Публикувано: 08 май 2020 г. (виж историята)

DOI: 10.7759/cureus.8033

Цитирайте тази статия като: Kassam N M, Aziz O M, Somji S, et al. (08 май 2020 г.) Ендобронхиална туберкулоза: рядко представяне. Cureus 12 (5): e8033. doi: 10.7759/cureus.8033

Резюме

Ендобронхиалната туберкулоза (EBTB) е инфекция на трахеобронхиалното дърво от Mycobacterium tuberculosis. Често се среща сред млади жени. Пациентът може да се прояви с висока температура, кашлица, хрипове, със или без конституционални симптоми. Представя се като диагностична дилема, тъй като размазването на храчки от пациента може да бъде фалшиво отрицателно. CT сканирането може или не може да покаже някаква аномалия или някаква ендобронхиална лезия. Бронхоскопията с бронхоалвеоларен лаваж и биопсия предлага диагностичен избор. С настоящото съобщаваме за случай на млада имунокомпетентна азиатска жена, за която е установено, че има ендобронхиална патология, което води до диагностика и навременна терапия.

Въведение

Представяне на казус

17-годишна имунокомпетентна азиатска жена без коморбидни състояния е представена пред ED с оплаквания от остро начало на хемоптиза (50-75 ml). Тя не съобщава за анамнеза за треска, студени тръпки или втвърдяване. Пациентът отрича задух, стягане в гърдите, неволно отслабване или нощно изпотяване. Тя не е имала контакт с никого, за когото е било известно или има подозрение, че има туберкулоза.

При клиничен преглед тя беше слаба, добре ориентирана и лежеше удобно на леглото за изследване. Общият физикален преглед разкрива лека бледност без признаци на цианоза, клубене или периферна лимфаденопатия. Дихателната й честота беше 18 вдишвания/мин. При изследване на дихателната система пациентът е намалил тактилен гласов фремитус в средния и долния ляв лоб. При аускултация имаше звуци на бронхиално дишане с изразени крепитации вляво от средата до долните зони. Останалата част от физикалния преглед беше в нормални граници.

Нейните лабораторни изследвания разкриват нормален брой на белите кръвни клетки (WBC) с леко по-нисък процент на лимфоцитите от 23,9%. Първоначалният хемоглобин (Hb) е 10 mg/dL с нормоцитна нормохромна картина. Нейните чернодробни и бъбречни функционални тестове, както и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и серумната аденозин дезаминаза (ADA) бяха в нормални граници. Тест за точкови и сутрешни храчки за киселинно-устойчиви бацили (AFB) и GeneXpert са отрицателни с няколко Грам-положителни коки, наблюдавани върху Грам петно. Рентгенография на гръдния кош показва нехомогенни кистозни и възлови инфилтрати в лявата средна зона (Фигура 1).

cureus

Фигура 1: Рентгенова снимка на гръдния кош, показваща нехомогенни кистозни и възлови инфилтрати в лявата средна зона.

CT сканирането на гръдния кош показва възлови инфилтрати в десния бял дроб с непрозрачност на смляното стъкло (Фигура 2) и неравномерни възлови инфилтрати в левия бял дроб заедно с тракционни бронхиектазии (Фигура 3).

Фигура 2: КТ на гръдния кош показва възлови инфилтрати в десния бял дроб с непрозрачност на смляно стъкло.
Фигура 3: Неравномерни възлови инфилтрати в левия бял дроб заедно с тракционни бронхиектазии.

В крайна сметка е извършена бронхоскопия, която показва значително кървене в присъствието на ендобронхиален тумор в левия долен лоб (Фигура 4). Биопсията не разкрива признаци на злокачествено заболяване или гранулом, докато оцветяването на Ziehl-Neelsen отново е отрицателно за AFB. Пробата от бронхоалвеоларен лаваж е положителна за AFB, а амплификацията на нуклеинова киселина при използване на GeneXpert е ниско положителна за М. tuberculosis и не се наблюдава резистентност към рифампицин. Културата в средата на Löwenstein-Jensen също потвърждава наличието на комплекс M. tuberculosis.

Фигура 4: Ендобронхиална маса, видяна в левия долен лоб.

Докато чакаше работата си, тя беше емпирично лекувана като случай на пневмония с различни антибиотици като амбулаторен пациент, за който тя не показа много благоприятен отговор. Пациентът е започнал стандартно антитуберкулозно лечение с изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид съгласно националните стандартни насоки за лечение. След месец пациентът съобщава за постоянно подобрение в състоянието си. Впоследствие тя беше изписана и проследена отблизо в клиниката, където съобщи за значително подобрение на състоянието си без допълнителни епизоди на хемоптиза. Пациентът отрече дихателния дистрес и клиничните особености на бронхиалната стеноза по време на лечението.

