Гастрит и язвена болест (PUD) засягат до 50% от възрастните в западните страни. Гастритът е повърхностна ерозия и възпаление на стомашната лигавица. Тя може да бъде остра или хронична. Пептичните язви са по-дълбоки ерозии и язви, които се простират през мускулния слой на стомашната или дванадесетопръстната лигавица.

гастрит

Тези нарушения са резултат от нарушен баланс между образуването на каустична стомашна киселина и поддържането на защитната лигавична бариера, която зависи от секрецията на бикарбонат, простагландини и растежни фактори на лигавицата. По принцип гастритът и стомашните язви са свързани с недостатъчна защита на лигавицата, докато язви на дванадесетопръстника са свързани с излишната секреция на киселина.

Helicobacter pylori инфекцията може да е отговорна за до 95% от язви на дванадесетопръстника и 85% от язви на стомаха по целия свят. Грам-отрицателните спирохетни бактерии, свързани за първи път с гастрит през 1983 г., нарушават защитната бариера на лигавицата, което я прави по-уязвима към киселинни увреждания и предизвиква възпалителен отговор. Бактериите също намаляват производството на соматостатин, което води до повишена секреция и действие на гастрин. В САЩ, H. pylori инфекцията е по-рядко срещана причина за язви; нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) са най-честата причина за стомашни язви в САЩ. Други етиологии включват дразнители като аспирин и стероиди; антикоагуланти; съпътстващи заболявания; тежък физиологичен стрес, включително изгаряния, сепсис, травма и тежки операции; локална травма, като поставяне на назогастрална сонда; генетични фактори и свръхчувствителност и автоимунни реакции.

Приблизително 70% от пептичните язви (и по-малък процент от случаите на гастрит) са безсимптомни и само 20-25% от пациентите със симптоми, предполагащи PUD, са установени при разследване, че имат пептична язва. [1] Когато се появят симптоми, те могат да включват:

Диспепсия. Диспепсията е най-видният симптом, състоящ се от болка или дискомфорт в горната част на корема, обикновено локализирана в епигастриума или десния горен квадрант и понякога ирадиираща към гърба. Докато храненето може да облекчи или влоши болката при гастрит и стомашни язви, болката в дванадесетопръстника се облекчава чрез хранене, но обикновено се увеличава 2-3 часа след хранене.

Гадене и повръщане.

Загуба на тегло/анорексия.

Стомашно-чревно кървене. Кървенето може да се прояви като хематемеза (червена кръв или повръщане на кафе), мелена (черно, катранено изпражнение), гваяк-позитивни изпражнения и/или анемия при хронично кървене.

Внезапната поява на силна, дифузна болка в корема (или значително влошаване на съществуваща болка) или перитонеални признаци (ригидна ригидност, предпазваща и отскачаща чувствителност) може да означава куха перфорация на органа, което е хирургична спешност.

Запушване на стомашния изход е рядко усложнение, което се среща при около 2% от пациентите с язвена болест. [2] Симптомите включват ранно засищане, подуване на корема, лошо храносмилане, гадене, повръщане и загуба на тегло.

Увеличаване на възрастта. Стомашните язви обикновено се появяват при пациенти на възраст над 40 години и честотата на язви на дванадесетопръстника достига своя връх на около 60-годишна възраст.

H. pylori инфекция. Един от 6 пациенти, изложени на H. pylori ще развие язва. Язвите се повтарят много по-рядко, когато H. pylori се изкоренява.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). НСПВС потискат образуването на простагландини в лигавицата, което обикновено е част от защитния механизъм на лигавичната бариера. НСПВС и аспирин са основните причини за PUD. Дозата и продължителността на терапията също играят роля, но рискът е най-висок в ранния период на лечение, когато се започват НСПВС за първи път.

Употреба на тютюн. Никотинът увеличава киселинната секреция и намалява лигавичния кръвен поток в стомаха и дванадесетопръстника. Известно е, че пушенето забавя заздравяването на стомашни язви, но неговата роля в патогенезата на язви е неясна.

Употреба на алкохол. Алкохолът може да причини гастрит, като стимулира секрецията на киселина и уврежда лигавичната бариера. Не са открити доказателства за роля в образуването на язва, но алкохолът може да забави зарастването на стомашни язви.

Тежка операция или тежко заболяване. Профилактика при гастрит и язва може да се прилага при хоспитализирани пациенти, особено тези на механична вентилация или такива, подложени на тежка операция. Куширащите язви са стомашни язви, които могат да бъдат свързани с мозъчен тумор или нараняване, а кърлинг язвите са язви, свързани със стреса, свързани с обширни изгаряния. Въпреки че някои доклади аргументират профилактиката при всички хоспитализирани пациенти, това твърдение не е подкрепено от строги данни.

