Резюме

Затлъстяването е глобална епидемия и децата са засегнати във все по-голям брой. Децата с наднормено тегло са изложени на повишен риск от наднормено тегло при възрастни със свързани хронични заболявания. В тази актуализация представяме ключови констатации от преглед на текущата литература, фокусирана върху потенциални причини и стратегии за предотвратяване на детското затлъстяване. Ние изтъкваме неотдавнашни доказателства относно ролята на генетиката, индекса на телесна маса на майката, постнаталните влияния и въздействието върху околната среда през цялото детство при прогнозиране на наднорменото тегло. Ние също така обобщаваме резултатите от ново изследване, което изследва ефективността на стратегиите за интервенция, прилагани в различни условия: дом, училище, общност и здравна система. Изявления, публикувани наскоро от Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и Министерството на здравеопазването и хуманитарните служби на САЩ, подчертават необходимостта от ефективна промяна на политиката и околната среда за насърчаване на промяната на здравословния начин на живот на индивидуално и популационно ниво.

детското

Въведение

Детското затлъстяване е все по-разпространено в световен мащаб и е свързано със съпътстващи заболявания в детството и в зряла възраст. В САЩ 17% от децата са с наднормено тегло, а децата с наднормено тегло вероятно имат наднормено тегло като възрастни [1, 2]. Тези деца страдат от психосоциални проблеми (напр. Депресия, тормоз и намалена училищна успеваемост) и физически усложнения (напр. Хипертония, безалкохолна мастна чернодробна болест, диабет тип 2 и хиперлипидемия). Наднорменото тегло в детството значително увеличава бъдещата смъртност в зряла възраст. В изследване на деца от американски индианци, Franks et al. [3 ••] установи, че след средно проследяване от 24 години, децата с най-висок индекс на телесна маса (ИТМ) имат повече от два пъти смъртността.

Факторите, които предразполагат отделното дете към наднормено тегло, са сложни, както се подчертава от настоящата липса на ефективни стратегии за превенция въпреки огромния интерес и загриженост, свързани с детското затлъстяване. Най-простото, наддаването на тегло е резултат от изгарянето на по-малко калории, отколкото се консумира постоянно. На по-сложно ниво затлъстяването е провал на способността да се саморегулира - да съобрази приема между енергийните нужди. Така възниква въпросът: какво причинява провала на този вроден регулаторен баланс при децата? В този преглед ние обсъждаме подбрана литература, публикувана през 2009 г. и началото на 2010 г. за наднорменото тегло при деца, първо изследвайки биологични и екологични прогнозни фактори, а след това обсъждаме ново развитие в превантивните стратегии.

Предразполагащи фактори

Генетика

Затлъстяването се проследява в семействата и един от най-силните предсказатели за наднорменото тегло при децата е ИТМ на майката и бащата. През последните години беше постигнат напредък в идентифицирането на гени, които могат да допринесат за този ефект. Генът FTO (свързана със затлъстяването мазнина) е голям ген на хромозома 16; през 2007 г. три независими проучвания установиха връзките между единичните нуклеотидни полиморфизми върху FTO и ИТМ, създавайки голямо вълнение [4]. Абсолютният риск, генериран от гена FTO, е сравнително скромен, открива се в кавказките популации и се променя от фактори на околната среда. Cecil et al. [4] проучи 2 726 деца за асоциации с rs9939609 варианта на гена FTO и установи силни връзки с ИТМ и тегло. По-нататък те проучиха 97 от тези деца и установиха, че този алел предсказва повишен енергиен прием при пробно хранене, което не зависи от телесното тегло [5]. Интересното е, че теглото на консумираната храна не е съществено различно, което предполага, че именно селекцията от храни с висока енергийна плътност отчита увеличаването на консумацията на енергия от децата с варианта FTO.

Дефектът в рецепторния ген на меланокортин 4 (MC4R) е свързан с тежка, ранна форма на моногенно затлъстяване при деца. Дефицитът на MC4R се характеризира с хиперфагия, хиперинсулинемия и повишена мастна маса [6]. Неотдавнашни проучвания показаха, че вариантите на MC4R също са свързани с масата на мазнините, теглото и риска от затлъстяване и, при деца, евентуално асоциации с регулиране на теглото чрез енергиен прием и разход на енергия [7, 8]. При проучване на генетични варианти MCR4 и FTO при финландски юноши, генните ефекти са адитивни, но отново могат да бъдат модифицирани чрез физическа активност [9].

