Ролята на диетата и хранителните добавки за предотвратяване на катаракта

внезапно

Настройки на машината Phaco

Отпред | 2008 г.

Робърт Кауфер, д-р; Бони Ан Хендерсън, д-р; Ричард С. Хофман, д-р; и Майкъл Л. Нордлунд, д-р, д-р

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ
Човек на роговицата/предния сегмент извършва фако хирургия на лявото око на 74-годишна жена с много гъста катаракта. Въпреки че операцията изглеждаше относително рутинна, отнемаше малко повече време от обичайното и колегата отбеляза, че камерата става трудно да се поддържа. След като инжектира диспергиращ вискоеластичен агент в опит да задълбочи камерата и вискодисектира останалата кора, той внезапно видя пролапса на ириса (Фигура 1). Опитите за репозиция на ириса са били неуспешни и окото е станало доста здраво. Как бихте управлявали този случай?

РОБЪРТ КАУФЕР, д.м.н.
Човек трябва да помисли за две неща в тази ситуация, хориоидален кръвоизлив и синдром на водно неправилно насочване, в този ред на важност. Фактът, че пролапсът се е случил, докато човекът е поставил офталмологично вискохирургично устройство (OVD) в предната камера, а не преди, предполага синдром на водно неправилно насочване, въпреки че възможността за хориоидален кръвоизлив изисква сериозно обмисляне. Последното е изключително необичайно усложнение, но също и много опасно, ако не се обърне внимание веднага.

Първо, хирургът трябва да прекрати почистването на кората и да затвори окото. Времето е от решаващо значение и остава малко кора. За да замести изпъкналия ирис, хирургът може да го помете с тъп втори инструмент, поставен през парацентезата и след това да зашие разреза. Понякога насаждането на Healon5 (Advanced Medical Optics, Inc., Санта Ана, Калифорния) подпомага процеса на зашиване.

След като окото е затворено, хирургът трябва да направи диагноза. Оценка с индиректен офталмоскоп или използване на 78,00 D очна леща Osher Maxfield (Ocular Instruments, Bellevue, WA) за оглед на задния сегмент или ще разкрие нормална периферия (показваща синдром на водно неправилно насочване) или повишена хориоидална маса (показваща супрахороидален кръвоизлив). Първият сценарий се случва, когато напоителната течност преминава в стъкловидното тяло през непокътнати зони или през зоновидна или капсулна сълза. Зоналната/ирисовата мембрана действа като еднопосочен клапан. Течността се влива в стъкловидното тяло и не може да избяга. Резултатът е хидратация на стъкловидното тяло, разширяване на обема на стъкловидното тяло и впоследствие повишаване на налягането в задния сегмент. С нарастването на това налягане лещата и ирисът се придвижват напред, като значително намаляват работното пространство в предната камера. Продължаването на работата би довело до преминаване на повече течности в стъкловидното тяло и проблемът ще се влоши.

Супрахороидален излив възниква, когато късите задни цилиарни съдове се разкъсат. Последващото изливане на плазма и кръв в супрахороидалното пространство повишава налягането в задния сегмент и кара камерата да стане плитка, което затруднява маневрирането на хирурга в толкова малко пространство. Полученото увеличение на ВОН ограничава общото количество екстравазиран материал и ефективно тампонира продължаващото натрупване на течност и предотвратява кръвоизлив. Ето защо е толкова важно да затворите окото възможно най-бързо.

Водният синдром на погрешно насочване може да бъде лекуван по различни начини. Бих изчакал 24 до 48 часа, за да завърша премахването на остатъците на кората и да поставя ВОЛ. По-агресивният подход включва облекчаване на повишения ВОН чрез извършване на pars plana стъкловидно тяло. Единият вкарва 23-габаритна игла на 3 mm отзад към лимба и я насочва към централното предно стъкловидно тяло, докато върхът на иглата се види през зеницата. Бавното изтегляне на 0,1 до 0,3 ml течно стъкловидно тяло трябва да задълбочи предната камера достатъчно, за да позволи завършването на процедурата за катаракта. Алтернативно, макар и по-бавно лечение, е интравенозно приложение на Diamox (500 mg с IV интравенозно) (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA) и/или манитол (1 до 2 g/kg от 25 разтвор). Хирургът трябва да изчака приблизително 20 минути, за да влезе лекарството в действие, окото да се стабилизира и омекне и камерата да се задълбочи.