Дискусия

Съобщаваната честота на EBTB е между 5,8% и 30% от всички случаи на М. tuberculosis [7]; повечето случаи, за които се съобщава, са на възраст под 35 години, като децата са изложени на по-голям риск от развитие на EBTB и с по-висок женски превес [8-9]. Сред възрастните пациенти с туберкулоза, 15% от тях са с EBTB [10]. Диагнозата EBTB остава предизвикателство и често се диагностицира недостатъчно, тъй като фиброоптичната бронхоскопия обикновено не се извършва при всички пациенти с туберкулоза [11].

Има и ограничени данни за клиничната проява на EBTB. Най-честият симптом е лаещата кашлица; все пак това е неспецифична характеристика, както и болката в гърдите, храчките с кръв, обща слабост, диспнея и треска; обаче по-продължителната продължителност на симптомите при пациенти с белодробна туберкулоза е основният предиктор за съпътстваща EBTB [9]. Пациентите с ендобронхиална маса в някои случаи могат да имат локализирани хрипове или ринхи, объркващи ги с бронхиална астма. В редки случаи пациентите са изкашляли фрагменти от бронхиален хрущял [4, 12].

Рентгенографията на гръдния кош може да бъде нормална при около 10% -20% от пациентите с EBTB [11]. Най-честата аномалия при рентгенография на гръдния кош при EBTB е наличието на паренхимни инфилтрати или консолидация в засегнатия лоб, както беше при нашия пациент . Може да присъстват и други находки, като сегментен или лобарен колапс поради бронхиална стеноза [4, 13].

По отношение на рентгенологичната диагностика е установено, че компютърната томография с висока разделителна способност (HRCT) превъзхожда рентгенографията на гръдния кош и стандартната КТ, която не само помага при локализирането на заболяването, но и при оценката на паренхимната болест. Различни направени проучвания отчитат по-висока чувствителност от над 95% при оценка на EBTB чрез HRCT [14-15]. Следователно трябва да се направи опит за изключване на EBTB във всички случаи на ендобронхиална лезия. Бронхоскопията и биопсията са задължителни за диагностика на EBTB, въпреки че добивът на биопсии за диагностициране на EBTB варира от 30% до 84% [2, 10]. Хистопатологичните находки подпомагат ранната диагностика и бързото започване на лечението [16]; това със сигурност не беше при нашия случай, когато диагнозата беше потвърдена чрез амплификация на култура и нуклеинова киселина на бронхоалвеоларен лаваж. Тестът за белодробна функция (PFT) показва рестриктивен модел на белодробно заболяване сред лица с EBTB. При нашия пациент PFT не е извършен [2, 17-18].

Честите усложнения на EBTB са бронхиалната стеноза и образуването на стриктура, за щастие този феномен не се е развил при нашия пациент. Стенозата може да бъде фатална и може да доведе до дихателен компромис, ако са засегнати по-големи дихателни пътища; забележете, постоструктивните бронхиектазии могат да се проявят и като последствия [2]. Chung и Lee класифицират EBTB в седем различни подтипа: активно казеиращ, оточен хиперемичен, фибростенотичен, туморен, гранулиран, улцерозен и неспецифичен бронхит. Образуването на гранулационната тъкан е основният фактор, който класифицира подтиповете, въпреки че всеки подтип може да се трансформира в друг в зависимост от прогресията на заболяването или излекуването [11, 19].

Лечението на EBTB е същото като белодробната туберкулоза [2, 18]. Той включва режим на фиксирана доза от четири първични лекарства, които включват: изониазид, рифампицин, етамбутол и пиразинамид за първите два месеца и след това фаза на продължаване на лечението с ежедневен изониазид и рифампицин за още четири месеца. Съобщава се за благоприятни ефекти на противовъзпалителното действие с кортикостероиди, които обаче не са били използвани при нашия пациент. В случаи на резистентност към лекарства, лечението трябва да се основава на резултатите от чувствителността.

Ходът на заболяването на пациента зависи от хистопатологичните находки. Язвеният модел е най-малко срещаната форма, докато активният казеят е най-често срещаният подтип. Интервенционалната бронхоскопия е нововъзникваща терапия и операцията се обмисля при рефрактерни случаи [2, 4].

Заключения

Ендобронхиалната туберкулоза се среща предимно сред младите жени, какъвто е случаят при нашия пациент. Той остава недиагностициран, тъй като цитонамазките от AFB са отрицателни и диагностичната бронхоскопия не се извършва рутинно при тези пациенти, главно в развиващите се страни. Независимо от това, антитуберкулозната терапия остава първият избор. Интервенционалната процедура по бронхоскопски път с поставяне на лазер, аргон и стент за облекчаване на белези и стеноза остава опция и хирургичната процедура е запазена като последна мярка за рефрактерни случаи. Клиницистите трябва да бъдат бдителни при пациенти, които са с отрицателна цитонамазка от AFB, със симптоми и локално хрипове; в тези избрани случаи трябва да се обмисли бронхоскопия.