От Института за клинични изследвания на Дюк (MED, EDP), Катедра по общностна и семейна медицина (MED), Катедра по социология (MED, LKG), Юридически факултет на Дюк (GL) и Отделение по кардиология, Медицински департамент, Медицински университет на Дюк Център (EDP), Университет Дюк, Дърам, Северна Каролина.

От Института за клинични изследвания на Дюк (MED, EDP), Катедра по общностна и семейна медицина (MED), Катедра по социология (MED, LKG), Юридически факултет на Дюк (GL) и Отделение по кардиология, Медицински департамент, Медицински университет на Дюк Център (EDP), Университет Дюк, Дърам, Северна Каролина.

От Института за клинични изследвания на Дюк (MED, EDP), Катедра по общностна и семейна медицина (MED), Катедра по социология (MED, LKG), Юридически факултет на Дюк (GL) и Отделение по кардиология, Медицински департамент, Медицински университет на Дюк Център (EDP), Университет Дюк, Дърам, Северна Каролина.

От Института за клинични изследвания на Дюк (MED, EDP), Катедра по общностна и семейна медицина (MED), Катедра по социология (MED, LKG), Юридически факултет на Дюк (GL) и Отделение по кардиология, Медицински департамент, Медицински университет на Дюк Център (EDP), Университет Дюк, Дърам, Северна Каролина.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Резюме

Заден план-

Разводът е основен жизнен стрес, който може да има икономически, емоционални и физически последици за здравето. Въпреки това кумулативната връзка между развода и рисковете за остър миокарден инфаркт (ОМИ) е неизвестна. Това проучване изследва връзката между излагането през целия живот на развод и честотата на ОМИ при възрастни в САЩ.

Методи и резултати—

Добре е документирано, че мъжете имат значително по-голям риск от ОМИ, отколкото жените, 1,3,24 и средно преживяват първото си събитие 7 години по-рано от жените (съответно 65 години срещу 72). 3 Моделите на развод и повторен брак също се различават по пол. Например мъжете са много по-склонни да се женят повторно след развода, отколкото жените, а сред тези, които се женят, мъжете се женят по-рано от жените. 10,25 Съществуват също доказателства, които показват, че загубата на брака има по-голямо въздействие върху здравето на жените, отколкото мъжете, 21,26 особено на сърдечно-съдовото здраве. 16 Причините за тези различия не са напълно известни; проучванията обаче показват, че разведените жени търпят по-големи икономически загуби и емоционален стрес от разведените мъже 16,26–29; алтернативно, разведените мъже нямат социалния контрол и задълженията на брака, които насърчават здравословното хранене, умерената консумация на алкохол и избягването на тютюнопушенето. 30–32

Това проучване е първото проспективно разследване на кумулативната връзка между развода и рисковете за ОМИ при мъже и жени в САЩ. Използвахме данни от национално представителна извадка от възрастни на средна възраст и по-възрастни, проследявани на всеки две години от 1992 до 2010 г., за да изследваме как семейното положение и броят на разводите в живота на един човек са свързани с инцидент с ОМИ. Разгледахме асоциациите поотделно при мъжете и жените и оценихме дали и до каква степен множеството социално-икономически, психосоциални и поведенчески рискови фактори са допринесли за асоциациите.

Методи

Проучване на населението

За анализ бяха използвани национално представителни данни от здравното и пенсионно проучване (HRS). HRS е текущо проспективно кохортно проучване на възрастни в САЩ> 50 години, спонсорирано от Националния институт за стареене и Института за социални изследвания към Университета в Мичиган. 33 Оригиналната кохорта на HRS включва 9824 респонденти, отговарящи на изискванията за възраст, родени през периода 1931–1941 г., които са били интервюирани на всеки две години от 1992 г. Първоначалният процент на отговори е 82%, а процентът на отговори при повторно интервю е ≈94% от 1994 до 2010 г., с ниско отслабване поради липса на отговор и загубено проследяване. От 1998 г. HRS е допълнен с избирателни по възрастта кохорти за попълване на национално представителната извадка от възрастни възрастни. Подробности за многоетапния дизайн на извадката, изпълнението и степента на отговор са документирани подробно на друго място. 33

