Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

като

Brogden KA, Guthmiller JM, редактори. Полимикробни болести. Вашингтон (DC): ASM Press; 2002 г.

Полимикробни болести.

Автори

Принадлежности

Вагината е уникална среда за бактериална колонизация. Той е обект на драматични промени в продължение на цял живот, предизвикани от промени в развитието и хормоналната система. При раждането той е облицован от стратифициран плосък епител, който регресира, тъй като влиянието на майчиния естроген отслабва. В детството вагиналната флора съдържа кожни коменсали и чревни организми. При менархе рН пада от неутрално до приблизително 4 и флората става доминирана от лактобацили. Много други организми могат да присъстват в по-ниски концентрации, включително анаеробни и факултативни анаеробни бактерии и Кандида spp. Хормоналната среда се променя ежемесечно, с допълнителни смущения в екосистемата, причинени от менструация, измиване и хигиена. Сексуалната активност може да въведе редица нови видове и патогени, както и да промени pH. Бременността и кърменето водят до по-дълги колебания в хормоналния баланс. В климактеричния период вагиналният епител постепенно атрофира, рН се повишава и може да се възстанови флора, по-подобна на тази на кожата.

Бактериалната вагиноза (BV) може да се разглежда като нарушение в тази вагинална екосистема, при която лактобацилите се заменят с прекомерно нарастване на вагиналните коменсални организми. Той може да бъде преходен или да стане постоянен. Признат е като най-честата причина за необичайни вагинални секрети при жени в детеродна възраст. Симптомите на тънък, бял или жълт секрет, придружен от рибна миризма, са толкова характерни, че е изненадващо, че BV не е широко признат, докато не е описан като неспецифичен вагинит от Gardner and Dukes през 1955 г. (11). През 20-те години Schroder в Германия описва три степени на вагинална флора и промени в бактериалния състав на влагалището, които до голяма степен съответстват на нашето сегашно разбиране за нормална, междинна и BV флора (36).

Разпространение

Съобщаваното разпространение на BV варира в широки граници, от 5 до 51% между различните популации. В Съединените щати Bump and Buesching съобщават за разпространение от приблизително 13% сред подрастващите момичета (8). Отчитаме подобно разпространение в гинекологична клиника (16) и антенатална клиника (14) в Обединеното кралство. Честотата е по-висока при жени, които претърпяват прекъсване на бременността (28%) (5) и в група жени, лекувани с ин витро оплождане (24,6%) (31). В Съединените щати се съобщава за висока честота при някои популации, например бременни жени в града (32,5%) (21). Най-високата честота обаче е съобщена от Rakai в провинция Уганда, където 50,9% от жените са имали BV, заедно с разпространение на Trichomonas vaginalis от 23,8% (27). Осемдесет процента от тези жени са били безсимптомни.

Вагинална физиология и BV

В менархе, под въздействието на естроген, във вагината се развива стратифициран сквамозен епител. Лактобацилите стават доминиращ организъм. Източникът на вагиналните лактобацили при отделна жена не е определен. Млечната киселина се произвежда както от бактериален метаболизъм, така и от този на епитела, а рН на вагината пада до ниво обикновено между 4,0 и 4,5. Физиологичното отделяне се състои от слуз, дескваматирани епителни клетки и лактобацили. РН може да се повиши над 4,5 по време на менструация, когато концентрацията на лактобацили е намалена. Цервикалната слуз и спермата имат рН между 7 и 8. При мишки екзогенното лечение с прогестерон променя флората до такава, която прилича на BV (40). Доколко хормоналните промени в менструалния цикъл влияят на флората при жените?

Ако BV се развие, рН се повишава до ниво между 4,5 и 7,0. Анаеробните или факултативните анаеробни организми, които обикновено се намират в малък брой, се увеличават между 100 и 1000 пъти, за да превъзхождат значително лактобацилите, които в крайна сметка могат да изчезнат. Триметиламинът и полиамините путресцин и кадаверин се произвеждат чрез анаеробен метаболизъм и се смята, че те са отговорни за рибната миризма. Микроскопията на вагинална течност показва множество малки бактерии и епителни клетки с голям брой прилепнали бактерии. Гарднър и Дюкс наричат ​​тези следи от клетки, тъй като те дават подсказка за диагнозата неспецифичен вагинит (11).

