Лечението на декомпенсирана сърдечна недостатъчност е по-сложно от простото предписване на диуретик.

Да се ​​прави едно и също нещо и да се очакват различни резултати е често срещан сценарий при лечение на остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност, според д-р Вивиана Навас.

„Много пъти [при] прием, веднага щом видим оток или претоварване на обема, пациентът получава една или две дози IV диуретици. Те диурезират около литър, чувстват се по-добре на следващата сутрин и се изписват, по-голямата част от времето със същата доза диуретик, и се връщат след три до пет дни ”, каза тя. „Трябва да знаем как да управляваме тези пациенти, когато са в болницата и какво да ги изписваме, за да не се върнат в рамките на 30 дни или изобщо.“

борба
Вивиана Навас, д-р/Снимка: Кевин Бърн.

В сесия, озаглавена „Подход към подутия пациент“ на Internal Medicine Meeting 2017, д-р Навас, който е медицински директор по сърдечна недостатъчност, сърдечна трансплантация и механична поддръжка на кръвообращението в отделението по кардиология в клиниката в Кливланд в Уестън, Флорида., каза, че докато диуретичната терапия е първа линия за лечение на сърдечна конгестия, тя може да намали бъбречната функция.

"Влошаването на бъбречната функция е много често при пациенти с декомпенсирана сърдечна недостатъчност и обикновено е свързано с по-голямо използване на болничните ресурси и смъртност", каза тя. „Знаем, че пациентите, които и без това се влошават, няма да се справят добре. Пациентите, които реагират и бъбреците им остават същите, знаем, че имат по-добра прогноза. "

Д-р Навас отбеляза, че диуретичната резистентност е основната пречка за преодоляване при пациенти със сърдечна недостатъчност и че тя може да бъде свързана с много фактори, най-честият от които е неадекватната доза диуретик. Ако дозата на диуретик не е действала при постъпване в болница, тя няма да работи след това, подчерта тя.

Забавената чревна абсорбция на перорални лекарства, намалената екскреция на диуретици в урината и повишената реабсорбция на натрий на места в нефрона, които не са чувствителни към диуретици, са други потенциални фактори, свързани с диуретичната резистентност, каза д-р Навас.

Приемът на натрий също е важна част от пъзела, тъй като високият прием може да предотврати нетна загуба на течности, дори ако се постигне адекватна диуреза, отбеляза тя. Тя обаче призна, че ограничаването на приема на натрий е трудно при стационарни и още повече при амбулаторни пациенти. „Много е трудно някой да има 2 грама натрий в диетата си на ден, което обикновено препоръчвам“, каза тя.

Лечението на диуретична резистентност трябва да започне с определяне на единичната ефективна диуретична доза, препоръчва д-р Navas. „Не е същото например да има пациент, който приема 20 mg фуроземид и да каже„ Добре, нека просто го увеличим до 20 два пъти на ден. “Тъй като това е една и съща доза, само два пъти на ден“, каза тя. Трябва да определите каква е единичната ефективна доза. Ако 20-те не работят, не опитвайте 20 пъти два пъти на ден или три пъти на ден. Просто отидете с по-висока доза веднъж и вижте какво ще стане. "

Д-р Навас подчерта, че само около 50% от оралния фуроземид се абсорбира в оточни състояния и препоръча да се обмисли преминаването към буметанид или торсемид, и двата от които имат по-добра бионаличност. "Обикновено това е моят ред да правя нещата", каза тя. „Ако пациентът вече е на фуроземид, следващото ми лекарство ще бъде буметанид, а следващото лекарство ще бъде торсемид. Когато пациентът наистина е напреднал и не реагира на нищо, отивам направо към торсемид. "

Лекарите също трябва да сменят пероралните лекарства на IV, когато е възможно. „Обикновено това е целият смисъл да бъде пациентът в болницата, защото знаете, че чревната перфузия е намалена“, каза д-р Навас. Освен това има намалена чревна подвижност и отокът на лигавицата може да причини намалена абсорбция на лекарството, отбеляза тя.