Генетичните изследвания са вълнуващи, тъй като поведенческите изследвания подкрепят личностните черти в ранна детска възраст като важни надлъжни предсказатели на затлъстяването. Например, ниският инхибиторен контрол на възраст 7 години е предсказвал увеличаване на наддаването на тегло при испанци [10 •]. При 4-годишни деца тези с по-малка способност да забавят удовлетворението са с 30% по-склонни да имат наднормено тегло на възраст 11 години; ИТМ на майката обаче обяснява част от ефекта [11]. При деца на възраст от 3 до 12 години, тези с понижен самоконтрол и по-малка способност да забавят удовлетворяването имат значително по-висок ИТМ и скорост на нарастване на ИТМ и двете поведения са адитивни [12]. Авторите на това последно проучване обясняват, че това поведение на саморегулиране е по-скоро „черта, отколкото състояние“. Последователността на тези три проучвания, показващи поведение толкова рано в живота, изглежда по-вероятно те да са наследствени черти, а не преподавани поведения.

Пренатални и перинатални влияния

Следродилни ефекти

Ограничение за родители

Известно е, че поведението на родителите при хранене (напр. Ограничение, подтикване на храна и натиск) е свързано с теглото на детето, но не е ясно дали родителите развиват тези механизми в отговор на предизвикателство с детето си (напр. Придирчив ядец или бързо спечелване) ) или ако поведението на родителите предсказва поведението и теглото на детето. Hennessy et al. [17] изследва връзката между ограничителността на родителите и дезинхибираното хранене на детето, за да види дали други родителски характеристики могат да променят ефекта. Те установиха, че родителите, които са по-рестриктивни, имат деца с по-дезинхибирано хранене и че деинхибираното хранене на детето е положително свързано с ИТМ. Отрицателните родителски характеристики (напр. Принудителност, непоследователност и непредсказуемост по отношение на храненето) засилиха връзката между ограничителността и ИТМ. Освен това съществува тенденция към по-малко асоцииране на ограничителността на родителите и неразрешеното хранене на детето с по-голяма подкрепа на родителите, което предполага, че родителският стил е модифицируемият ефект. Изследване на Anzman et al. [10 •] подкрепи тези резултати; те установиха, че ограничителното родителство изостри връзката между неинхибираното хранене и повишения ИТМ.

Заседнало поведение

Mitchell et al. [23] изследва връзката на часовете на обективно измерено заседнало поведение и шансовете за затлъстяване и потвърждава, че заседналото поведение е положително свързано със затлъстяването. Когато обаче допълнително коригираха своите модели за минути на умерена до енергична физическа активност (MVPA), констатациите за заседнало поведение вече не бяха значими, което предполага, че двете са тясно взаимосвързани. Както се очаква, MVPA и заседналото поведение са в тясна отрицателна корелация (т.е. заседналите деца участват в по-малко MVPA.)

Намалена физическа активност

Проспективното изследване на кардиореспираторната годност при деца в училищна възраст показа, че децата с ниска физическа форма имат значително по-висок риск (3,5 пъти) от наднормено тегло и имат непропорционално увеличение на наддаването на тегло [24]. Заедно с изследването на Roberts et al. [25] показва, че ниската аеробна годност предсказва по-ниски резултати от теста по математика, четене и език - констатация, която не зависи от нивото на образование на родителите и ИТМ на детето - тези проучвания потвърждават, че повишаването на кардиореспираторната годност трябва да бъде ключова област на фокус в училище -възрастни деца.

Повишени калорични подсладители

Въпреки че индивидуалното поведение при физическа активност и поведението при хранене/хранене предразполагат към затлъстяване, много от тези поведения се срещат заедно в едно и също семейство и вероятно са синергични. Повече доказателства за влиянието на ИТМ на майката върху околната среда на детето идва от проучването на Gubbels et al. [32], в която те показаха, че обезогенното поведение се среща в клъстери при 2-годишни холандски деца. Те демонстрираха, че дори при тези много малки деца гледането на телевизия е свързано с повишена консумация на закуски и подсладени напитки, а по-ниското образование на майката и по-висок ИТМ на майката са свързани с повишено заседнало поведение и закуски при децата. Papas et al. [33] изследва диетите на афроамериканските майки подрастващи и техните деца и установява, че диетите са сходни между родителите и децата и че и двете консумират повече сладкиши и по-малко плодове и зеленчуци от препоръчаното. И двете проучвания подкрепят, че силната връзка между ИТМ на майката и наднорменото тегло на децата е поне частично медиирана чрез поведението на майката за отглеждане на деца.