Диагноза

Неспецифичният вагинит се дефинира като клинична единица, разпознаваема от симптомите на вагинално отделяне с миризма, потвърдена чрез откриване на тънка хомогенна вагинална течност, прилепнала към стените на вагината и потвърдена чрез намиране на следи от клетки при микроскопия. Първоначално се смяташе, че това е пряка инфекция от един организъм, която сега се нарича Гарднерела вагиналис. Впоследствие други бактерии бяха идентифицирани като част от флората на BV. През 1983 г. е въведен терминът BV с признанието, че има много бактериални spp. допринася за състоянието и че възпалението обикновено отсъства. Тестът за KOH или "задух" е добавен като четвърти критерий за диагнозата, както е показано в таблица 1 (2).

маса 1

Комбинираните (Amsel) критерии, използвани за диагностика на BV в клиничната практика a .

Съвсем наскоро се използват точкови системи за интерпретиране на оцветени с Грам вагинални цитонамазки за диагностициране на BV (14, 23). Могат да се използват самоприложени вагинални тампони, което прави неинвазивен скрининг възможен. Те се размазват върху предметно стъкло, което се изсушава на въздух и впоследствие се чете в централна лаборатория. Съставните критерии определят дихотомия на BV или нормална флора. Системите за точкуване за интерпретиране на оцветени с Грам намазки позволяват градация, за да се приспособят междинни модели.

Лечение и усложнения

Причината, поради която някои жени получават BV често, а други или никога не получават BV, или го получават рядко, все още не е напълно дефинирана. Това ще бъде обсъдено по-долу. Лечението с антибиотици за потискане на анаеробния свръхрастеж обикновено е успешно за изкореняване на BV, но не е задължително за премахване на основното нарушение, което му позволява да се развие на първо място. При някои жени BV може да рецидивира в рамките на 2 до 3 седмици от антибиотичното лечение. Стандартните лечения са показани в таблица 2.

Таблица 2

Стандартно лечение на BV.

Жените с BV имат повишен риск от много акушерски и гинекологични усложнения. Те включват спонтанен аборт през второто тримесечие и преждевременно раждане, ранен неуспех при ин витро оплождане, повишен риск от инфекция на горните полови органи след прекъсване на бременността и повишен риск от инфекциозни усложнения след хистеректомия. Освен това в проспективни проучвания BV се очертава като рисков фактор за придобиване на полово предавани инфекции, включително инфекция с човешки имунодефицитен вирус (HIV) (18).

Естествена история и епидемиология

При много жени вагиналната екосистема е в състояние на поток, променящ се на различни етапи от менструалния цикъл. Четири проучвания са разгледали самостоятелно събрани оцветени с Грам вагинални цитонамазки, за да се изследва естествената история на вагиналната флора. Швебке и колегите му наблюдават 51 жени, за които се смята, че са с нисък риск от инфекция, предавана по полов път, до 6 седмици (38). Само 11 от тези жени са имали нормална флора през целия период, като 25 са имали междинен модел в даден момент и 13 развиващи BV. Пет от 13-те докладвани симптоми. Налице са значителни връзки между развитието на BV и предишната BV (44 срещу 12%), средния брой партньори през целия живот (13,4 срещу 7,15) и по-голям среден брой епизоди на рецептивен кунилингус (3,6 срещу 1,4). От тях само кунилингусът остава важен в многовариантния анализ. Промените във флората също са свързани с менструация и използване на вагинални лекарства или спермицид.

Фигура 1

Промени във вагиналната флора за период от 3 месеца при жена с рецидивираща BV (17). Денят на менструалния цикъл, лечение с метронидазол (Met) или клотримазол песарии (Canesten), менструация (Период) и незащитен полов акт (повече.)

За резултатите, показани на фиг. 1, субектът ежедневно приготвя вагинални цитонамазки. Впоследствие бяха оцветени по Грам. Използва се оценката на Nugent, при която 0 до 3 се счита за нормална флора, 4 до 6 е междинна и 7 до 10 се счита за BV. За кандидоза е използвана произволна система за точкуване, като 0 е не Кандида, 2 е наличието на спори и 4 е наличието на хифи. Като цяло субектът се е представил с BV, който е отзвучал при лечение с метронидазол. През следващия й период се разви кандидоза. Това се разрешава с лечение, само за да бъде последвано от BV. BV спонтанно се решава в средата на цикъла, но кандидозата и BV се появяват малко след това и BV се повтарят отново през последния месец.

