Повръщането и диарията са често срещани явления при децата. Те често се появяват едновременно, особено при малкото дете, и най-често се свързват с гастроентерит. Това казус се фокусира върху въпроса кога детето с диария може да бъде управлявано с телефонна консултация и кога то трябва да бъде посетено от доставчика на здравни услуги. В отговор на този въпрос ще разгледаме представянето на гастроентерит при деца, неговата епидемиология, етиология, диференциална диагноза, диагностични критерии и лечение.

казуси

Случаят на гастроентерит може да бъде краткотраен и да се управлява с минимална намеса или може да бъде първоначалната проява на широк спектър от остри и хронични разстройства, изискващи по-интензивна терапия. Историята и физикалният преглед са от съществено значение за точна оценка и диагноза и заедно с периодични лабораторни тестове трябва да насочват вниманието. Обучението на пациентите и семейството за превантивни мерки може да бъде ефективно за ограничаване на броя на епизодите на гастроентерит в дома и общността.

Образователни цели

1. Идентифицирайте основните етиологии на гастроентерита в САЩ.

2. Обяснете патофизиологията на различните видове диария.

3. Посочете факторите, които излагат детето на повишен риск от хоспитализация или смърт поради диария.

4. Определете кога доставчикът на здравни грижи може да използва оценка по телефона срещу оценка на детето в офиса.

5. Опишете планове за лечение на остър, самоограничен гастроентерит и за тежък гастроентерит с дехидратация.

Представяне и обсъждане на казуси

Майката на Сара се обажда по телефона за 4-годишната си дъщеря, която е болна от повръщане и диария. „Отново се чувствам нелепо да се обаждам, но Сара е болна. Тя започна с повръщане, а след това с диария и сега има треска. Опитах всичко, за което се сетя, за да я поддържа добре, но за трети път тази година тя е болна. Мисля, че трябва да я заведа в офиса. Мислите ли, че има нещо сериозно нередно с нея, което причинява всичко това? "

Вашият офис асистент ви информира за това телефонно обаждане. Тя пита какво искате да каже на майката на Сара. Искаш ли да доведе Сара в офиса? Или това е нещо, с което може да се работи по телефона?

Преди да отговорите, следното предоставя важна информация за гастроентерита.

Епидемиология на гастроентерит

Диарията води до над 1 милиард епизода на заболявания и 3-5 милиона смъртни случая годишно в целия свят, поставяйки я с инфекции на горните дихателни пътища като най-честите синдроми на инфекциозни заболявания при хората. В Съединените щати гастроентеритът е водеща причина за заболеваемост и второто най-често срещано заболяване, наблюдавано при деца (Jenson & Baltimore, 2006; Lopez, Mathers, Ezzati, Jamison и Murray, 2006; Pickering & Snyder, 2004). Повечето случаи в тази страна са самоограничени и изискват само минимална намеса, насочена към управление на диетата и течностите. Понякога обаче могат да се появят епизоди на тежък, животозастрашаващ гастроентерит, налагащ агресивна терапевтична намеса.

По дефиниция острият гастроентерит е заболяване с бързо начало, което включва диария с възможно гадене, повръщане, летаргия, треска, коремна болка или дехидратация (често при малки деца). Ликвидността и честотата на изпражненията са характерни черти (Jenson & Baltimore, 2006; Pickering & Snyder, 2004). Грижата за дете с гастроентерит може да представлява предизвикателство за родителите, които трябва да преценят как да поддържат детето си хидратирано по време на това заболяване, кога да се обадят или да посетят детето си от доставчика на детска първична помощ и как да предотвратят появата на това заболяване отново или разпространение сред други членове на семейството или близки контакти на детето.

Етиология на гастроентерита

Най-често срещаните причинители на гастроентерит в Съединените щати включват (Pickering, Baker, Long и McMillan, 2006):

• Вирусни агенти: Ротавирус, аденовирус, Norwalk и калицивирус

• Бактериални агенти: Shigella, Salmonella и Campylobacter jejuni

• Паразитни агенти: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Cryptosporidium

• Агенти, които произвеждат ентеротоксини: S. aureus, E. coli (0157: H7) и C. difficile

Острият вирусен инфекциозен гастроентерит представлява 70–80% от случаите на диария в развитите страни и води до повече от 1,5 милиона амбулаторни посещения и 200 000 хоспитализации в Съединените щати всяка година (King, Glass, Bresee, Duggan и Centers for Disease Control) и превенция, 2003).

