Rugved V Kulkarni 1, Savio George Barreto 2, Surya P Rao 3, Shailesh V Shrikhande 4

1 Катедра по обща хирургия, Медицински колеж Byramjee Jeejeebhoy, Пуна, Индия

2 Катедра по стомашно-чревна хирургия, стомашно-чревна онкология и бариатрична хирургия, Институт по храносмилателни и хепатобилиарни науки Меданта, Меданта, Медицината, Гургаон, Индия

3 Катедра по превантивна и социална медицина, Медицински колеж Byramjee Jeejeebhoy, Пуна, Индия

4 Отделение за стомашно-чревна и хепато-панкреато-билиарна хирургична онкология, Мемориален център Тата, Парел, Мумбай, Индия

* Автор-кореспондент: Shailesh V Shrikhande
GI & HPB Хирургична онкология
Convener - група за управление на заболяванията на GI
Мемориален център Тата
Parel, Мумбай, Индия 400 012
Тел +91-22-24177173
Електронна поща [имейл защитен]

Получено 13 юли 2015 г.-Прието 24 август 2015 г.

Резюме

Ключови думи

Съкращения

ИТМ индекс на телесна маса; CI доверителен интервал; DGE забавено изпразване на стомаха; POPF следоперативна фистула на панкреаса; PPH кръвоизлив след панкреатектомия; RR относителен риск; VFA висцерална мастна област

ВЪВЕДЕНИЕ

Честотата на затлъстяването се увеличава в целия свят [1]. Затлъстяването е добре известен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, хипертония, диабет и някои злокачествени заболявания като дебелото черво, яйчниците, ендометриума, прострата и гърдата [2-6]. Последните доказателства не само предполагат затлъстяването да играе роля в развитието на рак на панкреаса [7-11], но също така влияе неблагоприятно върху резултатите при пациенти, претърпели операция от рак [12, 13].

Панкреатодуоденектомията (PD), извършена при рак на главата и шията на панкреаса, е процедура, изпълнена с риск от заболеваемост [14] и смъртност. Важни фактори, свързани с развитието на усложненията, включват текстурата на жлезата (твърда или мека) [15], размера на панкреатичния канал [16] и фактори, определени от хирурга, като избор на материал за конци [15] и методи на реконструкция [17], наред с други. Въпреки че се предполага, че мастната инфилтрация в панкреаса е определяща за периоперативните хирургични резултати на панкреаса [18], това не се докладва еднообразно [19-21].

Няколко проучвания са изследвали директно въздействието на висок индекс на телесна маса (ИТМ) върху резултатите след резекция на панкреаса. Техните малки размери на извадката и противоречивите констатации обаче ограничават интерпретацията на техните констатации. Въпреки това е важно за нас да разберем, че през следващите няколко години броят на PD, извършвани при пациенти със затлъстяване, вероятно ще се увеличи и следователно трябва обективно да определим дали затлъстяването влияе върху заболеваемостта след операция на панкреаса. След като такава асоциация се развие, тя може да ни позволи да разберем факторите, водещи до тези променени резултати и това потенциално може да ни помогне да разработим стратегии, насочени към минимизиране на тези рискове.

Този систематичен преглед и мета-анализ изследва доказателствата в литературата с цел да се определи въздействието на затлъстяването върху периоперативните хирургични резултати при пациенти, подложени на операция на панкреаса за злокачествени, както и доброкачествени състояния на панкреаса.

МЕТОДИ

Проведено е търсене на литература, използвайки бази данни на PubMed, Medline, Cochrane и Embase, използвайки думите за търсене „панкреатична хирургия“, „панкреатодуоденектомия“, „панкреатикодуоденектомия“, „затлъстяване“, „ИТМ“, „индекс на телесна маса“, „хирургичен резултат“, „Следоперативни усложнения”, „усложнения” от януари 1990 г. до юни 2013 г. без никакви ограничения. Всички публикации от последните 23 години бяха разгледани за преглед.

