Райън Г. Бротман; Мария С. Морено-Ескобар; Джо Джоузеф; Гаури Павар .

крайна сметка

Райън Г. Бротман 1; Мария С. Морено-Ескобар 2; Джо Джоузеф 3; Gauri Pawar 4 .

Последна актуализация: 12 юни 2020 г. .

Въведение

Амиотрофичната латерална склероза (ALS), известна също като „болест на Лу Гериг“, е невродегенеративно заболяване на моторните неврони. Нито една етиология не е доказана; по-скоро е доказано, че множество пътища (както наследствени, така и спорадични) водят до несъмнено подобни болестни образувания. ALS задължително засяга както горните, така и долните моторни неврони с променливи модели на начало, най-често започвайки с признаци на дегенерация на долния двигателен неврон в проксималните крайници. Тъй като това е прогресиращо заболяване, то в крайна сметка ще доведе до парализа и неизбежно смърт. Няма лечение за ALS; налични са множество лекарства и интервенции за намаляване на симптомите и удължаване на живота, понякога до 10 или повече години.

Етиология

Въпреки че са предложени много потенциални механизми, точната, единична етиология на спорадичната амиотрофична странична склероза все още не е доказана. Тези механизми включват променена РНК обработка, водеща до прион-подобна самоагрегация, мутации на супероксиддисмутаза тип 1 SOD1, водещи до токсичност на свободните радикали, каскадни възпалителни реакции и прекомерни концентрации на глутамат, наред с други. [1] [2] По-рядката същност на фамилната ALS има многобройни генетични механизми, като най-често повтаря разширяване на гена C9ORF72 и различни мутации на гена SOD1. [3] Мутиралият протеин SOD1 неправилно се разгъва и образува агрегати, което води до клетъчно увреждане и в крайна сметка апоптоза. И двете генетични отклонения се наследяват предимно по автозомно доминиращ модел. [4] В крайна сметка, вместо една обединяваща причина, ALS е етиологично разнообразна клинична единица, която е резултат от множество отделни потенциали, предшестващи отклонения. [5]

Епидемиология

От двете форми на амиотрофична латерална склероза 90-95% от случаите са спорадични, като останалата част е фамилна. В Съединените щати разпространението на болестта се оценява на 5,2 на 100 000. [6] Заболеваемостта в световен мащаб е приблизително 1,6 случая на 100 000 души годишно, с подобни показатели, демонстрирани в Съединените щати. [7] [8] За спорадични ALS са демонстрирани съотношения на честота на мъже към жени, вариращи от 1,3 до 1,5. Повишена честота се забелязва и с увеличаване на възрастта, особено след 40-годишна възраст. [9] В световен мащаб по-високата честота е свързана с етническата принадлежност на белите. [10] [11] Единствените установени рискови фактори за ALS са възрастта и фамилната анамнеза; все повече доказателства сочат, че пушенето на цигари също може да бъде рисков фактор. [12]

Патофизиология

Патологията на амиотрофичната странична склероза се характеризира с дегенерация и глиоза на аксоните в предната и страничната колона на гръбначния мозък. Моторните неврони в предната част на гръбначния мозък и клетките на Betz в моторната кора също се губят. [13] Уникални за амиотрофната странична склероза, телата на Bunina са еозинофилни включвания, видими в засегнатите двигателни клетки в много случаи. [14] В повечето случаи присъстват вътреклетъчни включения TDP-43, които осигуряват патологична връзка между ALS и фронтотемпорална деменция (FTD), в която те също се намират. [15]

История и физика

Най-отличителната черта на амиотрофичната латерална склероза е съвместното съществуване на горните и долните моторни невронни признаци и симптоми. Находките на горния двигателен неврон (UMN) включват хиперрефлексия и спастичност, констатациите на долния двигателен неврон (LMN) включват мускулна атрофия и фасцикулации. Слабостта може да се отдаде или на UMN, или на LMN. Има различни фенотипове, които определят модела на гореспоменатите симптоми и признаци, както и имат прогностично значение:

FTD, по-специално, има значително съвпадение с ALS, като приблизително 15% от пациентите с ALS демонстрират критерии за FTD. Много пациенти (около 30% до 50%), диагностицирани с ALS, ще продължат да развиват различна степен на когнитивно увреждане. Въпреки че не е явна деменция, пациентите могат да получат промени, свързани с изпълнителната функция и плавността, както и поведенчески промени като апатия и дезинхибиция.

