Резюме

Заден план

Бързото затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и синдром на автономна дисрегулация е рядко детско разстройство с променлива последователност от клинични прояви, неопределена етиология и висок риск от смъртност. Пациентката ни представи необичаен ход на заболяването, придружен от хомогенно леко увеличение на хипофизната й жлеза с непокътната хипофизно-ендокринна ос, което, доколкото ни е известно, представлява ново откритие при бързо настъпващо затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция, и синдром на автономна дисрегулация.

Представяне на дело

Представяме документиран случай на 4-годишно и 8-месечно сирийско арабско момиче с отличителен ход на признаци и симптоми на бързо настъпващо затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и синдром на автономна дисрегулация, придружен от зрял ганглионевром в гърдите, хомогенно леко увеличение на хипофизната й жлеза, генерализирана кортикална мозъчна атрофия и гърчове. Три месеца след като са забелязани първите й изразени симптоми, тя е внезапно прогресирала с тежък респираторен дистрес, който е завършил с нейната смърт.

Заключения

Констатациите от този случай биха могли да увеличат нашето разбиране за патогенетичните механизми на бързо настъпващото затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и автономна дисрегулация и да поставят повече акценти върху педиатрите, за да обмислят бързо настъпващо затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и синдром на автономна дисрегулация винаги когато при деца се наблюдава ранно бързо настъпване на затлъстяване, свързано с някаква неизправност. Това знание може да бъде животоспасяващо за деца с бързо настъпващо затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и синдром на автономна дисрегулация.

Заден план

Бързото затлъстяване с хиповентилация, хипоталамусна дисфункция и автономна дисрегулация (ROHHAD) е рядко детско разстройство. За първи път е описана през 1965 г. като централна хиповентилация с късно начало с хипоталамусна дисфункция (LO-CHH) [1].

Бързото хиперфагично наддаване на тегло при преди това нормално дете след 2-годишна възраст е най-постоянният първи симптом на ROHHAD [2]. Респираторните признаци и симптоми могат да включват обструктивна сънна апнея, хъркане, цианоза и алвеоларна хиповентилация, причиняваща хипоксемия и хиперкарбия [3], които могат да причинят кардиореспираторен арест и дори внезапна смърт, преди да бъдат разпознати [4].

Доказателствата за хипоталамусна дисфункция се дефинират от наличието на една или повече от следните находки: бързо настъпване на затлъстяване, хиперпролактинемия, централен хипотиреоидизъм, централен безвкусен диабет, хипернатриемия/хипонатриемия, неуспешен тест за стимулиране на растежния хормон, дефицит на кортикотропин или забавен или преждевременен пубертет [ 5]. Автономната дисрегулация може да се прояви като променен отговор на зеницата към светлина, страбизъм, стомашно-чревна дисмотилитет (запек или диария), термична дисрегулация (хипертермия/хипотермия), намалено усещане за болка, тахиаритмия или брадиаритмия, променено изпотяване или хипертония [6, 7]. Други характеристики на една подгрупа пациенти могат да включват поведенчески разстройства, нарушения на развитието, интелектуални увреждания и гърчове, които трябва да бъдат внимателно оценени, за да се гарантира, че епизодите не са свързани с хипоксемия или хипернатриемия [8–10]. Приблизително 35% от пациентите с ROHHAD имат тумори на нервен гребен (ганглионевробластоми и ганглионевроми) в гръдния кош или корема на средно ниво от 2,4 години след началото на хипоталамусната дисфункция [11]. Модифицираният акроним ROHHAD-NET (ROHHAD-невроендокринен тумор) се използва, когато е налице тумор на нервен гребен [3].

Представяне на дело

Нашият случай е 4-годишно и 8-месечно сирийско арабско момиче с тегло при раждане 4 кг, което е шестото от седемте братя и сестри, родени от здрави родители. Тя е следвала нормалното психомоторно развитие и не е изпитвала забележително заболяване до 4-годишна възраст и 2 месеца, когато родителите й са забелязали бързо покачване на теглото (около 1 кг на всеки 10 до 15 дни) поради прекомерно хранене (тя се нуждае от шест до седем големи хранения/ден). По-късно те я наблюдават да има промени в телесната секреция (намалени сълзи при плач, намалено изпускане от носа, неблагоприятна миризма на тялото и намалено изпотяване) в допълнение към сините студени крайници, диарията се редува със запек, полиурия и полидипсия. Два месеца след появата на затлъстяване тя е имала уринарна инконтиненция по време на нощен сън. След това се развиха значителни промени в поведението, включително: промяна на настроението, епизоди на тревожност, атаки на ярост, нервност и агресивно поведение, в допълнение към повтаряща се умора, социално отдръпване, продължителни периоди на сън (12 часа непрекъснато) и затруднения да останете будни през деня. Тези оплаквания се превърнаха в сериозно безпокойство за семейството, така че тя беше приета в детска болница в Дамаск, ендокринен отдел, на възраст от 4,5 години, за по-нататъшни разследвания.