Критерии за включване

Критериите за включване на ръкописи в този преглед бяха следните

(1) Участници - Хора, подложени на операция на панкреаса,

(2) Интервенция - Хирургия на панкреаса за доброкачествени, както и злокачествени заболявания

(3) Сравнителни променливи - Предоперативен ИТМ/Висцерална мастна тъкан (VF)/Област на висцералните мазнини (VFA)/Мазнини на коремната стена (AWF)/Обща площ на мазнините (TFA) с пероперативни променливи

(4) Данни за резултатите - А. Периоперативни променливи - Загуба на кръв, време на работа, брой на лимфните възли, размер на тумора. Б. Следоперативни променливи - Общи следоперативни усложнения и специфични усложнения (както са дефинирани от авторите) като панкреатична фистула (POPF), забавено изпразване на стомаха (DGE), интраабдоминален абсцес, ранна инфекция, кървене (PPH), релапаротомия, престой в болница, неоперативни усложнения

(5) Видове проучвания - Проспективни изследвания и ретроспективни изследвания. В допълнение, библиографията на всеки ръкопис беше изследвана и препратена към съответните публикации.

Критерии за изключване

Изключени бяха статии за преглед, писма/коментари и статии.

Абстрактните цитати, идентифицирани от търсенето на литература, бяха оценени за допустимост за включване в този систематичен преглед. Данните бяха подредени в предварително уточнен лист за разпространение. Всяко несъгласие беше разрешено чрез дискусия между авторите.

Анализ на качеството

Тъй като всички изследвания, включени в анализа, са нерандомизирани проучвания, за обективна оценка на качеството на включените изследвания използвахме Методологичния индекс за нерандомизирани изследвания (MINORS) - валидиран инструмент за оценка на нерандомизирани проучвания [22]. Проучвания с 12 или повече точки се считат за висококачествени и са включени в анализа.

Статистически анализ

Това проучване беше проведено в съответствие с препоръките на Предпочитаните елементи за докладване за систематични прегледи и декларация за мета-анализ (PRISMA) [23]. Проучването включва 14 нерандомизирани експериментални проучвания, съобщаващи за първичен резултат и 8 проучвания, отчитащи една или повече от мерките за вторичен резултат. Всички пациенти, включени в тези проучвания, са хоспитализирани пациенти. Първоначално бяха създадени участъци с фуния, за да се потвърди хетерогенността на допустимите изследвания. След задоволяване на хетерогенността се опитва допълнителен анализ. Основната мярка за резултат е идентифицирана като следоперативна фистула на панкреаса. Вторичните изходни мерки бяха ограничени до цялостни усложнения и инфекция на рани, тъй като други усложнения бяха съобщени непоследователно.

Мета-анализът следва модела Binary Fixed-Effect - Mantel Haenszel и е извършен със софтуера OpenMeta [Analyst]. Относителният риск, доверителните интервали и тестовете за значимост са получени от модела с фиксирани ефекти. Анализът е извършен поотделно, като се вземе предвид ИТМ повече от 30 и ИТМ повече от 25 като критерии за затлъстяване и са сравнени с групата със затлъстяване (ИТМ 1 (повече от една) показва повишен риск; по-малко от 1 означава намален риск от усложнения.

РЕЗУЛТАТИ

Използвайки горната стратегия за търсене, бяха извлечени общо 598 публикации/статии, от които 22 проучвания (Фигура 1 - Диаграма на кворума) са идентифицирани, описващи въздействието на затлъстяването върху периоперативните резултати след PD [12, 13, 20, 21, 24-41]. маса 1 изброява различните изследвания по нивото на доказателства.

панкреаса

Фигура 1. Диаграма на кворума.

Оценка на качеството

Използвайки инструмента MINORS, всички 22 проучвания са имали резултат над 16 (Таблица 2) и бяха включени в анализа.

Пациент и хирургическа демография

Анализът се основава на общ размер на извадката от 10 984 пациенти, извлечени от ретроспективен анализ на проспективно поддържани бази данни. Таблица 3 изброява различните извършени хирургични процедури. Индикациите за хирургичните процедури са представени в (Таблица 4).