Диарията при деца може да се дължи и на системна, не-стомашно-чревна инфекция; антибиотици; модели на хранене; и ензимен дефицит.

Важни проучвания върху етиологията на гастроентерита разкриват следния модел:

• Често срещано разстройство, наблюдавано при педиатричната популация в спешното отделение (ED), е вирусният гастроентерит. Ротавирусът и норовирусът играят ключова роля при такива вирусни заболявания. Смята се, че четири от пет деца в САЩ ще развият симптоматичен ротавирусен гастроентерит на възраст 5 години. Един от седем ще бъде видян в амбулаторна здравна обстановка, с допълнителни 205 000 до 272 000 посещения от ED поради този вирус (Payne, Stockman, Gentsch и Parashar, 2008). Смята се, че норовирусите могат да бъдат отговорни за повече от 235 000 посещения в клиника и 91 000 посещения за ED при деца под 5-годишна възраст, живеещи в САЩ (Patel et al., 2008). С използването на ротавирусната ваксина броят им трябва да намалее.

• Екстра-чревните инфекции, като отит на средното ухо, инфекции на пикочните пътища и пневмония, могат да причинят остра диария, която е лека и самоограничена по своя характер (Berkun et al., 2008; Defilippi et al., 2008).

• Свързаната с антибиотици диария (AAD) се среща често (Turck et al., 2003) и се смята, че е свързана с нарушаване на нормалната флора (Surawicz, 2003).

• Прехранването, особено с хиперосмоларни течности (т.е. безалкохолни напитки, ябълков сок и бульон) може да причини диария (Dennison, 1996). Ограничаването на приема на твърда храна може да доведе до изтъняване на воднисти, зелени изпражнения.

• Лактазният дефицит под формата на хиполактазия или лактазна неперсистенция може да причини диария (Heyman & AAP Committee on Nutrition, 2006).

Патофизиология на повръщане и диария

Повръщането е насилствено изхвърляне на стомашно (а понякога и дуоденално) съдържание, често предшествано от гадене. Не бива да се бърка с регургитация, която представлява изтичане на неусвоен материал от долната част на хранопровода и стомаха без свързаните с това силни мускулни контракции. Повръщането е функция на невроналната активност в мозъчния ствол, по-специално в продълговатия мозък на задния мозък. Хипоталамусът, стимулиран от същата невронална активност, също играе роля при повръщането. Изглежда, че се появяват две динамики, водещи до повръщане, наблюдавано във връзка с диария: Хемочувствителните рецептори откриват повръщащи агенти в кръвния поток и предават съобщение до ядрото тракт солитариус (NTS) в медулата, а вагусните аферентни нерви откриват промени в чревното съдържание и тонуса изпращайте съобщения до същия сайт. NTS е комплекс от подядра, свързани със стомашно, ларингеално и фарингеално усещане; преглъщане; барорецепторна функция; и дишането. Невростимулацията на този център води до автономни промени, наблюдавани при повръщане (Hornby, 2001).

Повръщането със секреторна и цитотоксична диария може да се дължи на функционален илеус, наблюдаван при тези състояния. В резултат на намален чревен тонус и забавена перисталтика на функционален илеус, чревният лумен се разширява, причинявайки коремна болка и повръщане; изпразването на стомаха се забавя, причинявайки повръщане; и пациентът изпитва спазми поради перисталтични припряности.

Общите причинители на повръщане в ранна детска възраст, които са включени в диференциалната диагноза, са вродени обструктивни лезии (неонатален период), алергични реакции към формула (първите 2 месеца от живота), пилорна стеноза и метаболитни нарушения. За по-големите деца вирусният или бактериалният гастроентерит или хранителното отравяне са най-честите причини за повръщане. Инфекциите на пикочните пътища, стрептококов фарингит и отит също са свързани с повръщане. Трябва да се имат предвид и проблеми с централната нервна система, мигренозно главоболие и други стомашно-чревни аномалии (Bishop, 2006).

Основната патофизиологична динамика при диария е промяна в баланса на обмяната на течности през чревната стена, което води до елиминиране на излишната течност. Това е функция на относително увеличаване на секрецията на течност в червата и намаляване на абсорбцията на течност от тънките черва. Има четири основни типа диария, които често се наблюдават при кърмачета и деца:

1. Осмотична диария: Възниква, когато концентрацията на хранителни вещества и електролити в червата е достатъчно висока, за да бъде осмотично активна. В резултат на това течността се вкарва в червата за разреждане на тези частици. Чревната тъкан обикновено не се уврежда при осмотична диария. Синдромите на малабсорбция, непоносимост към лактоза, прехранване и прекомерно поглъщане на хипертонични сокове са примери за причини за осмотична диария.

