Уилям Д. Чей, д-р

Тимоти Т. Нострант, професор по гастроентерология и хранене
Отдел по гастроентерология
Директор, GI Физиологична лаборатория
Директор, Програма за хранене и поведенческа медицина с нарушения на храносмилането
Здравна система на Университета в Мичиган
Ан Арбър, Мичиган

хепатология

G&H Какво е непоносимост към храна?

тоалетна Хранителната непоносимост се отнася до състояние, при което пациентите развиват неблагоприятен резултат в резултат на яденето на определени храни. Важно е да се признае, че непоносимостта към храна може да бъде свързана със стомашно-чревния тракт или не-стомашно-чревния тракт. Например, много пациенти описват симптоми, подобни на синдрома на раздразненото черво (IBS), като болка в корема или дискомфорт, подуване на корема или променени навици на червата след хранене. По-специално, непоносимостта към храна може да бъде свързана със запек, както и с диария. Други пациенти могат да развият безброй симптоми, свързани със стомашно-чревния тракт, като мозъчна мъгла, депресия, болки в ставите или кожен обрив.

G&H Какви са предложените пътища между непоносимостта към храна и симптомите на IBS?

G&H Кои са най-често срещаните диетични подходи за управление на IBS?

тоалетна Има много пациенти с IBS, за които храната е важен стимул. От различните тригери, свързани с храната, въглехидратите най-често се определят от пациентите като проблемни. Основните сред виновните въглехидрати са ферментируемите олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAP), които са трудни, ако не и невъзможни, за човешкото тънко черво да се смилат или усвояват. При достигане на дебелото черво, FODMAPs се ферментират от бактерии, за да произвеждат газове и късоверижни мастни киселини, предизвиквайки симптоми при пациенти с IBS, които имат основни аномалии и подвижност и висцерално усещане. Диетата с ниско съдържание на FODMAP е популярен подход за подобряване на симптомите при пациенти с IBS.

С моите колеги направихме проучване на приблизително 1500 американски гастроентеролози от пощенския списък на Американския колеж по гастроентерология (ACG); резултатите в момента са в преса в Списание за неврогастроентерология и подвижност. Установихме, че повечето американски гастроентеролози използват някаква форма на диетична терапия при своите пациенти с IBS. От терапиите, които те използват, най-популярна е диетата с ниско съдържание на FODMAP. Интересното е, че докато клиницистите обикновено препоръчват диета с ниско съдържание на FODMAP по-често, отколкото диета без глутен, пациентите използват диета без глутен по-често, отколкото диета с ниско съдържание на FODMAP. Въпреки че има някои данни, които предполагат, че подгрупа от пациенти с IBS се подобрява с безглутенова диета, данните, подкрепящи безглутенова диета, не са толкова стабилни, колкото данните, поддържащи диета с ниско съдържание на FODMAP.

G&H Има ли други диетични подходи, които могат да бъдат предприети за лечение или управление на симптомите на IBS?

тоалетна Много пациенти експериментират с диети, базирани на изключване на въглехидрати, като специфичната въглехидратна диета. Палео диетата също е популярна, както и South Beach или други диети с ниско съдържание на въглехидрати. За съжаление, повечето от тези диетични подходи не са основани на факти.

G&H Какви са ползите и ограниченията от подхода с нисък FODMAP?

тоалетна Множество рандомизирани, контролирани проучвания показват, че диетата с ниско съдържание на FODMAP е полезна за общите и индивидуалните симптоми на IBS. По-специално, болката и подуването изглеждат най-отзивчивите симптоми. Моите колеги и аз публикувахме проучване миналата година, съобщаващо за двукратно увеличение на вероятността от клинично значимо подобрение на специфичното за живота качество на живот, измерено от инструмента за качество на живота на синдрома на раздразнените черва, при пациенти на ниско ниво на FODMAP диета в сравнение с обичайните диетични препоръки. Всички тези проучвания са фокусирани единствено върху ефикасността на изключването на FODMAP от диетата срещу сравнение, като плацебо, друга диета или диета с високо съдържание на FODMAP. Диетата с ниско съдържание на FODMAP обаче е трифазен план; останалите 2 фази на плана, определящи чувствителността и персонализирането, не са проучени в клинични изпитвания.

Предварителните данни показват, че диетата с ниско съдържание на FODMAP оказва различни ефекти върху микробиома на дебелото черво. Изследвания, изследващи микробиома на изпражненията, са открили 2 доста последователни ефекта: намаляване на Bifidobacterium видове, за които се смята, че са потенциално полезни бактерии в дебелото черво, и намаляване на нивата на фекален бутират, който се счита за важно хранително вещество не само за бактериите в дебелото черво, но и за епител на дебелото черво. Въздействието на тези промени - лоши, добри или безразлични - е неизвестно; това, което е сигурно е, че микробиомът е променен. Има известна причина за безпокойство по отношение на наблюдаваните промени и по този начин клиницистите трябва да направят всичко възможно, за да се опитат да минимизират въздействието на диетата върху микробиома на дебелото черво.