Изключителен психологически стрес, особено тази, свързана с травматични събития. [3] Това се случва по-често при критично болни деца с намалено стомашно рН в условията на интензивно лечение. [4]

Семейна история. Повече от 25% от пациентите с язва имат фамилна анамнеза за язви, в сравнение с 5% от пациентите без язва. Освен това са наблюдавани слаби връзки между язва на дванадесетопръстника, кръвна група О и пациенти, чиито слюнка и стомашен секрет не съдържат АВО антигени. [1]

Хиперсекреторни състояния. Макар и необичайни, някои хиперсекреторни състояния причиняват PUD, включително муковисцидоза, гастрином, множествена ендокринна неоплазия тип I (MEN-1), системна мастоцистоза, синдром на късото черво, хиперпаратиреоидизъм, базофилни левкемии и антрална G клетъчна хиперплазия. [5]

Допълнителни етиологични фактори. Следното може също да бъде свързано: локално облъчване, водещо до увреждане на лигавицата; вазоконстриктори като кокаин; инфекции, причинени от вируса на Epstein-Barr, цитомегаловирус, кандида и херпес симплекс вирус; химиотерапевтични средства като 5-FU/MTX; жлъчна гастропатия; целиакия и болести на Crohn; еозинофилни/алергични/уремични или корозивни гастропатии; ХОББ; чернодробна цироза; и заболяване присадка срещу гостоприемник.

Диагнозата се подозира, когато пациентът има признаци и симптоми, предполагащи язвена болест или гастрит и особено в условията на употреба на НСПВС и/или H. pylori инфекция.

При повечето пациенти с неусложнен PUD физикалният преглед и рутинните лабораторни изследвания не са много полезни и за диагнозата се изисква рентгенографска или ендоскопска документация. [5]

Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт е най-точният диагностичен тест за гастрит и язвена болест. Този тест позволява директна визуализация на лигавицата и биопсия за оценка H. pylori инфекция. Всички язви, за които се подозира, че са злокачествени, също трябва да бъдат биопсирани.

За диагностициране може да се използва и бариева лястовица с рентгенови рентгенови изследвания в горната част на червата. Този тест е по-малко инвазивен и по-евтин от ендоскопията, но има по-ниска чувствителност и не позволява биопсия.

Пациентите с известен PUD трябва да бъдат изследвани за инфекция с H. pylori; въпреки голямото разпространение на H. pylori инфекция при пациенти с PUD, не се препоръчва рутинен скрининг при асимптоматични пациенти. Това беше повторено в насоките на Американския колеж по гастроентерология (ACG) за 2017 г. H. pylori инфекция. [1] Бързите тестове за уреаза и биопсията се считат за ендоскопски тестове по избор. От неинвазивните тестове тестовете за фекален антиген са по-точни от тестовете за антитела и по-евтини от тестовете за дишане на урея. [1] Имуноглобин G (IgG) и имуноглобин A (IgA) серологиите могат да се използват при пациенти, които преди това не са били лекувани за H. pylori. Тъй като IgG остава положителен след терапията, не е полезен тест за проследяване на ефективността на лечението. Пациентите, които преди са били лекувани, се нуждаят от изследване на уреен дъх или ендоскопска биопсия, за да се оцени активната инфекция. Пациентите, приемащи инхибитори на протонната помпа (PPI), могат да имат фалшиво отрицателни дихателни тестове и тестове на изпражненията. В определени случаи може да се получи ниво на гастрин на гладно, за да се установи синдром на Zollinger-Ellison. [4]

В зависимост от историята на пациента, лабораторните процедури могат да включват пълна кръвна картина, амилаза и липаза, тестове за чернодробна функция, електрокардиограма, сърдечни ензими за изключване на сърдечна исхемия и тест за бременност в урината.

Ако се подозира перфорация, изправената рентгенова снимка на гръдния кош може да разкрие свободен въздух под диафрагмата; въпреки това може да се наложи CT сканиране за диагностициране на перфорация. Ендоскопията и поглъщането на барий са противопоказани при съмнение за перфорация.

Пациентите трябва да избягват средства, за които е известно, че изострят симптомите на гастрит или PUD. Те включват тютюн, алкохол, НСПВС, аспирин и стероиди.

Антиацидната терапия за намаляване на производството на киселина включва блокери на хистамин-2 (Н2) рецептори (напр. Ранитидин) и инхибитори на протонната помпа (напр. Омепразол). Орални антиациди и сукралфат, лигавичен защитен агент, който се свързва с язви и образува защитна бариера срещу киселина, също могат да се използват.