В продължение на три поколения фамилната анамнеза е била отрицателна за подобни презентации, затлъстяване или психиатрични разстройства. Прави впечатление, че по-голяма сестра на нашия пациент е починала на възраст 12 години с диагноза остра миелоидна левкемия (ОМЛ). Злокачественото заболяване на сестра й не беше придружено от нито един от признаците или симптомите, които нашият пациент имаше.

При физически преглед се забелязва общо затлъстяване без стрии или променена пигментация на кожата. Не са наблюдавани дисморфични характеристики, нито е имало незначителни или големи вродени малформации. Теглото й е 25 кг (над 97% процентил), докато дължината и обиколката на главата са съответно 110 см (при 90% персентил) и 52 см. Индексът на телесната маса (ИТМ) е равен на 20,1 (фиг. 1 и 2).

хипоталамусна

Диаграма на растежа, показваща ръст и тегло за възрастта

Диаграма на растежа, показваща индекс на телесна маса за възраст

При офталмологичен преглед се установява лява екзотропия с нормално очно дъно и нормален папиларен отговор. Извършените лабораторни анализи не показват значими аномалии. Нейната пълна кръвна картина (CBC), кръвна глюкоза, натрий (Na), хлор (Cl), калий (K), калций (Ca), аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), триглицериди (TG), холестерол, плътността на урината, креатининът и уреята бяха в нормални граници. Нейният тиреоид-стимулиращ хормон (TSH), свободен тироксин (T4), сутрешен кортизол, адренокортикотропен хормон (ACTH), пролактин, растежен хормон (GH), инсулиноподобен растежен фактор-1 (IGF1), фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращият хормон (LH) също са в нормални граници.

Ултразвукът на корема и таза й беше нормален. Костната й възраст е леко напреднала и отговаря на 5 до 5,5 години. Мозъчно-магнитен резонанс (ЯМР) е в норма; не показа атрофия на кората. Хомогенно леко увеличение на хипофизната й жлеза се наблюдава както на Т1-претеглени, така и на Т2-претеглени изображения с нормален хиперинтензивен заден лоб на Т1-претеглени изображения (Фиг. 3 и 4).

Магнитен резонанс. Сагитално и коронално преконтрастно Т1-претеглено изображение на хипофизната жлеза на пациента, показващо нормални предни и задни лобове, с хомогенно увеличение и изпъкнала горна повърхност на жлезата

Магнитен резонанс. Сагитално и коронално преконтрастно Т1-претеглено изображение на хипофизната жлеза на пациента, показващо нормални предни и задни лобове, с хомогенно увеличение и изпъкнала горна повърхност на жлезата

Тъй като тестовете за ендокринна функция бяха нормални, симптомите й бяха обяснени въз основа на психотропния произход и тя беше изписана с антипсихотични лекарства (рисперидон 1 mg перорално на ден) и препоръката да се проследят в амбулаторната психиатрична клиника след 3 месеци от предписаното лечение. След 3 месеца освобождаване от отговорност, когато е на 4 години и 8 месеца, тя развива диспнея, която се влошава при натоварване и по време на сън, продължително хъркане и повтаряща се болка в гърдите. Респираторните симптоми продължиха 5 дни, след което тя имаше два епизода на цианоза и обструктивна апнея, които продължиха 10 минути с подобрение чрез кислородна маска. В резултат на прогресиращ респираторен дистрес (честота на дишане 35/min, издишване на мърморене, избухване на ноздрите, хрипове с продължителен издишване и забележително силно хъркане) тя е приета отново в детска болница в Дамаск, отделение за интензивно лечение Изследванията показват хипоксемия, хиперкапния и респираторна ацидоза, придружени от рентгенологични доказателства за голяма кръгла непрозрачност в десния й бял дроб (фиг. 5).