Данните за проучването идват от 16 694 участници от първоначалната кохорта за раждане HRS, кохортата War Baby (1942–1947) и кохортата Early Baby-Boom (1948–1953), които са интервюирани съответно през 1992, 1998 и 2004 г., и преразгледани на всеки 2 години до 2010 г. Изключихме 854 възрастни (≈5%), които никога не са се женили, и още 13 възрастни, които съобщават за AMI преди изходното ниво. Картотека за човек-година е изградена от специфичната за възрастта кумулативна експозиция на AMI, така че всяко наблюдение е било рекорд за всяка следваща година след тяхната възраст при влизане в проучването. Анализите бяха ограничени до 15 827 възрастни на възраст от 45 до 65 години на изходно ниво, които съобщават, че са сключвали брак (94,9%) и са разполагали с пълни данни за променливите на изследването (2 развода забраняват допълнителни категории за развод за анализ).

С изключение на изходната възраст, пол, раса и етническа принадлежност, всички мерки се различават във времето и изостават във времето (наблюдавано в предишната вълна [т.е. в рамките на предходните 24 месеца]) в проспективните анализи за установяване на времеви ред при оценката на асоциациите между ковариатите и последващите AMI. 35,36 Алтернативни времена на забавяне (напр. Без забавяне, 12 месеца, 48 месеца и т.н.) също бяха оценени и дадоха до голяма степен последователни резултати.

Резултат

Специфичната за възрастта честота на ОМИ е основният резултат за анализ. На всяко интервю за анкета участниците в проучването бяха попитани дали са имали „инфаркт или инфаркт на миокарда“ и през коя година (и месец след 1994 г.) е настъпил. Възрастта на събитието се изчислява от датите на раждане на респондентите и събитието. Въпреки че докладите на субектите за ОМИ са по-малко точни от клиничните данни, проучванията показват обща съгласуваност между диагностичните доклади за ОМИ от респондентите в проучването и тези от медицинските оценки. 37-40 Резултатът от AMI се анализира като време до събитие, когато е настъпил AMI или когато периодът на наблюдение е приключил за кохортата (т.е. цензуриран). Четиристотин шейсет и двама субекта (2.9%) са починали по време на проучването и са били цензурирани на смъртната си възраст. От 1211 AMI, 29 (2,4%) са докладвани на възраст, която е трудно да се разграничи във времето от времето на развода. Въпреки това, по дизайн, променливите във времето мерки за семейно положение и развод бяха забавени, за да игнорират разводите, които бяха докладвани едновременно с AMI за тези 29 субекта. 35,36

Статистически анализ

Бяха проведени и три групи анализи на чувствителност. Първо, въпреки че анализите, коригирани за голям брой и набор от объркващи фактори, е възможно констатациите да са отчитали допълнително неизмерно объркване (т.е. остатъчно объркване). 36 Резултатите от γ-разпределени модели на слабост демонстрират, че констатациите и общите заключения остават същите, когато се отчитат потенциални пристрастия от ненаблюдавани мерки. Второ, мерките за семейно положение и броя на разводите се оценяват отделно, тъй като предварителните анализи показват висока степен на двувариантна корелация и мултиколинеарност в моделите - стойностите на състоянието са> 60, с най-големи пропорции на разлагане на дисперсията и фактори на инфлация на дисперсията сред семейните променливи. И накрая, тестове за взаимодействие с времето за анализ и тестове на остатъци на Шьонфелд, използващи стабилна оценка на матрицата на дисперсията и ковариацията, показват, че предположението за пропорционалните опасности не е нарушено. Всички анализи бяха проведени с помощта на Stata 12.0 (StataCorp, College Station, TX).

Резултати

маса 1. Характеристики на участниците в проучването от проучването за здраве и пенсиониране на изходно ниво

Общо (n = 15 827) Мъже (n = 7264) Жени (n = 8563)P СтойностСоциодемографски фон Възраст, средна стойност (SD), y54,3 (4,08)55,1 (3,96)53,5 (4,04) 2 теста.