Важно е да се лекува H. pylori инфекция, ако има такава. Изкореняване на H. pylori инфекцията намалява годишния риск от рецидив на язва от над 50% на по-малко от 10% и намалява вероятността от усложнения като кървене. Предлагат се няколко режима на „тройна терапия“, които обикновено се прилагат в продължение на 2 седмици. Лечението обикновено комбинира ИПП и антибиотици (напр. Омепразол, кларитромицин и амоксицилин; бисмут, метронидазол и тетрациклин).

Насоките на Американския колеж по гастроентерология (ACG) от 2017 г. за H. pylori лечението на инфекция предполага първоначални насоки за лечение с антибиотици, както и обмисляне на предишно излагане на антибиотици за спасителни терапии, тъй като инфекцията става все по-трудна за унищожаване при някои индивиди. Това се дължи преди всичко на антибиотични алергии и бактериална резистентност. [1]

Язвената болест обикновено е по-тежка при липса на H. pylori инфекция. Пациентите в тази ситуация се лекуват с висока доза инхибитор на протонната помпа. Освен това, H. Pylori-отрицателните язви изглежда имат по-лош резултат, когато се лекуват емпирично с антибиотици. [6] По този начин, H. pylori инфекцията трябва да се документира преди антибиотично лечение, с изключение на условия, при които разпространението на H. pylori е по-голяма от 90%. [7]

Спешната хирургическа интервенция е необходима при перфорирани язви и неразрешимо кървене. Рядко лечението с повтаряща се язвена болест може да включва някакъв вид ваготомия, при което вагусната инервация на коремните вътрешности е подходящо променена за възстановяване на хомеостазата. [4]

Предполага се, че упражненията влияят на риска от язвена болест или гастрит чрез намаляване на базалната или стимулирана от храненето киселинна секреция. Някои данни сочат, че упражненията значително намаляват риска от язва на дванадесетопръстника [8] и от тежък стомашно-чревен кръвоизлив при лица с гастрит или язва на дванадесетопръстника. [9] Контролираните клинични проучвания обаче не потвърждават способността на упражненията за предотвратяване или подобряване на гастрит. Всъщност някои са показали, че някои видове упражнения (например бягане на дълги разстояния) всъщност увеличават риска от това състояние. [10] Приблизително 20% от бегачите на дълги разстояния изпитват GI кървене, потвърдено чрез ендоскопия. [11] Индуцираната от упражненията исхемия и секреция на киселина се предполага, че механизмите, чрез които бегачите могат да развият ерозивен гастрит, хеморагичен гастрит или стомашна язва. [10]

В продължение на десетилетия лекарите препоръчват диетични корекции, насочени към предотвратяване или лечение на симптоми на гастрит и PUD. Общите предложения включват избягване на пикантни храни, кафе и алкохол и увеличаване на консумацията на неблагоприятни храни и мляко. Въпреки че тези предложения могат да изглеждат разумни, някои не са се изправили добре при контролирани разследвания. Например, поглъщането на мляко има тенденция да увеличава секрецията на стомашна киселина. [12] Въпреки че някои подправки (черен пипер, лют червен пипер, червен пипер) могат да причинят диспепсия, [12] не е доказано, че допринасят нито за гастрит, нито за пептична язва.

Диетата може да смекчи риска от гастрит или пептична язва чрез въздействие H. pylori, наред с други ефекти. [13] На свой ред, H. pylori инфекцията може да повлияе на хранителния статус и може конкретно да попречи на усвояването на витамин С, витамин А, желязо, фолиева киселина и витамин В12. Когато добавките с желязо или витамин В12 се свързват с H. pylori ерадикационна терапия, дефицитът на тези хранителни вещества се подобрява. [14]

Следните фактори са свързани с намален риск от гастрит или язва в епидемиологични проучвания:

Диети с високо съдържание на фибри. Голямо кохортно проучване в Харвардското училище за обществено здраве установи, че диетите с високо съдържание на фибри са свързани с намален риск от развитие на язва на дванадесетопръстника. За период от 6 години рискът е бил с 45% по-нисък за тези с най-висок прием на фибри, в сравнение с тези с най-нисък. Хранителните източници на разтворими фибри (открити в овес, бобови растения, ечемик и някои плодове и зеленчуци) са особено защитни, което води до 60% по-нисък риск за тази група. [15] Въпреки това, добавянето с диетични фибри под формата на пшенични трици не е имало ефект върху рецидив на язва. [16] По същия начин диетите с високо съдържание на фибри изглежда не повишават степента на зарастване на язва в сравнение с диетите с ниско съдържание на фибри. [17]