Няма значителна разлика в ефикасността или безопасността между болус инжекции или инфузия на интравенозни диуретици, но д-р Навас каза, че тя обикновено дава болен болен при напреднали пациенти със сърдечна недостатъчност, когато влязат за първи път и след това преминава към капково, тъй като е по-лесно да се управлява . „Обикновено използвам фуроземид от 5 до 10 mg на час и виждам как реагират. Правя го по този начин, само защото имам чувството, че имам по-голям контрол върху диуретика “, каза тя. „Някои от тях просто ще прекалят с диуреза и изведнъж изхвърлят пет литра за шест часа. [Ако това се случи,] спрете капката. По-лесно е, отколкото ако просто дадете огромен болус. "

Тя също така препоръча на лекарите да избягват изписването на пациенти веднага след последната доза IV диуретици. Вместо това, каза тя, тествайте отговора им на дозата перорално лекарство, която е планирана да се предписва у дома. Без тази стъпка, д-р Навас прогнозира, „пациентът ще се върне в болницата в рамките на седмица или две“.

Краткосрочно проучване на инотропни агенти може да се обмисли при наблюдавани условия, ако влошената бъбречна функция на пациента може да бъде свързана главно с нисък сърдечен обем и намалена бъбречна перфузия, отбелязва д-р Навас. „Това се случва в болницата, когато не искаме да отидем на ултрафилтрация и те всъщност не реагират на диуреза“, каза тя. Докато д-р Навас обикновено не дава инотропи без катетър на Суон-Ганц, тя каза, че лекарите, които познават много добре пациентите си, могат да изпробват фиксирана доза милринон или добутамин в болница за ден-два. "Те ще започнат да диурират през повечето време", каза тя.

Традиционно се смята, че допаминът помага за подобряване или запазване на бъбречната функция чрез увеличаване на бъбречния поток и сърдечния дебит, отбеляза д-р Навас. „Имаше едно цяло нещо, което си спомням, когато бях резидент и когато бях специалист по кардиология относно ефекта на допамина върху бъбреците и как можете да увеличите диурезата само като я дадете“, каза тя. Тя обаче посочи, че малко проучване с 60 пациенти не е успяло да установи неговата клинична ефикасност и безопасност.

„Не обичам да давам допамин, освен ако пациентът е силно хипотоничен и няма да понасят нито добутамин, нито милринон, само защото това ги прави наистина тахикардни и увеличава риска от аритмия“, каза тя. По-вероятно е тя да използва милиринон или добутамин при пациенти, които имат много нисък резултат при кардиогенен шок. „Просто бъдете много внимателни с милринон при пациенти с хронични бъбречни заболявания“, подчерта тя. „Може да стане токсичен.“

Ултрафилтрацията може да се има предвид при сърдечна недостатъчност при пациенти с остра декомпенсация, диуретична резистентност и бъбречна дисфункция, каза д-р Навас. Ултрафилтрацията е свързана със значително по-голяма скорост на загуба на течности, но няма разлика в креатинина както при проучването UNLOAD, така и при RAPID-CHF. В проучването CARESS-HF, при което се сравнява ултрафилтрацията със стъпковата фармакологична терапия, и двете групи имат сходна загуба на тегло, но ултрафилтрацията е свързана с повишен креатинин и повече нежелани събития.

Д-р Навас отбеляза, че наличните доказателства не установяват ултрафилтрация като терапия от първа линия за остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност, но добави, че насоките на Американската кардиологична асоциация от 2009 г./Американски колеж по кардиология считат за разумно за пациенти с рефрактерна конгестия, която не реагира на медицински терапия. Въпреки че може да бъде много полезен, когато е показан и при правилните пациенти, това е лечение от последна инстанция, тя каза: „Опитвам всичко първо, преди да помоля колегите си по нефрология да дойдат и да ултрафилтрират пациента.“