2. Секреторна диария: Възниква, когато бактериалните ентеротоксини стимулират секрецията на течности и електролити от тънките чревни криптни клетки в червата. Абсорбцията от вилозните клетки на тънките черва също се инхибира. Излишните течности водят до диария. Честите агенти, водещи до секреторна диария, включват Aeromonas, Clostridium, E. coli, Salmonella, Shigella, Yersinia, Vibrio и Giardia.

3. Цитотоксична диария: Възниква, когато агент (обикновено вирусен) унищожава лигавичните вилозни клетки на тънките черва. Секреторните клетки са склонни да бъдат щадени, но съкратените вили водят до намалено усвояване на течности и електролити. Ротавирусът, вирусът Norwalk, Cryptosporidium и E. coli бактериите са основните причини за цитотоксична диария.

4. Дизентериална диария: Възниква при възпаление на червата, увреждане на лигавицата и субмукозата. Последващият оток, инфилтрация и кървене компрометират способността на червата да абсорбира вода, хранителни вещества и електролити. Този възпалителен процес може да възникне при бактериални инфекции, цьолиакия и синдром на раздразнените черва, засягащи функционалната способност на червата.

Остра срещу хронична диария

Острата диария обикновено се определя като продължителност на симптомите на диария в продължение на 5 дни или по-малко. Хроничната (или постоянната) диария е наличието на разхлабени или по-чести изпражнения за повече от 2 седмици (Ghishan, 2004; Pickering & Snyder, 2004). Дехидратацията е основна причина за заболеваемост и смъртност при остра диария, по-малко при хронична диария. Забавяне на растежа, както физическо, така и когнитивно, се наблюдава по-често при хронична диария, макар че това е по-голям проблем в развиващите се страни, отколкото в САЩ (Bhutta et al., 2008).

В Съединените щати хроничната неспецифична диария в детството (CNDC), наричана още диария на малко дете или раздразнително дебело черво на бебето, обикновено е доброкачествено състояние, но често води до амбулаторно посещение и трябва да бъде оценено, за да се определи дали е необходимо лечение. CNDC е диагноза за изключване. Терминът е в медицинската литература повече от 50 години и характеристиките на състоянието, посочени през 1966 г., остават валидни (Kleinman, 2005). Тези характеристики включват (Davidson & Wasserman, 1966):

• Диарията обикновено започва между 6 и 20 месечна възраст (> 75%); 12% от кърмачетата са имали диария преди 6-месечна възраст.

• Детето расте и се развива добре.

• Първото столче за деня е голямо и полуформирано; последващите изпражнения са по-малки и по-разхлабени.

• Повечето (87%) деца имат диария със слизеста.

• Честа е фамилната анамнеза за функционални разстройства на червата.

Ясно е, че историята и физическият преглед са от решаващо значение за идентифициране на състоянието и възможните основни причини. Назначени са лабораторни и диагностични изследвания, както е посочено. Основните фактори, които трябва да се вземат предвид при оценка и управление на хроничната диария, са:

• В CNDC най-доброто лечение е успокояването и връщането на детето към пълноценна, нормална диета за възрастта. В проучването на Дейвидсън и Васерман (1966) 88% от децата с CNDC са изчистени до 39-месечна възраст; още 10% до 48-месечна възраст, без забавяне на растежа.

• Лекувайте основните причини, ако са известни.

• Лекувайте ефектите от диарията, както е посочено (напр. Орална или парентерална рехидратация).

• Обърнете се към гастроентеролог, ако:

Новородените имат диария през първите часове от живота.

Детето има ненормални или забавени модели на растеж.

Налице е тежко заболяване.

Каква допълнителна информация ви е необходима, за да ви помогне да вземете решение за телефонна консултация, вместо Сара да дойде на посещение в офиса?

Рискови фактори за хоспитализация и смърт поради гастроентерит

Преди започване на лечението по телефона или лично, трябва да се преразгледат рисковите фактори, които поставят дете с гастроентерит в повишен риск за хоспитализация или смърт (Fischer et al., 2007; Ho et al., 1988). Те включват: