Доказателствата сочат, че недохранването противодейства на „парадокса на затлъстяването“.

Представете си недохранван болничен пациент.

Човекът, когото си представяте, вероятно не тежи 300 килограма, нали? И все пак пациентите със затлъстяване могат да развият недохранване, преди или по време на хоспитализация, и като резултат да имат по-лоши резултати.

изключващи
Снимка от Thinkstock

Всъщност, според скорошно проучване, недохранването противодейства на „парадокса на затлъстяването“, според който сред критично болните по-тежките пациенти се справят по-добре от пациентите с нормално или поднормено тегло. Изследователи, които разглеждат конкретно пациенти с недохранване със затлъстяване, показват, че имат по-висок риск от смъртност, отколкото добре хранени пациенти с подобен индекс на телесна маса, показват резултатите, публикувани в януарския брой на Critical Care Medicine.

И все пак хранителните дефицити на тези пациенти често минават под радара на болничните клиницисти, според експерти. „Ние като лекари не е задължително да се справяме добре с това кой е недохранван“, каза Кенет Б. Кристофър, д-р, съавтор на изследването. „Винаги можете да разберете дали някой е дълбоко недохранван, защото започва да изглежда кахектичен, но всъщност е по-трудно да се види по-малко тежкото недохранване.“

В допълнение към преценките, основани на външния вид, редица други фактори могат да затруднят диагностицирането или предотвратяването на недохранване при пациенти със затлъстяване, включително недостатъци в анамнезата, ограничения в лабораторните тестове и предизвикателства при доставката на хранене.

Според специалистите болничните лекари могат да помогнат за коригиране на тези дефицити, като повишат собствения си индекс на подозрение и работят със здравния екип, за да се съсредоточат върху хранителния статус на пациентите.

Съществуващо недохранване

Точният скрининг за недохранване започва с признанието, че не можете да го видите с очите си или дори с кантар. „Хранителният статус не е индекс на телесна маса“, обобщи д-р Кристофър, който е нефролог и специалист по критични грижи в Бригам и Болница за жени в Бостън.

Първо, наднорменото тегло може да не представлява телесни мазнини. „Много хоспитализирани пациенти имат високо тегло, но много пъти това се дължи само на отоци и излишна вода“, казва Джефри Механик, д-р, FACP, професор по медицина в отделението по ендокринология в болница Mount Sinai в Ню Йорк.

Затлъстяването също може да отвлече вниманието от скорошната загуба на тегло, важен маркер за недохранване. „Някой може да е със затлъстяване, но има стомашно-чревен проблем и е отслабнал. Въпреки че са загубили значително количество тегло, те са започнали толкова затлъстели, че все още са технически затлъстели “, каза д-р Механик.

Пациентите може и да не се сетят да обърнат вниманието на този проблем на клинициста. „Може да отнеме повече време, за да се примирят, че загубата на тегло е червен флаг за нещо, което се случва, защото нашето общество има толкова много стигма около наднорменото тегло и затлъстяването, че когато много хора със затлъстяване отслабнат, независимо от това, че го отслабнат по-положителна обратна връзка “, каза д-р Шарлийн У. Комфър, професор по наука за храненето в Университета на Пенсилвания във Филаделфия.

Ако пациентът е отслабнал поради бариатрична хирургия, той е особено изложен на риск от недохранване. „Шансовете за недостиг на витамини са много високи при пациенти със стомашен байпас, особено ако не приемат всички витаминни и минерални добавки, които са им инструктирани“, каза д-р Комфър.

И всеки пациент със затлъстяване може да получава достатъчно калории, но не достатъчно протеини или други хранителни вещества, поради нездравословна диета. „Живеят ли от бързо хранене или от висококалорични, но храни с лошо хранене?“ каза Лиза Къркланд, доктор по медицина, FACP, болница в клиника Мейо в Рочестър, Минесота и специалист по критични грижи в болницата Abbott Northwestern в Минеаполис.

Както показва нейният въпрос, събирането на анамнеза е от ключово значение за разкриване на риска от недохранване. Един от най-важните въпроси, който трябва да зададете, е дали пациентът е загубил 10% или повече от телесното си тегло през последните 6 месеца.

„Това е добра цифра, която трябва да имате предвид: 10% скорошна загуба на тегло“, каза М. Моли Макмеън, доктор по медицина, ендокринолог и професор по медицина в клиника Мейо в Рочестър. Проучванията показват по-лоши резултати при хоспитализирани пациенти с тази степен на загуба на тегло, съобщи тя. Пациентите, които са разширени с течност, също могат да бъдат недохранени без документирана загуба на тегло, отбеляза тя.

Самите болнични не трябва да задават въпроса, но трябва да обърнат внимание на отговорите. „Очаква се всички болници в страната да имат хранителен скрининг, който обикновено се прави от приемащата медицинска сестра“, каза д-р Къркланд. „Само скрининг и казване:„ Ето оценка на недохранването на пациента “не е достатъчно ... Първата линия на действие е болничният, включващ диетолога, за да направи оценка на пациента и да създаде план и да наблюдава пациента, за да се увери, че те напредвам. “

Извикването на диетолог е необходимост при съмнение за недохранване, съгласи се д-р Комфър. „Те имат специфични умения и обучение, но също така им отнема повече време, за да разберат подробности за историята на отслабването, модела на приема на храна - подробности, които могат да ви дадат представа, че са имали недостиг на витамин или нещо подобно“, тя каза.