Най-добрият подход за супрахороидален излив/кръвоизлив е никакво лечение. Продължаването на процедурата за катаракта и позволяването на камерата да стане плитка дава на кръвоизлива повече пространство за разширяване. Плътно затваряне на окото и изчакване 1 седмица за разрешаване на кръвоизлива трябва да позволи на хирурга да завърши случая безопасно.

Както при повечето усложнения, ключът към успешното завършване на операция на катаракта в присъствието на плитка предна камера е разпознаването на проблема рано, поставяне на точна диагноза, внимателна оценка на нечии хирургически възможности и продължаване с подходяща стратегия за управление.

БОНИ ХЕНДЪРС, д.м.н.
Има няколко възможни етиологии за тази презентация. Причината може да бъде толкова проста, колкото изобилието от инжектиран вискоеластичен разтвор или синдром на водно неправилно насочване с OVD, инжектиран в стъкловидното тяло. Всеки път, когато окото внезапно се стегне, особено при пролапс на ириса или изравняване на предната камера, хирургът трябва да подозира за супрахороидален кръвоизлив или излив, докато се докаже противното. Тъй като често има значителна болка, свързана с кръвоизлив, питането на пациентите дали изпитват някакъв дискомфорт може да помогне за потвърждаване на диагнозата. Докато разглежда потенциалната етиология, първата стъпка на хирурга е да стабилизира окото чрез затваряне на раната с конци. Ако е възможно, тъканта на ириса трябва да се вкара обратно в окото и да се осигури раната възможно най-бързо. След затваряне на окото хирургът трябва да изследва очното дъно с индиректна офталмоскопия или с ръчна леща като очната леща Osher Maxfield.

Ако се потвърди супрахороидален кръвоизлив, окото трябва да се остави афакично и операцията да се прекрати. Повечето специалисти по ретина не препоръчват източване на кръвоизлива при първоначалната операция, а по-скоро позволяват на кръвоизлива да спре и да се организира. Ако ирисът не може да се постави отново в окото, хирургът може да извърши иридектомия, ако е необходимо, за да затвори раната. Тъй като иридектомията винаги може да бъде коригирана по-късно с пупилопластика, малка загуба на тъкан на ириса е разумна цена за затворено и стабилно око.

Ако в това око не е настъпил супрахороидален кръвоизлив, възможна причина за пролапса на ириса и втвърдяването на окото е изобилието от инжектирания дисперсивен OVD. В този случай вискоеластичният разтвор трябва да се аспирира извън окото. Хирургът трябва внимателно да вкара I/A наконечника в окото, за да се избегне значително разтриване на ириса и загуба на тъкан. Ако наконечникът не може да бъде вкаран през оригиналния разрез на роговицата, хирургът може леко да увеличи порта за парацентеза, за да позволи поставянето на разделен аспирационен наконечник за премахване на OVD. След като налягането в окото се нормализира, ирисната тъкан може да бъде поставена обратно в окото и операцията може да продължи както обикновено. Хирургът трябва внимателно да избягва по-нататъшното надуване с дисперсионна OVD; повтарящият се пролапс на ириса е често срещан, тъй като ирисът може да стане опънат и флопи след първоначалния пролапс.

Ако хирургът заподозре синдром на водно неправилно насочване и отхвърли останалите гореспоменати етиологии, висректомия pars plana (PPV) би намалила напрежението напред и би нарушила зеничния блок.