Диети с високо съдържание на витамин А. В същото кохортно проучване в Харвард общият прием на витамин А (от храна и добавки) е свързан с по-нисък риск. Рискът е с 54% по-нисък сред хората, консумиращи най-много витамин А, в сравнение с тези, които консумират най-малко. [15]

Чай. Няколко проучвания показват, че редовната консумация на зелен чай е свързана с 40-50% по-нисък риск от гастрит. [18] Клетъчните тестове предполагат, че катехините (напр. Епигалокатехин-3-галат (EGCG)) в някои сортове чай могат да потиснат H. Pylori-индуциран гастрит чрез антиоксидантни и антибактериални действия. [19], [20] Въпреки това, настоящите доказателства все още не са достатъчни за препоръчване на чай за профилактика на гастрит.

Избягване на алкохол. Връзката между алкохола и гастрита и пептичната язва е сложна и може да бъде свързана с консумираните количества. Хроничната злоупотреба с алкохол благоприятства H. pylori инфекция, а амонякът, произведен от този организъм, допринася за гастрит. [21] Алкохолът може също да забави скоростта на зарастване при установени язви [22], въпреки че това не е доказано при пациенти на инхибитори на протонната помпа.

Проучванията обаче установяват и обратна връзка между умерената консумация на алкохол и H. pylori инфекция. Алкохолът може да има бактерициден ефект върху H. pylori,[23] и може да предотврати инфекция и асоцииран гастрит чрез адаптивен цитопротективен отговор (напр. Ендогенно освобождаване на простагландини със защитни ефекти върху стомашната лигавица). [24] Но докато умерената консумация е свързана с най-ниските шансове за инфекция, по-високият прием е свързан с по-голям риск. [25] Защитният ефект на умерената консумация на алкохол при гастрит и PUD не е очевиден сред пушачите; в комбинация с тютюнопушене, алкохолът увеличава риска от язва на дванадесетопръстника. [26]

Освен това се проучват следните за ролята им в управлението на гастрит и PUD:

Избягване на кафе. Кафето, в кофеинова или безкофеинова форма, стимулира киселинната секреция [27], а някои проучвания предполагат корелация между приема на кафе и симптомите при пациенти с язва на дванадесетопръстника. [28]

Консумацията на кафе може също да опосредства връзката между H. pylori инфекция и язва, въпреки че проучванията по различен начин установяват, че консумацията на кафе е свързана както с повишен, така и с намален риск за H. pylori инфекция. [29], [30], [31] Като цяло няма текущи доказателства, които да показват консумацията на кафе в податливостта, лечението или възстановяването от гастрит. Въпреки това, когато лекуват пептична язва, клиницистите трябва да вземат предвид индивидуалните толерантности към различни храни и напитки като кафе. [32]

Пробиотици. Пробиотици (напр., Lactobacillus casei) пречи H. pylori адхезия към епителни клетки, отслабва H. pylori-индуциран гастрит, [33] и инхибират растежа на H. pylori при хората, в допълнение към намаляването на страничните ефекти от лечението за ликвидиране. [34] Комбиниране на пробиотично лечение с омепразол, амоксицилин и кларитромицин в H. pylori-заразените деца значително подобряват ефективността на лечението в сравнение с лечението само с лекарства. [35] Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи дали пробиотичното лечение води до предотвратяване на първоначална инфекция, намаляване на симптомите на гастрит, предотвратяване появата на язва и подобряване на заздравяването на стомашните лезии. Понастоящем не са установени дозировката, видовете и продължителността на лечението. [36]

Бактериалната инфекция играе важна роля при язвена болест и изследване и лечение за H. pylorаз съм важен. Членовете на семейството могат да помогнат, като насърчават пациент, страдащ от симптоми на гастрит или язва, да получи подходящо изследване и лечение.

В допълнение, рискът от развитие на гастрит и язва може да бъде намален чрез спазване на здравословен режим на хранене и упражнения, нещо, което членовете на семейството могат да подкрепят и да участват в.

Трябва да се внимава, когато се обмисля използването на аспирин и НСПВС. При пациенти със съществуващо заболяване тези лечения трябва да се използват заедно с лекарства за намаляване на секрецията на киселина, ускоряване на зарастването на язва и унищожаване на бактериите, които често причиняват това заболяване. За хората, които имат затруднения с управлението на лекарствата си, внимателните членове на семейството могат да бъдат полезни.