G&H Можете ли да обясните допълнително 3-те фази на диетата с ниско съдържание на FODMAP?

тоалетна Има 3 фази към диетата с ниско съдържание на FODMAP и изключването е началото, а не краят. Съкращението, което съм измислил, е ESP: Премахване, определяне на чувствителността, персонализиране. Ако пациентът реагира на фазата на елиминиране на диетата - която трябва да продължи само 2 до 6 седмици - тогава той или тя трябва да се подложи на структурирано повторно въвеждане на храни, съдържащи отделни FODMAP, за да определи специфичната си чувствителност. След това тази информация трябва да се използва, за да се създаде по-малко ограничаваща, персонализирана диета с нисък FODMAP за този пациент, която може да бъде пренесена напред. Всичко, което клиницистите могат да направят, за да направят диетата с ниско съдържание на FODMAP по-малко ограничаваща, ще бъде много по-малко обременяваща за пациента, може да увеличи вероятността от дългосрочно спазване и да намали въздействието на диетата върху микробиома на дебелото черво. Времето и усилията, необходими за правилното прилагане на диетата с ниско съдържание на FODMAP, ясно показват предимствата на сътрудничеството с правилно обучен регистриран диетолог.

G&H Различните подходи за диетично лечение се различават между различните подтипове на IBS?

тоалетна В момента отговорът е несигурен. По-голямата част от проучванията върху диетата с ниско съдържание на FODMAP са фокусирани върху пациенти с преобладаваща диария или смесен IBS и практически няма данни относно ефикасността на диетата с ниско съдържание на FODMAP само при пациенти с преобладаващ запек IBS. Няколко малки проучвания включват пациенти със запек; за съжаление, размерът на извадката, дори когато всички изследвания са комбинирани, е толкова малък, че е трудно да се направят някакви заключения относно ефикасността на диетата в тази подгрупа на IBS. Въпреки това, моите колеги и аз получихме грант от ACG за провеждане на първото рандомизирано, контролирано проучване, посветено на оценка на ефикасността на диетата с ниско съдържание на FODMAP при пациенти с преобладаващ запек IBS, което ще започне това лято и се надяваме да бъде завършено в рамките на следващите 12 до 18 месеца.

G&H Има ли начин да се определи кои пациенти могат да се възползват от определени диетични подходи?

тоалетна Много прост екран е да попитате пациентите дали техните симптоми са свързани с хранене или не. Клиницистът може да получи прозрение, като попита кои са типичните виновни храни; много пъти пациентите ще казват пшеница и млечни продукти. Пшеницата съдържа фруктани, а млякото съдържа лактоза, и двете от които са важни FODMAP. Понякога пациентите ще казват чесън и лук и отново това са важни улики, че симптомите са свързани с FODMAP. Въпреки това, не винаги е добре разбрано, че чесънът и лукът са важен източник за FODMAP и спусък за симптомите на IBS за много хора. Пациентите, които разбират, че техните симптоми са свързани с храна, са по-склонни да реагират на диетични терапии, отколкото пациентите, които казват, че техните симптоми нямат нищо общо с яденето на храна. Симптомите, които най-вероятно ще подобрят диетата с ниско съдържание на FODMAP, са болка и подуване на корема - диарията може да отговори, но ползите са по-малко последователни, отколкото при болка и подуване на корема.

Многобройни проучвания сега показват, че промените в микробиома, идентифицирани преди започване на диетична терапия, могат да определят кои пациенти са по-малко или по-малко склонни да отговорят на диетата с ниско съдържание на FODMAP. По този начин в близко бъдеще клиницистите може да успеят да вземат проба от изпражненията, да оценят микробиома и след това да определят вероятността човек да реагира или не на диетата с ниско съдържание на FODMAP. Има и няколко интересни проучвания, разглеждащи метаболитните последици от взаимодействието между микробиома и храната, които предполагат, че може да има метаболомични сигнатури, които могат да идентифицират пациентите, които са по-склонни да реагират. Един пример е измерването на летливи органични съединения в газове, отделяни от изпражненията. Проучване, ръководено от д-р Меган Роси от King’s College London, предполага, че моделите на летливи органични съединения могат да идентифицират пациенти, които са по-склонни да се подобрят с диета с ниско съдържание на FODMAP или пробиотична добавка.

G&H Дали някакви насоки са насочени към диетичните интервенции или е вероятно те да се справят?