Прогресията на ALS обикновено е линейна, без ремисии или обостряния. Докато скоростта на прогресия варира при отделните индивиди, моделът на прогресия е относително предвидим. Най-често срещаният модел при пациенти с едностранно начало на крайниците (отново преобладаващата форма) прогресира, като включва контралатералния крайник, след това другия ипсилатерален крайник (т.е. крака, ако първоначалната слабост е в ръката), последван от другия контралатерален крайник крайник, преди в крайна сметка да засегне булбарните мускули.

Оценка

Широко приет набор от клинични критерии за надеждна диагноза на амиотрофична латерална склероза е ревизираният критерий El Escorial. Последно актуализирани през 1998 г., критериите включват както специфични констатации, които трябва да присъстват, така и други, които трябва да отсъстват. Диагнозата изисква доказателства както за горната, така и за долната дегенерация на моторния неврон, заедно с прогресивното разпространение на симптоми или признаци. Също така, не може да има доказателства (електрофизиологични, патологични или радиологични) за други болестни процеси, които могат да причинят гореспоменатите признаци и симптоми. [23] Примерите за долни моторни невронни признаци включват слабост, мускулна атрофия и фасцикулация, докато клонусът и патологичното разпространение на рефлексите са горни моторни невронни признаци.

По-конкретно, ревизираните критерии на El Escorial посочват, че диагнозата ALS изисква наличието на:

В комбинация с липсата на:

Докато диагнозата ALS в миналото е била предимно клинична, електродиагностичните изследвания могат допълнително да подкрепят диагнозата, ако клиничната картина е неясна. Електромиографията (EMG) е полезна за откриване на находките от остра денервация (фибрилация и положителни остри вълни), хронична денервация (продължителна, сложни потенциали на действие на двигателната единица [MUAP]) и хронична реиннервация (MUAP с голяма амплитуда). [24] Изследванията на нервната проводимост ще покажат нормални сензорни потенциали за действие.

Критериите на Awaji включват и фасцикулационни потенциали като доказателство за остра денервация, заедно с предварително установените електродиагностични признаци, мъждене и остри вълни. В допълнение, електродиагностичните доказателства се считат за еднакви по тежест с резултатите от клиничните изследвания при аномалия на долния двигателен неврон. Тези промени увеличават чувствителността, като същевременно запазват специфичност от преразгледаните критерии на El Escorial. [25]

Потенциалните амплитуди на двигателния нерв могат да бъдат ниски, преди слабостта да е клинично очевидна. [26] За да бъде показателно за ALS, иглената EMG трябва да показва признаци на остра или хронична денервация в поне три нива на гръбначния стълб (булбарна, цервикална, гръдна и/или лумбосакрална). Ако три нива на гръбначния стълб не са необичайни, остра или хронична денервация трябва да бъде очевидна в три крайника с участието на поне две мускули, снабдени с два различни корена и два различни нерва във всеки крайник.

Световната федерация по неврология (WFN) също е определила категории, които помагат в описанието на ALS. Въпреки че изглежда, че глаголът предполага степен на сигурност, тези категории вместо това отразяват степента на клинично участие, очевидна по време на прегледа. Те са както следва:

Нито критериите El Escorial, нито Awaji включват специфични рентгенологични находки в своите диагностични модели. Следователно, докато ролята на рентгенологията при оценката на ALS е предимно изключването на други възможни етиологии на клиничната картина на пациента, няколко фини констатации при изображения са свързани с горната двигателна болест, открита при ALS. Невроизобразяването на ALS разчита единствено на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Проучванията показват, че пациентите с ALS демонстрират натрупване на желязо в прецентралната извивка. [27] В резултат на това на претеглените с чувствителност образи се вижда намален сигнал през прецентралната извивка, който е известен като „знак на моторната лента.“ [28] При конвенционалните ЯМР намаляването на интензивността на сигнала в моторната кора на претеглените изображения на Т2 е свързано с ALS и може да се използва в подкрепа на диагнозата. В допълнение, добре дефинирани лезии с повишена интензивност на сигнала могат да бъдат видими в кортикоспиналните пътища на T2WI.