Пери-оперативни резултати

Време на работа: Докато 9 от 22 проучвания не съобщават за увеличаване на оперативното време, свързано с увеличаване на ИТМ/VFA [12, 20, 25, 27, 29, 31, 34-36] (група с нормален ИТМ: 210–443 минути спрямо група със затлъстяване: 402 –464 min; p-не значимо>, 5 проучвания съобщават за увеличаване на OT с увеличаване на ИТМ [21, 24, 28, 32, 38] (група с нормален BMI: 185-363 min спрямо група със затлъстяване: 438-723 min; p 30 kg/m 2) е свързано с по-добра степен на преживяемост, специфична за заболяването (HR - 0,73, p 2 (оценка на тежестта - затлъстяване: 1,6, затлъстяване: 1,2, p = 0,02). Pausch et al. [20], на от друга страна, съобщава, че предоперативната загуба на тегло (> 10% от телесното тегло), а не затлъстяването, сама по себе си, е свързана с повишена следоперативна заболеваемост (p 25 kg/m 2 е прогноза за следоперативна заболеваемост при пациенти претърпява PD (съотношение на шансовете (ИЛИ) -1.27 90% CI).

Общият процент на следоперативни усложнения сред затлъстели и не-затлъстели лица е показан в Фигура 2. Общият процент на усложнения сред индивидите със затлъстяване е 1,194 пъти повече от този при лица със затлъстяване. Не е установено обаче, че рискът е статистически значим (RR = 1,194; CI = 1,069-1,334, p = 0,647).

Фигура 2. Горски парцел на относителния риск за цялостните усложнения сред затлъстелите лица.

Следоперативна фистула на панкреаса: В проучванията се съобщава за обща честота на POPF от 2 - 54,3%. В 7 проучвания [12, 25, 26, 29, 34, 39, 40] се забелязва значителна връзка между повишен ИТМ и появата на POPF (група с нормален ИТМ: 2,9-33,6% спрямо група със затлъстяване: 9,4-54,3 %; p 25 беше определен като независим рисков фактор за поява на POPF [13, 25, 26, 29, 32]. Rosso et al. [13] всъщност установи, че ИТМ> 25 е свързан с риск от клинично значим POPF.

Установено е, че дебелината на VF, а не BMI (> 30 kg/m 2), е свързана с развитието на POPF [36].

И обратно, 4 други проучвания не установяват връзка между развитието на POPF и коремната мастна тъкан/VF (17% срещу 11%, р-не е значима) [24] или повишения ИТМ [21, 38, 41] (група с нормален ИТМ: 4-18,8% спрямо групата със затлъстяване: 2-13%; p-не значимо).

В 8 проучвания не могат да бъдат определени данни за връзката на затлъстяването и появата на POPF [20, 27, 28, 30, 31, 33, 35, 37].

Относителният риск от развитие на POPF сред затлъстели и ненадебелни индивиди е показан в Фигури 3-5. Малко автори считат ИТМ> 30 за затлъстяване, докато други смятат ИТМ> 25 за критерии за затлъстяване. Следователно данните бяха прегрупирани и проучванията, определящи затлъстяването като ИТМ> 30, бяха анализирани отделно от тези, определящи затлъстяването като ИТМ> 25. Графиката в Фигура 3 показва относителния риск от POPF сред затлъстели (ИТМ ≥30) и лица без наднормено тегло (ИТМ 30.

Фигура 4. Горски парцел на относителния риск за развитие на POPF в проучвания, определящи затлъстяването като ИТМ> 25.

Фигура 5. Горски парцел на относителния риск за панкреатична фистула, комбиниращ всички изследвания.

Забавено изпразване на стомаха: В проучванията се съобщава за обща честота на DGE от 4- 53%.

Само едно проучване отбелязва значителна връзка между увеличаване на VFA и DGE [29] (p = 0,014). В 8 други проучвания не се забелязва корелация между развитието на DGE и нарастващия ИТМ [12, 25, 34, 36, 39, 41] (група с нормален ИТМ: 4 - 42% спрямо група със затлъстяване: 10,5–53%; p-не значимо), увеличаване на VFA [24] или увеличаване на VF/интраабдоминална мастна тъкан [32].