Стратегии за превенция на детското затлъстяване

Като се има предвид, че дори там, където човек живее, влияе върху вероятността от наднормено тегло (Юг срещу Север, селски срещу градски), ясно е, че превенцията на затлъстяването не е просто въпрос на индивидуална отговорност. Успешните стратегии за превенция на затлъстяването трябва да повлияят на промяната на обществено и правителствено ниво, общността, училищата и грижите за децата, както и индивидуалното и семейното ниво. Въпреки че изглежда, че простото насочване към утвърдените предиктори, като тези, обсъдени по-рано, би било ефективно, може да не е така. Поради сложността на промяната и натрупването на обезогенни навици, превенцията не е ясна. За да бъдат най-полезни, успешните стратегии трябва да бъдат обобщаващи, трайни и рентабилни. За съжаление, малко изследвания разглеждат въпроса за разходната ефективност на техните интервенции.

Dodson et al. [34] направи оценка на възможностите и бариерите пред приемането на законодателство, което повлия на превенцията на детското затлъстяване, като интервюира законодателите и техните служители в 11 държави. Те откриха, че факторите, насърчаващи преминаването, включват подкрепа от родители, лекари и училища, спонсорство от висши лидери и излагане на националните медии [34]. Не е изненадващо, че бариерите включват лобиране от компании, които произвеждат нездравословни храни, и недоразумения по отношение на законодателството за училищните храни. В Съединените щати държавите имат значителна власт върху политиките, които засягат детското здраве, особено чрез управление на училищните системи и вземане на решения относно транспортната инфраструктура, подобрения на безопасността и достъп до паркове. За да помогне на държавите и общностите, CDC през 2009 г. публикува изчерпателно изявление на препоръчаните стратегии на общността за намаляване на затлъстяването (Таблица 1) [35 ••]. За насоки на всички нива, през 2010 г. Министерството на здравеопазването и хуманитарните услуги на САЩ публикува „Визията на генералния хирург за здрава и годна нация“, включително кратък списък на индивидуалните здравословни решения в раздела за възможностите (Таблица 2) [36 ].

маса 1

Препоръчани стратегии, базирани на общността

Увеличаване на наличността на по-здравословни храни и напитки в местата за обществено обслужване и ограничаване на достъпа до по-малко здравословни храни и напитки

Подобряване на достъпността на по-здравословен избор на храни и напитки в местата за обществено обслужване

Подобряване на географската наличност на супермаркетите в райони с недостатъчно обслужване

Осигурете стимули на търговците на храни да предлагат по-здравословни храни и напитки в райони с недостатъчно обслужване

Увеличете достъпа до пазарите на фермери

Увеличете стимулите за използване на храни от местни ферми

Ограничете рекламата на по-малко здравословни храни и напитки

Обезсърчавайте консумацията на подсладени със захар напитки

Увеличете подкрепата за кърмене

Изисквайте физическо възпитание в училищата и увеличавайте количеството физическа активност в такива програми

Увеличете извънкласната физическа активност

Намалете времето на екрана в местата за обществено обслужване

Подобрете достъпа до паркове и други развлекателни съоръжения на открито

Подобрете инфраструктурата, поддържаща колоезденето и ходенето

Намерете училищата в непосредствена близост до кварталите

Подобрете достъпа до обществения транспорт

Зона за смесена разработка

Подобрете личната безопасност в области, където хората са или биха могли да бъдат физически активни

Участвайте в коалиции или партньорства на общността за справяне със затлъстяването

(Адаптирано от Khan et al. [35].)

Таблица 2

Препоръчителни стратегии за превенция

Намаляване на консумацията на газирани напитки и сокове, съдържащи добавени захари

Намаляване на консумацията на енергийно гъсти храни, които съдържат предимно добавени захари или добавени мазнини

Яденето на повече плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и постни протеини

Пиене на повече вода

Избор на нискомаслени или обезмаслени млечни продукти

Ограничете времето за гледане на телевизия и помислете дали да не гледате телевизия от детските стаи

Ставате по-физически активни през целия ден

Кърменето изключително до 6 месеца

(Адаптиран от Министерството на здравеопазването и социалните услуги на САЩ [36].)

