Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Декомпресията на тръбата на дванадесетопръстника е стара, но недостатъчно използвана техника, за която е известно, че намалява заболеваемостта и смъртността при пациенти с трудни за управление дуоденални наранявания. Широки набори от техники са описани в литературата и са прегледани, но повечето са сложни процедури, които не са подходящи за управлението на нестабилен пациент.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛО

В тази статия ние описваме техниката на тръбна дуоденостомия и успешното прилагане в три случая на големи дефекти (> 3 cm), при които два от тези случаи са се провалили при предишни опити за ремонт. Дефектите са причинени от много различни етиологии, включително тъпа травма, язвена болест и ерозия от рак. Накрая всички се управляват чрез прилагане на тръбна дуоденостомия с успех.

ДИСКУСИЯ

Пациентите с „трудно управляем дванадесетопръстник“ обикновено имат хемодинамична нестабилност с враждебен корем. Сложните процедури при нестабилен пациент са свързани с неблагоприятни резултати. При пациенти със значителни съпътстващи заболявания и нестабилност принципът за контрол на увреждането при травматична хирургия набира популярност. Техниката на тръбна дуоденостомия, описана в тази статия, се вписва добре в този принцип.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прилагането на тръбна дуоденостомия вместо сложна процедура при нестабилен пациент предоставя възможност за стабилизиране на пациента, превръщайки предстоящата катастрофа в бъдеща планирана операция.

1. Въведение

Сложните наранявания на дванадесетопръстника представляват значително предизвикателство за общия хирург. От една страна, те са сравнително редки наранявания, поради което е малко вероятно повечето практикуващи хирурзи да имат богат опит в управлението на тези случаи. От друга страна, последиците от неадекватен ремонт могат да бъдат опустошителни, което да доведе до забавени течове, широко разпространено замърсяване на корема, сепсис и смърт. 1–3

Обикновените перфорации на дванадесетопръстника обикновено са резултат от язвена болест или ендоскопска интервенция и могат да бъдат лекувани с първичен ремонт или с пластир с оман. 4 За разлика от тях са описани множество процедури за големи дуоденални перфорации, вариращи от дренаж и пилорично изключване до панкреатикодуоденектомия. 5-8 Въпреки че са ефективни, много от тези операции са технически взискателни и изискват продължително оперативно време, като нито едното, нито другото не са идеални за пациенти със сепсис, които често са хемодинамично нестабилни и проявяват физиология на шока към момента на поставяне на диагнозата. 9,10 По този начин идеалният ремонт ще бъде лесен, лесно се научава и може бързо да се извърши по начин за контрол на повредите.

Декомпресията на тръбата на дванадесетопръстника първоначално се използва за управление на пъна на дванадесетопръстника след гастректомия, за да се предотврати издухването на пъна на дванадесетопръстника по шевната линия. 11 През годините тръбната дуоденостомия се е доказала като ефективна и безопасна техника за лечение на трудната дуоденална травма. 12 Въпреки добрите резултати той не е получил всеобщо признание и е недостатъчно използван. Наскоро бяха публикувани ограничен брой серии от случаи на приложение на тръбна дуоденостомия при лечение на гигантски язви на дванадесетопръстника и травматични наранявания. 12–15

В тази статия представяме основната техника на тръбна дуоденостомия и три случая на големи (> 3 cm) дефекти от много различна етиология, включително тъпа травма, язвена болест и ерозия от рак, при които е използван този метод. Два от тези случаи са имали предишни неуспешни опити за ремонт. Всички случаи се управляват успешно чрез тръбна дуоденостомия, със или без съпътстващо изключване на пилора, като по този начин се подчертава широката приложимост на тази проста техника при управление на много досаден хирургичен проблем.

2. Оперативна техника

успешното

Тръбна дуоденостомия на място в дванадесетопръстника със съседен всмукателен дренажен катетър.

Клапан на салниците, поставен около мястото за излизане на тръбата в дванадесетопръстника, за да се предотврати изтичането около мястото и допълнително да се осигури дренажът на място.