По време на бременност влагалището не е подложено на честите промени в нивата на хормоните, свързани с менструалния цикъл. По време на бременността са проведени малко наблюдателни проучвания, но изглежда, че BV преминава спонтанно при приблизително 50% от жените, при които е налице на около 16 гестационна седмица и може да се развие при 2 до 3% от тези, които не са го имали на 16 седмици бременност (15).

Епидемиология

Повечето проучвания установяват повишено разпространение на BV при жени от черна раса в сравнение с тези от бяла раса и при тези, които съобщават за кунилингус, тютюнопушене и използване на вътрематочна контрацепция. В проучвания, базирани в общността, BV е по-често при жени с хламидиална инфекция, както и при такива, които претърпяват прекъсване на бременността. Той също е свързан със смяна на полови партньори и високорисков начин на живот (22). Тези асоциации предполагат, че тя се държи като полово предавана болест (STD), но ранното проучване на Bump и Buesching не открива разлика в разпространението между девствени и невълнени жени подрастващи, като клетките-следи са открити при 9% от двете групи (8). По този начин BV изглежда е свързано със сексуален контакт и риск от полово предавани болести, но изглежда не е самата полово предавана болест. Освен това BV изглежда често срещано при лесбийки, група с нисък риск за повечето полово предавани болести. В едно проучване се наблюдава тенденция и двамата членове на двойки да имат или нормална флора, или BV, което предполага предаване на етиологичен агент (4).

Наскоро се съобщава за голямо проспективно проучване на 1248 жени, които нямат BV на изходно ниво (M. A. Krohn et al., Международно общество за изследване на полово предавани болести, презентация, юни 2001 г.). Развитието на BV е свързано с тютюнопушене, душене и липса на контрацептиви. При многовариантния анализ независими рискови фактори са бяла раса, междинна флора върху Грам, липса на лактобацили, произвеждащи H2O2, два или повече полови партньора през предходните 4 месеца и полов акт повече от 3 пъти седмично.

Фактори, които намаляват лактобацилите

Елегантна нова хипотеза, която обяснява появата на BV, е, че лактобацилите се убиват от фагова инфекция (6). Лактобацилус Известно е, че фагите влияят върху културите на киселото мляко в хранителната индустрия. Те могат да останат в умерено (неактивно) състояние или да станат литични, когато могат да бъдат убити до 99% от популацията на лактобацилите. Сега тези фаги са изолирани от човешки лактобацили от влагалището (25) и червата и от лактобацили в киселото мляко. Показано е, че последните инхибират вагиналните лактобацили (39). Блекуел предполага, че фагите могат да се предават чрез полов акт, млечни продукти или феко-орално разпространение (6). Освен това канцерогените като бензо [а] пирен диол епоксид (26), който присъства в цигарения дим, може да индуцира лизогения в културите. Ако партньорът от мъжки пол е задействал BV чрез предаване на фаг на лактобацилус, не е изненадващо, че лечението с антибиотици няма разлика в последващия процент на рецидив за неговия партньор. Ясно е, че са необходими по-нататъшни перспективни проучвания.

Микробиология

Най-често асоциираните с BV организми са G. vaginalis, Bacteroides (Превотела) spp., Mobiluncus spp., и Mycoplasma hominis. Високи концентрации на Гарднерела, > 100 пъти по-големи от нормалните, се откриват при до 95% от жените с BV, но Гарднерела е открит и при повече от 50% от жените без BV, така че културата има лоша специфичност. Количествената култура, показваща високи концентрации, корелира по-добре с BV в научни изследвания, но културата не трябва да се използва за рутинна диагностика. Отчетеното разпространение на други организми често отразява чувствителността на метода на култивиране за конкретния организъм. Например, Fusobacter spp., пептострептококи и стрептококи от групата без виридани също са свързани с BV.