Училищни стратегии

Училищните програми имат чудесна възможност за насърчаване на здравословното хранене и физическата активност, тъй като повечето деца посещават училище, а детето прекарва повече от половината от будните си часове в училище на даден учебен ден. Преглед от 2010 г. на 23 проучвания за превенция на затлъстяването в домашни условия и предучилищни/грижи за деца при деца на възраст от 0 до 5 години стигна до заключението, че въпреки че интервенциите варират в широки граници, повечето включват множество начини за постигане на промяна в поведението и само някои са успешни в поведения, които допринасят до затлъстяване, по-често в предучилищните проучвания [37]. Авторите отбелязват, че в много от предучилищните проучвания липсва родителски компонент и предполагат, че това може да допринесе за липсата на успех. Gonzalez-Suarez et al. [38] наскоро публикува метаанализ на училищни програми и установи, че като цяло училищните програми са ефективни за предотвратяване на наднормено тегло/затлъстяване и че по-дългите програми (> 1 година) са по-склонни да бъдат ефективни.

Стратегии, базирани на първичното здравеопазване

Домашни програми

Тъй като затлъстяването се среща във всички възрасти и обикновено се групира в семейства, може да се наложи вниманието да се измести от индивида към семейството като единица за промяна и измерване [48]. Sonneville et al. [49] проведе интересно проучване на фокус група с родители, за да разбере бариерите пред и фасилитаторите в превенцията на затлъстяването. Родителите идентифицираха многобройни бариери, включително предпочитанията на децата към настоящия статус, затруднения с други членове на семейството да възприемат поведението и трудности при ангажирането със самите промени. За фасилитаторите родителите смятаха, че промяната на собствените им навици и пазаруването ще улесни придържането, както и ще имат по-добър достъп до физически дейности, за да заменят телевизионното време.

Намаляването на добавената захар има потенциал в полза на децата. Ventura et al. [53] установи, че децата, които са намалили добавените захари (с еквивалента на една сода), са подобрили нивата на инсулин и глюкоза, а децата, които са увеличили фибрите, са подобрили ИТМ и висцералните мазнини. Един от въпросите, свързани с намаляването на CSB, е дали детето ще компенсира тези калории. Използвайки национално представителни данни за 2-дневна диета при деца, Wang et al. [54] изчислява, че заместването на подсладени напитки с вода би довело до средно намаление от 235 кал/ден.

Въпреки че повечето проучвания продължават да са насочени към едно ниво (общност, училище, семейство или отделно лице), Gentile et al. [55] направи опит за мулти-екологично проучване за превенция на ниво семейство, общност и училище, в което целите бяха да се увеличат плодовете и зеленчуците, да се намали телевизионното време и да се увеличи физическата активност. В края на 6 месеца след програмата те демонстрираха успех в увеличаването на плодовете и зеленчуците и намаляването на времето за употреба, но не съобщаваха за ефект върху ИТМ или физическата активност в интервенционната група. 6 месеца обаче може да са твърде кратки последващи действия, за да се очаква промяна в ИТМ; има надежда, че разследващите ще преоценят по-дълго време.

Заключения

В обобщение, новите изследвания продължават да добавят важни подробности към нашето разбиране за превенцията на затлъстяването при деца, включително повишена физическа активност и подобрено хранене. Едно от най-важните уточнения е ролята на майчиното затлъстяване - това влияние може да бъде най-силният предиктор от всички, поне отчасти, защото майките с наднормено тегло учат децата си на подобни нездравословни навици. В това откритие се крие възможност. Ако успеем да образоваме и подобрим здравословните навици на младите жени преди или близо до момента, в който те решат да раждат деца, бихме могли да изместим епидемията. Друго централно откритие е, че децата с висок риск могат да бъдат идентифицирани по-рано от ИТМ на родителите. Тъй като не са налице прости отговори и превенцията на затлъстяването при деца с висок риск ще изисква многостепенни, многокомпонентни интервенции, фокусирането върху децата с по-висок риск може да бъде начин за подобряване на ефективността на разходите на такива програми. И накрая, семейните интервенции в началото на живота на детето, преди да се създадат навици, вероятно ще бъдат най-ефективни.

Бележки под линия

Разкриване Д-р Вос е автор на „Без диети решение за затлъстяване за деца“. Не е докладван друг потенциален конфликт на интереси, отнасящ се до тази статия.

Препратки

Хартиите от особен интерес, публикувани наскоро, бяха подчертани като:

  • • От значение
  • •• От основно значение