Рентгенографията на гръдния кош разкрива голяма кръгла непрозрачност в десния бял дроб

Тя е интубирана 24 часа след приемането и е прикачена към механичен вентилатор поради тежък дихателен дистрес с променено съзнание: кръвните газове са с pH 7,27, парциално налягане на въглероден диоксид (PaCO2) 79 mmHg, парциално налягане на кислород (PaO2) 38 mmHg и насищане с кислород 79%. Нейните лабораторни резултати бяха в нормални граници, с изключение на повишени стойности на Na (до 162) и С-реактивен протеин (77 mg/L). По време на този прием теглото й беше записано като 40 kg (> 97-ия процентил).

Сканирането на компютърна томография на гръдния кош (КТ) показа 6-сантиметрова кръгла маса, която запълва по-голямата част от десния й бял дроб и изтласква сърцето и медиастинума наляво с инфилтрация и консолидация на десния долен лоб на десния й бял дроб (фиг. 6).

Компютърна томография на гръден кош, показваща маса в десния бял дроб

Впоследствие, когато здравето й се стабилизира, беше извършена пълна резекция на 10 × 10 cm твърда кръгла маса от задната стена на гърдите. Това беше зрял ганглионевром (фиг. 7).

Микроскопски изглед на масовата тъкан, оцветена от хематоксилин и еозин, показващи зрели елементи: ганглиозни клетки (черни стрелки) и неврити, придружени от Schwann клетки и фиброзна тъкан (20 ×)

Нейното необяснимо бързо натрупване на тегло и наличието на ганглионеврома в гърдите насочи вниманието към синдрома на ROHAAD като диагноза на нейното положение и помогна да се изключат други заболявания, които биха могли да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза. Семейното затлъстяване и синдромът на Prader – Willi бяха изключени, тъй като фамилната анамнеза не поддържаше първото, а с липсата на умствена изостаналост и вродени аномалии няма индикации за разследване на последното.

Добро подобрение в съзнанието беше постигнато чрез спиране на успокоителните лекарства, така че тя можеше да говори, да движи крайниците си и да взаимодейства с другите. Въпреки това, тя се нуждае от продължителна вентилация поради дихателна нестабилност и е имала миоклонични припадъци. Три опита за екстубация се провалят без ясна причина. Наредена е ЯМР на мозъка, която разкрива генерализирана кортикална атрофия на мозъка й със същото леко увеличение на хипофизната жлеза, наблюдавано при предишен ЯМР (Фиг. 8).

Мозъчно-резонансни изображения на мозъка, показващи генерализирана мозъчна атрофия

Месец след приемането й в отделението за интензивно лечение е направена трахеостомия поради липса на спонтанно дишане. Една седмица по-късно тя получи сърдечно-респираторен арест и почина. График на нейните признаци и симптоми е показан на фиг. 9.

Хронология на признаците и симптомите

Дискусия

ROHHAD е много рядко заболяване с по-малко от 100 съобщени случая в световен мащаб към днешна дата [12]. Курсът и времето на симптомите на ROHHAD са до голяма степен променливи. Нашият пациент показа много характеристики на ROHHAD. Симптомите се появиха като нов ход на времето и представянето. Тя има нормално здравословно детство в продължение на 4 години и 2 месеца, след което развива бързо затлъстяване. На възраст от 4,5 години се развиват много симптоми, свързани с автономна дисрегулация и психиатрично разстройство, без придружаващи дихателни или ендокринални находки.

Само след 3 месеца тя развива алвеоларна хиповентилация, която прогресира до тежък дихателен дистрес и води до механична вентилация в нашата интензивна отделение. По време на нейните признаци и симптоми нейната хипофизно-ендокринна ос изглеждаше непокътната и ние наблюдавахме четири неврологични находки: леко разширена хипофизна жлеза, тумор на нервен гребен, генерализирана мозъчна атрофия и миоклонични припадъци.

Фактът, че нашият пациент има роднина от първа степен с ОМЛ и близки родители, напомня хипотезата, че ROHHAD е епигенетично състояние [10, 19].

Заключения

Предполага се, че синдромът на ROHHAD трябва да се има предвид при всички случаи на бързо и ранно затлъстяване, свързано с ендокринни дисфункции на хипоталамусната хипофиза [7]. Тъй като ходът на клиничните прояви е много променлив и непредсказуем и тъй като ендокринните симптоми може да не бъдат открити при някои пациенти като нашия или могат да се развият късно след години на проявена алвеоларна хиповентилация [9], ние предполагаме, че всяко бързо наддаване на тегло в иначе здраво дете след 2-годишна възраст трябва да се разглежда и третира като синдром на ROHHAD.