след 12 седмици, ако прагът на загуба на тегло под 5% не е достигнат, така че това може да насочи управлението на метформин. Но пациентите може да се нуждаят от по-дълго лечение (от 16-24 седмици от типичните клинични изпитвания), ако имат първоначална загуба на тегло. Напоследък обаче бяха изразени опасения относно рисковете от употребата на метформин за по-дълги периоди. Доказателствата, които предполагат, че неговата хронична употреба увеличава риска от болестта на Алцхаймер 14, предполагат, че е необходима повече работа за определяне на алгоритъм за претегляне на този риск с този на сърдечно-съдови заболявания при всеки индивид или подгрупа от пациенти.

БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Бариатричната хирургия е показана за пациенти с тежко затлъстяване (индекс на телесна маса ≥ 40 kg/m 2) или медицинско усложнено умерено затлъстяване (индекс на телесна маса ≥ 35-39,9 kg/m 2) и които се провалят в начина на живот и фармакологичната намеса. Дългосрочните проучвания показват, че процедурите водят до значителна загуба на тегло (повече от 50% от изходното телесно тегло), възстановяване от диабет, подобряване на сърдечно-съдовите рискови фактори и 23% намаляване на смъртността 15.

Ограничените данни за ефикасността и поносимостта на бариатричната хирургия сред пациенти с SMI предполагат, че резултатите са сравними с лица без SMI 16. Психиатрите трябва да разберат как (и кога) да се застъпват за това пациентите им да се считат за хирургични кандидати. Често познаваме пациентите си по-добре от всички други доставчици на медицински услуги и сме в най-добрата позиция да оценим мотивацията, придържането и въздействието на психиатричните заболявания върху способността да поддържаме сложни режими на самообслужване. Освен това можем да осигурим по-дългосрочно проследяване за проследяване на психиатрични симптоми, които могат да се появят след непосредствения следоперативен период и хирургично проследяване.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Лицата с SMI представляват популация на здравните различия по отношение на затлъстяването и други сърдечно-съдови рискови фактори. Затлъстяването представлява очевидната отправна точка за разширяване на обхвата на практиката на психиатрите за справяне с тези здравни различия, предвид лекотата на наблюдение на резултатите (тегло и индекс на телесна маса), наличието на ефективно лечение и голямото потенциално въздействие върху резултатите от промяна на здравословното поведение.

Затлъстяването е хронично заболяване. Дори сред пациентите, които отслабват, дългосрочното поддържане на теглото е трудно. Възстановяването на теглото е норма, дори при продължителна промяна в начина на живот. Необходима е постоянна бдителност, за да се поддържат промени в поведението в условията на натиск от околната среда, за да се възстанови теглото. Пациентите с SMI могат допълнително да се сблъскат с биологични фактори, които увеличават възстановяването на теглото, включително антипсихотични лекарства от второ поколение. Психиатрите трябва да направят нещо повече от това да признаят лошите здравни резултати сред тези уязвими пациенти; те трябва да работят активно за предотвратяване и справяне с тях.