Едно проучване разглежда промените в бактериалната флора, които се появяват при преминаването от нормална към междинна и BV (34). На междинен етап, Гарднерела и Бактероиди присъстваха в умерени концентрации, но високи концентрации на тези организми и на М. хоминис не се виждаха, докато не се развие пълната BV. Наличието на високи концентрации на Mobiluncus, видими на оцветяване по Gram, са били използвани за определяне на най-анормалната флора, с Nugent оценка 9 или 10. Наскоро, чрез използване на PCR, Mobiluncus spp. са открити при 84,5% от жените с BV и 38% от тези без BV (37).

Бактериални взаимодействия

След изолиране Хемофилус вагиналис (сега се нарича G. vaginalis), Гарднър и Дюкс изследват ролята му в експерименти за инокулация (11). Тринадесет доброволци бяха инокулирани с чиста култура на H. vaginalis. Десет от тях не успяха да развият клинични доказателства за болестта или положителни култури впоследствие. Културите са били положителни за двама субекти в продължение на 2 или 3 месеца, но нито една от тях не е развила болестта. Един пациент развива клиничните прояви и възстановява организма в чиста култура. Още 15 жени, от които 4 бременни, са били инокулирани директно с материал, получен от заразени пациенти. Единадесет (73%) от тези пациенти развиват клинични признаци на „неспецифичен вагинит“ и организмът е възстановен от всички тях. При осем от тези жени синдромът се развива в рамките на 1 седмица след инокулацията. Това предполага, че инокулацията с пълния коктейл от бактерии, открити в BV, е по-вероятно да предизвика състоянието, отколкото инокулацията с един организъм. Това се подкрепя от in vitro проучвания.

Анаеробният метаболизъм произвежда янтарна, а не млечна киселина. Едно проучване разглежда симбиотичната връзка между Гарднерела, факултативен аероб, и Prevotella bivia (29). Първият произвежда аминокиселини, които се използват от вторите. На свой ред, Превотела произвежда амоняк, който се използва от Гарднерела по симбиотичен начин. Същата група също демонстрира друга симбиотична връзка in vitro, с P. bivia предоставяне на аминокиселини на разположение за Peptostreptococcus anaerobius (28).

Множество ензими, които разграждат слуз, се произвеждат от различните бактерии, участващи в BV. По този начин присъстват муцинази, сиалидази и невраминидази. Те разграждат цервикалната и вагиналната слуз. Това вероятно е обяснението за тънкия хомогенен разряд, в който липсва кохезия, обикновено предизвикана от слуз. Допълнителни фактори на вирулентност разцепват имуноглобулин А (IgA) и IgM, намалявайки способността на гостоприемника да предотвратява инфекции (9). Други защитни медиатори, като секреторен инхибитор на левкоцитна протеаза (SLPI), също са намалени (10).

Лактобацили

Лактобацилите произвеждат различни вещества, като бактериоцини и лактоцини, които са токсични за други бактериални видове и лактобацили, съответно. Подкисляването на влагалището е важен защитен механизъм. H2O2 също е важен инхибитор на анаеробния растеж и се смята, че Лактобацилус spp. произвеждайки високи нива на H2O2, осигурява защита срещу BV и придобиване на полово предавани инфекции. По този начин, in vitro при рН 4,5.

Възможно е липсата на лактобацили, произвеждащи H2O2 във влагалището, да улесни полово предаваните патогени, включително ХИВ, да се закрепят, макар че е възможно същите рискови фактори за придобиване на полово предавани болести всъщност да ускорят BV. Невъзможността да се възстанови произвеждащата H2O2 флора на лактобацилуса, след като антибиотиците потиснат анаеробния растеж, може да доведе до чести рецидиви при някои жени. Все още има много жени, които са обезпокоени от честите симптоматични рецидиви на BV и ние се нуждаем от по-добро разбиране на причините за това, за да можем да им помогнем. Има спешна нужда да се определи как ефективно да се предотвратят неблагоприятните последици от бременността, свързани с BV. Ако бихме могли да контролираме BV, може допълнително да успеем да намалим риска от HIV инфекция, за която BV е важен рисков фактор. Обещаващ подход е да се реколонизира влагалището с лактобацили, които са производители на високо ниво на H2O2 и може да са по-способни да инхибират растежа на анаероби, отколкото естествената лактобацилусна флора.