Резюме

Въведение

Гангренозният холецистит е тежко усложнение на острия холецистит. Представяме необичаен случай на гангренозен холецистит, който беше напълно асимптоматичен, с нормални предоперативни параметри и беше открит случайно по време на лапароскопска холецистектомия. Не сме открили подобни случаи в публикуваната литература.

Представяне на дело

79-годишен британец от Кавказка първоначално е имал остър холецистит, който е реагирал на консервативното лечение. След шест седмици той е асимптоматичен и има нормални кръвни показатели. Извършена е елективна лапароскопска холецистектомия и е установено, че нашият пациент има напълно гангренозен жлъчен мехур.

Заключение

Важно е да се поддържа висок индекс на подозрение за диагностициране на гангренозен холецистит, за да се избегнат потенциално сериозни усложнения.

Въведение

Гангренозният холецистит (GC) е сериозно усложнение на острия холецистит [1, 2]. Това е резултат от значително разтягане на жлъчния мехур, причиняващо повишено напрежение в стената на жлъчния мехур. Асоциираното възпаление води до исхемична некроза на стената, със или без асоциирана тромбоза на кистозна артерия [3]. По-често се среща при мъже и при пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и левкоцитоза (брой на белите кръвни клетки (WCC) над 17 × 10 9/L) [3]. Други свързани фактори включват диабет, критично заболяване и високо ниво на С-реактивен протеин (CRP) [4]. Предоперативната диагностика на това състояние може да се окаже трудна. Веднъж заподозрени, пациентите с GC обикновено се подлагат на спешна холецистектомия, за да се избегнат животозастрашаващи усложнения [3].

Представяне на дело

79-годишен британец от Кавказка с известна анамнеза за захарен диабет е приет със силна болка в дясно в горната част на корема с продължителност от една седмица, която се влошава в деня на приема и е свързана с гадене и повръщане.

При физически преглед нашият пациент беше апирексиален и хемодинамично стабилен. При коремен преглед се забелязва изразена болезненост в десния горен квадрант. Лабораторните изследвания при постъпване показват WCC 23,7 × 10 9/L, CRP 148 mg/L, алкална фосфатаза 54 IU/L, аланин аминотрансфераза 31 IU/L, билирубин 12 mmol/L, амилаза 9/L; неутрофили 5,05 × 10 9/L). Той беше изписан у дома след пет дни, с рецепта за перорален ко-амоксиклав за още пет дни. Избирателна лапароскопска холецистектомия е извършена шест седмици след изписването, като по това време нашият пациент не е имал коремни болки и е бил добре. Резултатите от предоперативния кръвен тест бяха нормални.

При лапароскопията е установено, че очното дъно на жлъчния му мехур е гангренозно и покрито от прилепнал омент. Слепките на яйцата се освобождават внимателно, разкривайки изцяло гангренозен жлъчен мехур, който е дебел, черен и разтегнат. Четиридесет милилитра тъмна хеморагична течност бяха аспирирани, за да подпомогнат манипулацията. Целият жлъчен мехур е бил гангренозен до кистозния канал (Фигури 1 и 2). Триъгълникът на Калот беше дисектиран и след разделяне на кистозния канал и артерията бяха приложени клипове върху жизнеспособния канал и артерия. Процедурата беше завършена безпроблемно и изтичане на 14F остана в ямата на жлъчния мехур.

холецистит

Гангренозен холецистит.

Гангренозен холецистит.

Нашият пациент беше добре след операцията и продължи пет дни с антибиотици. Той беше изписан безпроблемно на шестия ден след операцията.

Дискусия

GC е последният етап от възпалението на жлъчния мехур [4] и въпреки сериозната прогноза, диагнозата му може да бъде неуловима, както клинично, така и при лабораторно изследване. Честотата на GC варира от 2% до 29,6% при всички пациенти с остър холецистит, в различни хирургични серии и обикновено се среща при по-възрастни пациенти [3]. В неговото формиране са замесени много фактори. Фаган и др. [5] демонстрира, че девет променливи са свързани с GC, но Contini и др. [4], показа, че няма нито една клинична или лабораторна находка, освен висока WCC, предсказваща тежко възпаление на жлъчния мехур.

Контини и др. [4] показа, че времето на забавяне на хоспитализацията играе решаваща роля за формирането на GC. Времето между появата на симптомите и приемането в болница беше значително по-дълго при пациенти с GC. Историята на пациента (навременно или забавено приемане) и отношението на лекаря (общопрактикуващ лекар и/или хирург) вероятно ще играят роля в прогресията към тежка некроза на стената на жлъчния мехур [4].

Ултразвуковото изследване обикновено служи като образна форма за първа линия за оценка на пациенти с клинично подозиран остър холецистит. CT обаче може да играе важна роля при оценката на тези пациенти, ако сонографията е неубедителна [3]. Отличителният белег на сонографията на GC е наличието на хетерогенно или набраздено удебеляване на стената на жлъчния мехур, което често е неправилно с издатини в лумена и перихолецистичните колекции течност. Наличието на интралуминални мембрани, представляващи десквамативна лигавица на жлъчния мехур, е специфична находка, но е по-рядко [3]. Точността на предоперативния ултразвук при диагностицирането на GC остава несигурна. Двадесет и осем процента от пациентите с GC са имали ехографски доклади, които не са показали никакви данни за остро възпаление. Това се дължи главно на липсата на сонографски знак на Мърфи и стени на жлъчния мехур под 3 mm, и двата важни рентгенологични признака на остро възпаление на жлъчния мехур [6].

Констатациите на CT, най-специфични за остър GC, са газове в стената или лумена, интралуминални мембрани, неправилна стена и перихолецистичен абсцес. GC се свързва с липса на подобрение на стенопис, перихолецистична течност и по-голяма степен на раздуване на жлъчния мехур и удебеляване на стените [3].

GC има смъртност до 22% и степен на усложнения от 16-25%. Усложненията, свързани с GC, включват перфорация, за която се съобщава, че се среща в до 10% от случаите на остър холецистит. Тогава перфорацията на жлъчния мехур може да доведе до образуване на абсцес или перитонит. Следователно, за разлика от острия холецистит, е важно както да се диагностицира, така и хирургично да се лекува GC преди усложнение и/или перфорация, за да се избегне високата му заболеваемост и смъртност [2].

Заключение

Когато се работи с пациенти с остър холецистит, високият индекс на подозрение е от съществено значение за ранната диагностика и лечение на ГХ. Винаги трябва да се има предвид възможността пациент, особено възрастен пациент с остър холецистит, да премине към ГХ, дори при очевидно подобряващ се пациент и въпреки липсата на твърди клинични или лабораторни находки. Рентгенологичните изследвания може да не са окончателни. Необходима е ранна (ако не спешна) хирургическа интервенция при остър холецистит (независимо дали е лапароскопска или отворена хирургия), за да се намали времето, изминало от началото на симптомите до приемането и лечението.

Съгласие

Получено е писмено информирано съгласие от законния настойник на пациента за публикуване на този доклад за случая и всички придружаващи изображения. Копие от писменото съгласие е на разположение за преглед от главния редактор на това списание.