тоалетна Фондация "Рим" се занимава с диетични интервенции за пациенти с IBS. Всъщност председателствах комисия, която се фокусира върху ролята на храната при функционални стомашно-чревни разстройства. През 2013 г. комисията публикува поредица от статии в Американски вестник по гастроентерология които обсъдиха влиянието на фибрите, въглехидратите, протеините и липидите в стомашно-чревния тракт. Най-новият набор от насоки от критериите Рим IV, публикуван през 2016 г., включва статия на водещия автор д-р Джовани Барбара за ролята на чревната микросреда, която се отнася не само до диетата, но и до микробиома, жлъчните киселини и различни фактори, които се намират в лумена на червата, които влияят върху патогенезата и болестния опит на пациенти с IBS. Освен това ACG ще публикува монография за лечение, основано на факти, през следващите няколко месеца, която ще включва систематичен преглед и мета-анализ на диетичните терапии за IBS, с препоръки, които оценяват качеството на доказателствата и силата на препоръката.

G&H Има ли някакви проучвания, оценяващи ефикасността на диетичната интервенция при педиатрични пациенти?

тоалетна Рандомизирано, контролирано проучване, водено от д-р Бруно П. Чумпитази, оценява ефикасността на диетата с ниско съдържание на FODMAP спрямо типична диета за САЩ при деца с IBS. Авторите откриват ясни ползи от диетата с ниско съдържание на FODMAP за симптоми на IBS. Това проучване е важно не само защото е едно от единствените рандомизирани, контролирани проучвания при педиатрични пациенти, но и защото е първото проучване, което демонстрира връзка между разликите в микробиома и вероятността за отговор при диета с ниско съдържание на FODMAP. Като такъв, това доведе до по-нататъшна дискусия за използване на микробиома като биомаркер, за да се предскаже отговор с диета с ниско съдържание на FODMAP.

G&H Какви са приоритетите на изследванията в тази област?

тоалетна Както споменах по-рано, цялата настояща литература разглежда фазата на елиминиране на диетата с ниско съдържание на FODMAP. Почти няма информация за това как да се администрира най-добре структурирано повторно въвеждане на храни, съдържащи FODMAP, или за дълготрайността на ползите и безопасността на диетата при продължителна употреба. Друга област, която заслужава проучване, са допълнителните разходи, свързани с диетата с ниско съдържание на FODMAP. Това е тема, която не е добре определена количествено, но знаем, че диетата струва повече. По-нататъшната работа по биомаркери, които предсказват отговор на диетични терапии, представлява значителен интерес. Разбира се, допълнителни опити, за да се разбере ефикасността на други елиминационни диети, ще бъдат важни. И накрая, бъдещите изследвания трябва не само да се фокусират върху елиминирането, но също така да разгледат възможността за добавки като средство за подобряване на симптомите при пациенти с IBS. Така наречените функционални храни са в ранна детска възраст, но притежават огромен потенциал за разширяване на хранителни решения за пациенти с IBS.

Д-р Чей служи като консултант за Nestle Health Science и получи грант за научни изследвания и има опции за акции с TrueSelf Foods.

Предложено четене

Ali A, Weiss TR, McKee D, et al. Ефикасност на индивидуализираните диети при пациенти със синдром на раздразнените черва: рандомизирано контролирано проучване. BMJ Open Gastroenterol. 2017; 4 (1): e000164.

Barbara G, Feinle-Bisset C, Ghoshal UC, et al. Чревната микросреда и функционалните стомашно-чревни разстройства [публикувано онлайн на 18 февруари 2016 г.]. Гастроентерология. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.028.

Chey WD. Ролята на храната във функционалните стомашно-чревни разстройства: въведение в поредица от ръкописи. Am J Gastroenterol. 2013; 108 (5): 694-697.

Chumpitazi BP, Cope JL, Hollister EB, et al. Рандомизирано клинично изпитване: биомаркерите на чревните микробиоми са свързани с клиничен отговор на диета с нисък FODMAP при деца със синдром на раздразненото черво. Aliment Pharmacol Ther. 2015; 42 (4): 418-427.

Eswaran S, Chey WD, Jackson K, Pillai S, Chey SW, Han-Markey T. Диета с ниско съдържание на ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли подобрява качеството на живот и намалява увреждането на активността при пациенти със синдром на раздразнените черва и диария. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15 (12): 1890-1899.e3.

Lenhart A, Ferch C, Shaw M, Chey WD. Използване на диетичното управление при синдром на раздразнените черва: резултати от проучване на над 1500 американски гастроентеролози. J Neurogastroenterol Motil. В пресата.

Rossi M, Aggio R, Staudacher HM, et al. Летливите органични съединения във фекалиите се свързват с реакция на диетична интервенция при пациенти с IBS. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018; 16 (3): 385-391.e1.

Skodje GI, Sarna VK, Minelle IH, et al. Фруктанът, а не глутенът, предизвиква симптоми при пациенти със самостоятелно докладвана нецелиакична чувствителност към глутен. Гастроентерология. 2018; 154 (3): 529-539.e2.