Може да е изкушаващо да се обърнете към лабораторни тестове, за да отговорите на тези въпроси за вас, а тестовете могат да бъдат полезни за разкриване на специфични дефицити на витамини, но те не помагат при общо недохранване.

„Няма лабораторен тест за недохранване“, каза д-р Къркланд. „Хората разчитат на албумин. Това не е полезно за недохранване. Албуминът просто отразява остротата на заболяването или продължителността на недохранването, но не и тежестта му или наличието му. "

Става недохранван

Лабораторните измервания са още по-малко полезни за следващото предизвикателство в стационарното хранене: поддържане на пациентите, които започват да се хранят от развитие на недохранване по време на хоспитализация. „Когато човек със затлъстяване се разболее, той е изложен на същото загуба на протеини, което идва от остро заболяване [както] на човек със затлъстяване“, каза д-р Къркланд.

В допълнение към болестния процес, болничните процеси могат да причинят недохранване. „Пациентите са принудени да ходят на процедури. [Или] има логистични проблеми и въпреки че поръчвате правилното предписание [на хранителни вещества], те просто не го получават “, каза д-р Механик.

Разделението на отговорността може да улесни клиницистите да пренебрегнат факта, че техните пациенти не получават достатъчно хранене. „Много пъти диетолозите дори не виждат тавата на пациента, защото медицинската сестра я отнема, така че те предполагат, че пациентът яде това, което получава“, каза д-р Къркланд.

Такива проблеми могат да се влошат за пациентите със затлъстяване поради често срещани погрешни схващания, като например „ако сте затлъстели, всъщност не е нужно да се храните, защото имате тези огромни резерви“, каза д-р Кристофър.

Дори експертите имат несигурност относно това как да оценят и да отговорят на енергийните нужди на тези пациенти. „Трябва да научим много повече за грижите за хоспитализирани пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, защото две трети от страната се вписват в тези категории“, каза д-р МакМахон.

Изчисляване на калориите

В Европа популярното решение е индиректната калориметрия, която използва консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид за изчисляване на енергийните разходи. Но по-малко американски болници разполагат с технологията, която все още не е доказана като рентабилна, според д-р Механик. „Нуждаем се от по-добри инструменти за оценка на енергийните нужди, особено в интензивното отделение“, каза той.

Междувременно повечето клиницисти използват изчисления, като уравнението на Харис-Бенедикт, но все още има несигурност относно това как работят при пациенти, които са много далеч от идеалното си тегло. „Затлъстелите хора се различават по това колко от телесното им тегло е мускулна маса и колко е мастна маса“, каза д-р Комфър.

След като изчислите колко калории обикновено консумира пациент, има допълнителни въпроси за това колко да осигурите по време на хоспитализация. „Трябва да ги храните достатъчно, за да отговорите на техните нужди, но има някои доказателства, че особено при тежко болните, ако се храните под техните нужди или според техните прогнозни нужди, че те имат по-добър резултат“, каза д-р Къркланд.

Концепцията е наречена пермисивно недохранване или хипокалорично хранене, но наистина трябва да се мисли за подходящо хранене, според д-р Механик. Идеята е, че при някои пациенти, включително много затлъстели, "е желателно те да изгорят някои от мастните си запаси като източник на енергия, така че наистина искате да избегнете прекомерното хранене", каза той.

Но ако все пак подхранвате, също избягвайте да давате твърде малко протеин. „Когато пациентите са недопустимо подхранени, е от решаващо значение да се осигури достатъчен протеин“, каза д-р Макмеън.

Пациентите с рак обикновено не трябва да се подлагат на хипокалорични диети, а диетите с високо съдържание на протеини могат да бъдат проблем за някои пациенти с чернодробни функции, отбеляза д-р Комфър.

Цялата концепция все още е донякъде недоказана, предупреди тя. „Няма много данни в подкрепа на хипокалорични диети с високо съдържание на протеини. Повечето данни, които съществуват, са много, много стари или идват от интензивното отделение “, каза д-р Комфър.

Съществуват общи липси на окончателни данни в областта на храненето, се съгласиха множество експерти. След като установи, че недохранването е вредно за болни със затлъстяване, д-р Кристофър проучва дали болничните клиницисти могат да направят нещо, за да коригират това. „Все още не знаем дали интервенцията може да помогне за изтласкването на тези пациенти от недохранено състояние към подхранено състояние“, каза той. „Ако пациентите се хранят по-добре, може да сме в състояние да смекчим поне част от риска от недохранване, който може да се развие при хоспитализиран пациент.“

В много случаи усилията за правилно хранене на пациентите ще трябва да продължат и след изписването. „Пациентите, които имаме в болницата днес, са толкова критично болни, че за тях е предизвикателство да посещават много образование. Те обикновено се справят по-добре, когато това им се представя по-късно, когато се чувстват по-добре “, каза д-р Комфър.