Повишената осведоменост за метаболитните и хранителни нужди значително е подобрила степента на възстановяване и оцеляване при пациенти с изгаряния, пише Сандра Брейди

хранене

Храненето е важен компонент при лечението на пациенти с големи изгаряния.

Тежко изгорените пациенти развиват редица физиологични промени, включително значително повишена скорост на метаболизма, които продължават за продължителен период от време.

Други метаболитни промени включват:

  • Повишен процент на производство и използване на глюкоза
  • Повишена скорост на липолиза и повишен белтъчен катаболизъм и анаболизъм
  • Повишен разход на енергия при тежки изгаряния, който надвишава този при всяка друга травма.

Тези фактори трябва да се вземат предвид при вземането на решение за подходящо хранително управление на изгорения пациент.

Целите на хранителната подкрепа са да защитава чистата телесна маса, да насърчава имунокомпетентността, да оптимизира заздравяването на рани и да намали последващата продължителност на възстановяването.

Хранителните изисквания трябва да се оценяват индивидуално за всеки пациент. Пациентът трябва да се претегли при постъпване, тъй като наддаването на тегло от течности е често срещано по време на периода на реанимация.

Ако няма сухо тегло, трябва да се използва тегло преди изгаряне. Съществуват много формули за прогнозиране на енергийните разходи. Фактори, включително размерът на раната от изгаряне, активността, температурата, пола и възрастта на пациента трябва да се вземат предвид при изчисляването на нуждите на пациентите. Непряката калориметрия позволява реално измерване на енергийните разходи, когато има метаболитни колички.

Както прехранването, така и недохранването могат да имат негативни последици при критично болни пациенти. Недохранването уврежда имунокомпетентността и заздравяването на рани и има отрицателен ефект върху смъртността.

Прехранването може да причини усложнения като хипергликемия, чернодробна стеатоза и повишено производство на CO2. Следователно е от съществено значение да се преоценява редовно енергийните нужди и съответно да се променя хранителната подкрепа.

Нуждите от протеини са значително увеличени при изгорените пациенти. Протеинът е необходим за зарастване на рани, подобряване на защитните механизми на гостоприемника и замяна на загубите. Големи загуби на азот възникват от ексудата на раната от изгаряне и в урината. Степента на белтъчен катаболизъм е свързана с размера на изгарянето.

Нуждите от протеини остават повишени, докато раната от изгаряне не се затвори. По-високият прием на протеин е свързан с подобрена смъртност при пациенти с големи изгаряния. Специфични аминокиселини също могат да подобрят резултата.

Микроелементи

Изискванията за микроелементи също трябва да се разглеждат след изгаряне, тъй като протеините и енергията не могат да бъдат ефективно използвани, ако приемът на микроелементи е недостатъчен.

Микроелементи като цинк и мед се губят в ексудат от изгарящата рана и селенът може да бъде загубен по време на хирургични процедури като изрязване и присаждане. Увеличават се и загубите на микроелементи в урината. Ранното добавяне на микроелементи изглежда полезно след големи изгаряния.

Повишени са и някои нужди от витамини, например:

  • Витамин С е необходим за синтеза на колаген и имунната функция
  • Витамин А е необходим за епителизиране и поддържане на имунния отговор
  • Високият прием на енергия също води до повишено търсене на витамини от група В.

Следователно са необходими допълнителни витамини и минерали, за да се компенсират загубите и да се отговори на повишените изисквания за заздравяване на рани.

Методи на хранителна интервенция

Хранителните изисквания могат да бъдат постигнати чрез:

  • Високо протеинова, висококалорична диета (включително орални хранителни добавки)
  • Високо протеинова, висококалорична диета с допълнително ентерално хранене
  • Ентерално хранене.

Възрастни пациенти с изгаряния под 15% -20% TBSA (обща телесна повърхност) могат да постигнат хранителните си нужди през устата. Пациентите с по-големи изгаряния и/или инхалационни наранявания обикновено се нуждаят от ентерално хранене.

Ранното ентерално хранене носи много предимства на изгорения пациент и е предпочитаният метод за хранене.

Тоталното парентерално хранене се използва рядко и е доказано, че значително увеличава смъртността при силно изгорени пациенти.

Насоджеюналното хранене трябва да се има предвид при пациенти със значителна травма от изгаряне, когато назогастралното хранене е било неуспешно.

Ентерално хранене

Ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано след изгаряне. Много единици за изгаряния вече се хранят ентерално в рамките на шест часа след приемането.

Ранното ентерално хранене увеличава притока на кръв в червата и намалява атрофията на лигавицата на червата и следователно може да предотврати бактериална транслокация.

Доказано е, че ранното ентерално хранене притъпява хиперметаболитния отговор след изгаряне, намалява загубата на тегло, подобрява азотния баланс, намалява престоя в болница и намалява смъртността при пациенти, които са били успешно хранени. Той е ефективен и за предотвратяване на стресови кръвоизливи в горната част на стомашно-чревния тракт.

Забавеното ентерално хранене е свързано с повишени катаболни хормони, атрофия на лигавицата на червата, повишена скорост на метаболизма и повишен риск от недохранване след изгаряне.

Ретроспективните проучвания показват, че закъсненията от повече от 18 часа преди започване на ентералното хранене са неблагоприятни и значително намаляват степента на успех.

Високо протеиновите, висококалорични диети с орални хранителни добавки трябва да се насърчават, когато е възможно. Пероралният прием трябва да се следи и хранителната намеса да се промени съответно.

Диетичният прием на пациенти с изгаряния може да бъде компрометиран от редица фактори (вж. Таблица 2), които трябва да се имат предвид при изготвянето на план за лечение.

Може да са необходими множество хирургични процедури, традиционно включващи спиране на хранителната подкрепа през периоперативния период.

Поради тази причина е проучена безопасността и възможността за осигуряване на ентерално хранене по време на оперативните процедури.

Доказано е, че интраоперативното дуоденално хранене с проследяване на положението на сондата и стомашния рефлукс се понася добре и води до повишен енергиен прием и намалена инфекция на раната.

Възстановителен период

Хранителните нужди намаляват и се приближават до нивата преди нараняване с напредването на зарастването на раната. Изследванията показват, че увеличеният прием на протеини по време на фазата на възстановяване увеличава наддаването на телесно тегло и мускулната функция.

Пациентите на изписване може да се нуждаят от високо протеинова, висококалорична диета, докато заздравяването на раните завърши и загубата на тегло не бъде коригирана.

Постигнат е значителен напредък в лечението на пациенти с изгаряния. Това включва ранно изрязване и присаждане, подобрено управление на шок от изгаряния, вдишване и инфекция.

Тези фактори, заедно с повишената информираност за метаболитните и хранителни нужди и напредъка в хранителната подкрепа, значително подобриха преживяемостта при пациенти с изгаряния.

Сандра Брейди е специалист по клиничен диетолог в болница Сейнт Джеймс, Дъблин