В 13 проучвания липсват данни за връзката между появата на DGE и нарастващия ИТМ [13, 20, 21, 26-28, 30, 31, 33, 35, 37, 38, 40].

Кръвоизлив след панкреатектомия: В проучванията се съобщава за обща честота на PPH от 0 - 10,5%.

Данни за връзката между PPH и затлъстяването са налични само в четири от 22-те проучвания. Не е отбелязан повишен риск от PPH да корелира с увеличаване на ИТМ, интраабдоминална мазнина/VF или VFA във всичките четири проучвания [12, 24, 29, 32] (група с нормален ИТМ: 0-6,8% спрямо група със затлъстяване: 1,2–10,5 %; p-не е значително).

Постоперативен интраабдоминален абсцес: В рамките на проучванията се съобщава за обща следоперативна честота на интраабдоминален абсцес от 1,7 - 40%.

Уилямс и др. [21] съобщават за значително по-висока честота на следоперативен интраабдоминален абсцес в групата със затлъстяване (14% срещу 7%; p = 0,05) в сравнение с пациентите с нормален ИТМ. По подобен начин Su et al. [38] също установява, че ИТМ> 25 е независим рисков фактор за развитие на следоперативни инфекциозни усложнения (7,9% срещу 3,9%, OR = 6,5, p = 0,005). Четири други проучвания обаче не съобщават за връзка между появата на следоперативен интраабдоминален абсцес и увеличаване на ИТМ, VFA или VF [12, 24, 32, 41] (група с нормален ИТМ: 1,7–30% спрямо група със затлъстяване: 2 –40%; p-не е значително).

Pausch et al. [20], вместо това съобщава, че пациентите с по-голям AWF имат по-малко следоперативен интраабдоминален абсцес в сравнение с тези с по-малък AWF (7,1% срещу 1,7%; p = 0,047).

В 15 проучвания не могат да бъдат определени данни, сравняващи връзката между следоперативния интраабдоминален абсцес и нарастващия ИТМ [13, 25-31, 33-37, 39, 40].

Постоперативна инфекция на рани: Обща честота на следоперативни инфекции на рани от 3,9 - 15,8% е съобщена в проучванията.

Докато девет проучвания не съобщават за повишена честота на постоперативна инфекция на рани с нарастващ ИТМ/VFA [12, 21, 24, 25, 29, 32, 34, 35, 41] (група с нормален ИТМ: 3,9-11% спрямо затлъстяване група: 5–15,8%; р-не е значима), House et al. [36] съобщава, че ИТМ> 30 е независим предиктор за следоперативна инфекция на раната (съотношение на опасностите: 1,1; p = 0,03) със значителна корелация между дебелината на VF и следоперативната инфекция на раната.

По-висока честота на инфекции на рани е отбелязана при затлъстели индивиди в сравнение с тези, които не са със затлъстяване (Фигура 6; относителен риск = 1,69 (CI = 1,225-2,274)).

Фигура 6. Горски парцел, показващ относителен риск от инфекция на рани сред групите със затлъстяване и затлъстяване.

Неоперативни усложнения: Shimizu и сътр. [32] съобщават за значително увеличение на следоперативните белодробни усложнения при пациенти с висока VFA при многофакторния анализ (p = 0,04, OR-4.246).

Престой в болница: Докато Парк и др. [29] не съобщават за увеличена продължителност на престоя сред пациенти с висока VFA (28,2 срещу 26 дни; p-NS), две от 22 проучвания съобщават за значително увеличен болничен престой при пациенти със затлъстяване [12, 21] (група с нормален ИТМ: 8-17 дни спрямо групата със затлъстяване: 9,5– 23,1 дни; стр

  • У дома
  • относно
  • Списания
  • Статии
  • Редактори
  • Автори
  • Рецензенти
  • Свържете се с нас