Графиките на кумулативната честота, показани на Фигура 1, показват значителни разлики в специфичните за възрастта нива на ОМИ между тези с анамнеза за развод и тези, които са непрекъснато женени за мъже и жени (с изключение на мъжете с 1 предишен развод). Фигура 2 илюстрира социодемографски коригираните HRs за семейно положение и кумулативния брой разводи, свързани с AMI. Резултатите показват, че разведените мъже и жени са имали значително по-висок риск от ОМИ, отколкото техните непрекъснато женени колеги. Омъжените жени също са имали повишен риск за ОМИ в сравнение с непрекъснато омъжените жени. Един развод през целия живот е бил значително свързан с ОМИ при жените, но не и при мъжете, а историята на ≥2 развода е била значително свързана с инцидент с ОМИ и при двата пола след отчитане на разликите във възрастта, кохортата на изследването, расата, етническата принадлежност и географския регион.

миокарден

Фигура 1. Съобразена с възрастта кумулативна честота на остър миокарден инфаркт по семейно положение и кумулативен брой разводи при мъже и жени в САЩ. Забележка: Семейните групи се различават значително от непрекъснато женените (справка) в P

Фигура 2. Коригирани съотношения на риск за остър миокарден инфаркт по семейно положение и кумулативен брой разводи при мъже и жени в САЩ. Лентите за грешки показват 95% доверителни интервали. Моделите бяха адаптирани към възрастта, кохортата на изследване, расата, етническата принадлежност, географския регион, вечно овдовели; и бяха изчислени отделно за семейно положение и брой разводи при мъжете и жените.

Таблица 2. Коригирани коефициенти на риск (95% доверителен интервал) за остър миокарден инфаркт, свързан със семейно положение и брой разводи при възрастни мъже и жени в САЩ

AIC посочва информационния критерий Akaike.

Модел 1, коригиран за възраст, кохорта на изследването, раса, етническа принадлежност, географски регион, вечно овдовела, индекс на телесна маса, хипертония и захарен диабет.

Модел 2 включва Модел 1 + образование, заетост, доходи и здравно осигуряване.

Модел 3 включва Модел 1 + живее сам, няма деца и Център за епидемиологични изследвания Депресивни симптоми на скалата на депресията.

Модел 4 включва Модел 1 + статус на пушене, употреба на алкохол и физически упражнения.

Модел 5 включва Модел 1 + всички ковариати.

† Модели за семейно положение и бр. на разводите се оценяват отделно за мъжете и жените.

Като цяло относителните рискове, свързани с многократни разводи при жени, са сравними с други основни рискови фактори в оценяваните модели, като тютюнопушене (HR, 1,53; 95% CI, 1,21–1,93), хипертония (HR, 1,73; 95% CI, 1,38–2,17) и захарен диабет (HR, 1,81; 1,44–2,28). Въпреки че величините на HR за историята на развода са по-големи сред жените, отколкото мъжете, условията за взаимодействие за секса не са статистически значими. Резултатите обаче показват, че депресивните симптоми имат значително по-голям ефект при жените, отколкото при мъжете (P= 0,008) и че професионалният статус е имал значително по-голям ефект при мъжете, отколкото при жените (P= 0,013).

Дискусия

Нашето проучване е първото, което изследва връзката между излагането през целия живот на развод и рисковете за ОМИ в съвременна кохорта от възрастни хора в САЩ. Резултатите демонстрират, че кумулативното излагане на развод увеличава рисковете от ОМИ при мъжете и жените и че асоциациите не се отчитат от социално-икономически, психосоциални, поведенчески или физиологични фактори. Жените с многократни разводи бяха изложени на особено висок риск от ОМИ. Също така установихме, че повторно омъжените жени са имали рискове, сходни по големина с разведените жени; като има предвид, че мъжете, които са се оженили повторно, нямат значителен риск за ОМИ.

Предишни проучвания са документирали напречни връзки между семейно положение и множество здравни резултати. 17,19,20 Настоящото проучване е първото, което демонстрира надлъжната връзка между развода и ОМИ и разширява нашето разбиране за излагането през целия живот на социални стресови фактори и сърдечно-съдови рискове. Резултатите от това проучване допринасят за натрупването на доказателства, че рисковете от ПМИ, свързани със социалните стресови фактори, са с относителна величина на установените рискови фактори като тютюнопушене, захарен диабет и хипертония. 43 При жените например установихме, че коригираните с променлива рискове, свързани с хипертония (HR = 1,73) и захарен диабет (HR = 1,81), са сравними с рисковете, наблюдавани при жени с анамнеза за ≥2 развода (HR = 1,77 ). Рисковете, свързани с развода, също са аналогични на наскоро документираната връзка между излагането през целия живот на загуба на работа и AMI. 43 Нашите констатации за развод до голяма степен отразяват тези продължителни и кумулативни асоциации в придобит риск, свързан с безработица.