РИЧАРД С. ХОФМАН, д.м.н.
Положителното задно налягане може да бъде резултат от плътни капаци и спекулуми на капака, прекомерни обеми ретробулбарни анестетици, хороидални изливи и кръвоизливи и интраоперативно водно неправилно насочване от фако или I/A наконечник. Тъй като положителното налягане, развито към края на процедурата, е малко вероятно спекулумът на капака и упойката да са причината. Няма очевидна хороидална сянка в червения рефлекс на фигура 1, така че вероятната причина за плиткото предно отделение, пролапса на ириса и повишения ВОН е синдром на водно неправилно насочване. Независимо от това е важно да се изключи хориоидален излив или кръвоизлив, тъй като наличието на двете би променило драстично управлението на случая.

Въпреки че никой хирург не се радва да види пролапса на ириса от раната, вероятно е най-добре да оставите тъканта в разреза, докато не се установи причината за положителното налягане (това твърдение предполага, че операционният хирург е направил неуспешен опит за почистване на ириса от раната с помощта на OVD канюла през разреза на страничния отвор). Бърз оглед на задния полюс с индиректен офталмоскоп или стерилна контактна леща на фундуса би гарантирал, че причината за положителното налягане не е хориоидален кръвоизлив.

Синдром на интраоперативно водно погрешно насочване може да възникне, когато балансираният солев разтвор се принуди чрез компрометирани зони и в задния сегмент, където след това се развива прекомерна хидратация на стъкловидното тяло. Допълнителната трудност на този случай и удълженото хирургично време най-вероятно създадоха сценарий на някакъв зонуларен компромис и прекомерно напояване в окото с получена хидратация на стъкловидното тяло. Тъй като това око все още изисква отстраняване на остатъчната кора и поставяне на ВОЛ, най-бързият начин да се осигури контрол на предния сегмент би бил декомпресирането на задния сегмент. Това би могло да се направи с аспирираща 25-габаритна игла или гол стъклопакет. Малък склерен разрез, поставен на 3,5 mm отзад на лимба в инферо- или суперотемпоралния квадрант, би позволил ограничена суха виректомия с гол 25-ти габарит. Хирургът също може да извърши аспирация с игла с 25 габарита. Чрез прибиране на конюнктивата встрани преди поставянето на разреза през конюнктивата и склерата, хирургът не би трябвало да зашива разреза, тъй като непокътнатата конюнктива ще се постави отново върху разреза на склерата след отстраняването на витректора.

След декомпресиране на окото, хирургът може да премества ириса, като го измита от основния разрез с OVD канюла, преминала през разреза на страничния отвор. Той можеше да извърши суха аспирация на останалата кора с 26-калибърна канюла и да постави допълнителен вискоеластик в предния сегмент, ако е необходимо. При този подход хирургът не би трябвало да инжектира по-балансиран солен разтвор в окото, което може да рискува да пресъздаде положителното задно налягане. Вмъкването на IOL трябва да е рутинно. Използването на тънък кохезивен OVD за поставяне на лещата би улеснило отстраняването на агента в края на процедурата чрез ръчна размяна на балансиран солев разтвор за OVD. Хирургът може също да се опита да премахне OVD с I/A наконечник и бутилката да е ниско поставена.

В случаите на воден синдром на неправилно насочване, налягането се повишава, тъй като течността преминава зад стъкловидното тяло и се улавя. Стъкловидното тяло се измества напред, камерата става плитка и окото става твърдо. Частичната витректомия ще позволи на течността да излезе отпред и да елиминира задното налягане. Следователно бих извършил PPV, за да възстановя нормалната динамика на течността в предната камера. След като камерата се задълбочи, операцията по катаракта може да бъде завършена. Miotics ще намали до минимум риска от повтарящ се пролапс и ще закръгли зеницата. Важно е обаче да се отбележи, че PPV може да усложни кръвоизлива и да влоши резултата, ако пациентът има супрахороидален кръвоизлив. Поради тази причина трябва да бъдем относително сигурни, че причината за пролапса на ириса е синдром на водно неправилно насочване, преди да се извърши витректомия.