2.1. Случай №1: забавена диагноза на дуоденална травма след тъпа травма

62-годишен мъж е участвал в инцидент с мотоциклет, който е довел до високо нараняване на шийката на матката с квадриплегия. Той беше лекуван с високи дози стероиди през първите 24 часа за защита на гръбначния мозък. Пациентът не е имал коремна болка или чувствителност при представяне и първоначалното сканиране с компютърна томография (КТ) е отрицателно за интраабдоминално нараняване.

2.2. Случай 2: psuedomyxoma peritonei на дванадесетопръстника

2.3. Случай №3: дуоденална перфорация от високи дози стероиди за енцефалит

3. Дискусия

Стойността на декомпресията на тръбата на дванадесетопръстника първоначално е показана през 1954 г. за управление на пъна на дванадесетопръстника след гастректомия. 16 Изтичането на пън на дванадесетопръстника е най-страшното усложнение на операциите за гастректомия и в ранните прегледи е представено със смъртност до 50%. 17 В продължение на много десетилетия тръбна дуоденостомия беше демонстрирана като успешен метод за управление на трудния дванадесетопръстник; обаче не е придобил широка популярност. 18 Сложните наранявания на дванадесетопръстника са по-податливи на течове след ремонт, отколкото дуоденалните пънове след гастректомия. Въпреки че по-голямата част от перфорациите на дванадесетопръстника могат ефективно да се управляват чрез лесен ремонт, при сложни наранявания са необходими сложни процедури. 19 Това важи и за перфорациите на дванадесетопръстника поради язвена болест. 20.

Няма ясна дефиниция за това какво трябва да се класифицира като сложна перфорация на дванадесетопръстника и дали и кога да се използва обширна хирургическа намеса за ремонт. За травматични наранявания съществува де факто подход за класифициране на AAST-OIS степен III или по-големи наранявания като сложни дуоденални наранявания. Тъпа травма, рани от куршуми, забавена диагноза над 24 часа и наранявания на втората част на дванадесетопръстника често карат хирурзите да обмислят сложен ремонт. 21–23 В случай на язвена болест перфорациите, по-големи от 2 cm, имат по-високи нива на изтичане (до 15%) при първично възстановяване, като свързаната смъртност от 10–35% се увеличава със забавяне на повторното изследване. 4,20,24,25

Тръбната дуоденостомия, от друга страна, е проста техника, не включва анастомоза и е лесна за научаване, преподаване и изпълнение. В ранната литература бяха публикувани няколко статии, които не показаха промяна в резултатите и високи нива на течове, което вероятно допринесе за липсата на популярност на този метод. 38,39 Въпреки данните, представени в тези ранни статии, по-новата литература показва отлични резултати без течове, намалена заболеваемост и по-кратък престой в болница. 40,41 В скорошно проучване на 40 пациенти с гигантска перфорация на дванадесетопръстника, групата, която е претърпяла дуоденостомия на тръбата, е имала един следоперативен теч в сравнение с 14 в конвенционалната група за възстановяване (пластир на Cellan Jones или Graham) и само една смъртност. 13 Подобни резултати с много благоприятни резултати са докладвани по целия свят за пациенти, страдащи от травма или „труден за управление дуоденален пън“ след операция. 12,14,42

Общият знаменател на пациента, който се представя с „труден за управление дванадесетопръстник“, било от травма или гигантски язви или забавена диагноза на перфорации е хемодинамичната нестабилност с враждебен корем. Сложните процедури при тези обстоятелства, както е описано по-горе, са свързани с неблагоприятни резултати. При пациенти със значителни съпътстващи заболявания и/или хемодинамична нестабилност принципът за контрол на увреждането при травматична хирургия набира популярност 9,43–45 и техниката на тръбна дуоденостомия, описана в тази статия, се вписва добре в този принцип.

Предвид сложността на нараняванията на дванадесетопръстника и рядкостта, с която повечето общи хирурзи ще трябва да се сблъскат с този проблем, авторите смятат, че окончателното управление на сложните наранявания на дванадесетопръстника се управлява най-добре в специализиран хепатопанкреатобилиарен център, където е възможно. Тръбната дуоденеостомия предоставя възможност за стабилизиране на пациента, превръщайки предстояща катастрофа в бъдеща планирана операция, където съществува възможност за трансфер, и осигурява безопасна алтернатива на сложната хирургия в случаите, когато може да не са налице експертни познания по специалност.