Две допълнителни констатации са забележителни. Първо, това проучване показа, че повторно омъжените жени имат рискове за ОМИ, които са почти еквивалентни по размер на разведените жени (HRs = 1,35 срещу 1,36, съответно) в сравнение с непрекъснато омъжените жени. Този модел е наблюдаван в свързани изследвания. Например, проучвания показват, че повторно омъжените жени имат по-високи нива на физическо и психологическо заболяване от жените, които са били непрекъснато женени; като има предвид, че повторно женените мъже не се различават по здравни резултати в сравнение с непрекъснато женените мъже. 26,27 Следователно нашите констатации потвърждават съществуващите доказателства, които предполагат, че повторният брак след развод може да не предостави същите ползи за здравето на жените, както на мъжете. Второ, изследвахме дали връзката между развода и ОМИ се е засилила или отслабнала с течение на времето, когато разпространението и отношението към развода се променят в американското общество. Допълнителните анализи на взаимодействията между последователни кохорти на раждането и брачните ковариати показват, че няма значителни промени в асоциациите през този период на изследване.

Основните силни страни на това проучване включват данни от панел от голяма представителна извадка от възрастни и възрастни хора в САЩ на средна възраст, използването на ретроспективни истории и проспективни данни, обхващащи почти 20 години, и многовариантни модели на рискови конкурентни рискове, които използват вариращи във времето ковариати за прогнозна честота на AMI. HRS предоставя единствения известен източник на данни, който включва измервания на ОМИ заедно с богати вариращи във времето мерки на брачния живот и множество социално-икономически, психосоциални, поведенчески и физиологични променливи. Нашето проучване демонстрира значителни връзки между историята на развода и ОМИ, след като се приспособи към объркващите ефекти на множество сърдечно-съдови рискови фактори. Променливите във времето ковариации също заснеха промени в много от социално-икономическите, психосоциалните и поведенческите фактори, за които се смята, че отчитат повишените рискове след развод.

Резултатите от това проучване предоставят нови и приложими знания, които имат потенциала да помогнат при вземането на клинични решения и да подобрят качеството на грижите. Въпреки че брачните събития не се поддават на медицинска намеса, знанията за рисковете, свързани с развода, ще бъдат полезни за персонализиране на грижите и предотвратяване на нови или повтарящи се ОМИ. Например установихме, че разведените жени - особено тези, които са преживели множество разводи - могат да се възползват от допълнителен скрининг и лечение за депресия или други симптоми на дистрес. По същия начин мъжете, които са били разведени повече от веднъж - особено мъжете в професии от по-ниско ниво - могат да се възползват от консултации за тютюнопушене, употреба на алкохол или друго неадаптивно поведение, придружаващо стреса от брачната загуба. Нови прозрения като тези ще помогнат на доставчиците да идентифицират и лекуват възрастни с потенциално висок риск от ОМИ, както и да предоставят на пациентите нова (или повишена) информираност за техните социални рискове, които надхвърлят предупредителната литания за лоша диета, бездействие и тютюнопушене.

В обобщение, резултатите от нашето голямо проспективно кохортно проучване демонстрират връзка между излагането на човек през целия живот на развод и рисковете за голямо сърдечно-съдово събитие. Относителните рискове, свързани с развода, са сравними по мащаб с други традиционни рискови фактори и се натрупват с нарастващо излагане на развод, особено при жените. Необходими са бъдещи проучвания за по-нататъшно проучване на механизмите, допринасящи за тези асоциации, и за оценка на това как такава информация може да се използва за насочване и агресивно лечение на уязвими сегменти от населението.

Благодарности

Източникът на финансиране (Национален институт за стареене) няма роля в проектирането и провеждането на изследването; събиране, управление, анализ и интерпретация на данните; подготовка, преглед или одобрение на статията; и решение за изпращане на статията за публикуване. Възгледите, изразени в тази статия, са на нас и не отразяват непременно тези на университета Дюк.

Източници на финансиране

Подкрепа за това проучване беше предоставена от Националния институт за остаряване безвъзмездна помощ R03AG042712 .