Констатациите, показателни за заболяване на горните двигателни неврони, също са изяснени с помощта на усъвършенствани MRI техники като спектроскопия и дифузионно тензорно изобразяване (DTI). [29] MR спектроскопията може да открие и измери количествено химични концентрации, по-специално на N-ацетил аспартат (NAA), холин и креатин в образни тъкани. Многобройни проучвания са показали намалени абсолютни и относителни количества NAA при пациенти с ALS. [30] [31] [30]

След като диагнозата бъде установена, се насърчава генетичното тестване, особено за генотипите SOD1 и C9ORF72, поради възникващи специфични за генотипа терапии в клинични изпитвания. За пациенти, които имат фамилна анамнеза за автозомно доминиращо заболяване, генетичното тестване може да се използва както като скринингов инструмент, така и за предоставяне на прогностична информация. Пациенти, които имат фамилна анамнеза за неясно наследство, генетичните тестове могат да бъдат полезни за изясняване на намалена проникване или когато информацията за членовете на семейството е ограничена.

Лечение/управление

За съжаление, симптоматичното лечение е основното лечение при пациенти с амиотрофична латерална склероза и се препоръчва екипът им за грижи да бъде междупрофесионален, с болногледачи от неврологията, физиотерапията, трудовата терапия, дихателната терапия, диетата, социалната работа и сестринските грижи. [32]

Едаравон е чистач на свободни радикали, за който се смята, че намалява оксидативния стрес и се е оказал полезен за подгрупа пациенти с ранен стадий (симптоми под 2 години, самостоятелен живот, VC> 80% и резултати от 2 или повече в всички елементи от ALSFRS-R) вероятни или категорични ALS. Едно проучване показва приблизително 33% по-бавен функционален спад при пациенти на проследяване след 24 седмици. [43] Той има ограничението да бъде много скъп на около 146 000 $ годишно и се прилага в 60 mg дневни инфузии в продължение на 14 дни, последвани от 14 дни почивка за първия цикъл, и след това 60 mg/ден в продължение на 10 дни и 14 дни почивка за следващите цикли. Едаравон трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с астма, тъй като може да причини сериозни астматични реакции при до 5%.

Болката е често съобщаван симптом на пациенти с ALS, произтичащ от многобройни причини, включително мускулни спазми, спастичност и в резултат на намалена подвижност. Спастичността трябва да се третира специално, както е посочено по-горе. Помощните устройства като специални матраци, възглавници и инвалидни колички могат да помогнат за предотвратяване на болка. В крайна сметка много пациенти се нуждаят от непиоидни аналгетици и противовъзпалителни лекарства и когато те се провалят, опиоидите се превръщат в основата на лечението на болката. [44]

Депресията има значителен ефект върху качеството на живот при пациенти с ALS и проучванията показват, че лечението може да подобри качеството на живот. Въпреки че нито едно контролирано проучване не е оценило лечението на депресия при пациенти с ALS, амитриптилин се използва често, тъй като може да лекува и други симптоми като безсъние, сиалорея и псевдобулбарен ефект.

Въпросът за грижата за края на живота и разширените директиви трябва да бъде разгледан скоро след диагностицирането. Една от най-важните дискусии се върти около поставянето на трахеостомия и механичната вентилация. Поради увеличената тежест на болногледачите и значителните свързани с това разходи, много малко пациенти с ALS в САЩ (по-малко от 10%) избират инвазивна вентилация. Грижата за хоспис може да осигури много ресурси, които не са на разположение или са лесно достъпни в дома и могат да увеличат вероятността от мирна смърт. [45] Диспнея и тревожност са две често срещани оплаквания, които могат да бъдат лекувани съответно с морфин и лоразепам или диазепам.

Диференциална диагноза

Множество заболявания могат да имитират амиотрофична латерална склероза, включително, но не само: цервикална миелопатия, мултифокална двигателна невропатия, миастения гравис, синдром на Ламберт-Итън, миозит на тялото на включването, доброкачествена фасцикулация, мономелна амиотрофия, спинална мускулна атрофия, гръбначен булбарен мускулен атрофит, гръбначно-мускулна атрофия постполиомиелитен синдром, късно настъпваща болест на Tay-Sachs, синдроми на моторните неврони, вторични за лимфопролиферативните разстройства и други видове рак, интраспинални лезии, радиационна спинална миелопатия, дефицит на хексозаминидаза А, синдром на крампи-фасцикулация, невромиотония, радикулоплексопатия, тиреотоксикози, миротоксикози, миротоксикози, тиреотоксикози 46] [47] [48] [49]