Информация за статия

Резюме

Ролята на диетата в патогенезата на IBD

Тройното взаимодействие между диетата, чревната микробиота и гостоприемника

Чревната микробиота непрекъснато произвежда разнообразен репертоар от метаболити от ферментация както на екзогенни, така и на ендогенни източници. 21 Тези метаболити служат като важни сигнали, които допринасят за регулирането на физиологията на гостоприемника и поддържането на здравето. Изглежда, че ролята на диетичните фибри в предразположението към IBD има особено убедителна биологична правдоподобност. Например, ферментацията на несмилаеми въглехидрати стимулира растежа на производителите на бактериални късоверижни мастни киселини (SCFA). SCFA медиират редица важни функции за гостоприемника, включително използване като енергиен източник от чревни епителни клетки и разнообразие от противовъзпалителни свойства в Т клетки, регулаторни Т клетки, неутрофили и макрофаги, където те влияят на миграцията, цитолитичната активност, производството на цитокини и епигенетичната регулация на генната експресия. 22 Освен това фибрите играят жизненоважна роля за поддържането на нормалната чревна бариерна функция.

лечение

Диетата може да окаже влияние и върху лигавичния слой на храносмилателния тракт. Последните проучвания демонстрират, че микробиотата може да повлияе на свойствата на слузния слой на дебелото черво. 23 Някои бактерии притежават различни ензими, което им позволява да разграждат и метаболизират специфични гликани на чревния лигавичен слой. Desai и колеги 24 демонстрират, че диетата с ниско съдържание на фибри насърчава разширяването и активността на бактериите, разграждащи слуз на дебелото черво и че лишената от фибри чревна микробиота насърчава агресивен колит от ентеричен патоген.

Друг механизъм на диетично взаимодействие с гостоприемника е чрез директен ефект върху имунната система, където хранителните антигени сами по себе си могат да предизвикат имунен отговор. Типичната диета в западен стил, с високо съдържание на захар и наситени мазнини и с ниско съдържание на фибри, може да доведе до системно нискостепенно възпаление, както е описано при затлъстяването. 25 При животински модели консумацията на наситени мазнини, получени от мляко, променя състава на жлъчните киселини, позволявайки цъфтеж на сулфат-редуциращи бактерии, които от своя страна могат да произведат по-големи количества от потенциално лигавичния токсичен сероводород и производството на помощни Т клетки (Th1 ) проинфламаторни цитокини. 26

Тъй като диетичните антигени, заедно с бактериалните антигени, са най-често срещаните видове луминален антиген, разумно е да се предположи, че диетичните фактори могат да играят важна роля в патогенезата на IBD, вероятно чрез взаимодействие както с чревната микробиота, така и с имунната система на лигавицата. Съвременните терапии на IBD са насочени предимно към патологичните имунни отговори, а не към потенциални причинни фактори върху възпалителната каскада. Като се има предвид, че диетата е модифицируем рисков фактор за околната среда, тя се превърна в привлекателна цел както за профилактика, така и за лечение на IBD.

Хранителни интервенции: това, което е известно?

Хранене за предизвикване на ремисия

Храненето играе важна и добре установена роля при лечението на CD, особено в педиатрията. Най-изследваната диетична интервенция при IBD е използването на изключително ентерално хранене (EEN). EEN е първата клинично валидирана хранителна интервенция за лечение на IBD, по-специално CD, а EEN е препоръчителната терапия от първа линия за активна детска CD в Европа и Северна Америка. 27,28 Два педиатрични метаанализа, както и Cochrane преглед (комбиниране на педиатрични данни и данни за възрастни) анализираха ефикасността на EEN като индукционна терапия за CD в сравнение със стероиди 29–31 и стигнаха до заключението, че EEN е ефективен за предизвикване на клинична ремисия в по-голямата част пациенти, със скорост, сравнима с оралните стероиди. По-скорошен педиатричен мета-анализ, публикуван от Swaminath и колеги, 32, анализиращ осем проучвания (н = 226 пациенти с CD, лекувани с EEN и н = 225 пациенти с CD, лекувани със стероиди) потвърдиха, че няма статистически значима разлика между двата варианта на лечение за предизвикване на ремисия при CD.

Интересно е да се отбележи, че различните видове ентерална формула, елементарна, полуелементална и полимерна диета споделят еднаква ефективност при предизвикване на ремисия, когато се използват изключително. Мета-анализът на Cochrane от 10 проучвания не показва статистически значима разлика между пациентите, лекувани с елементарна диета (н = 188) и полу-елементарна или полимерна диета (н = 146). 30 Механизмът на действие на EEN обаче остава неясен; появиха се много хипотези и бяха предложени няколко механизма като намалено алергенно натоварване, без нуклеотиди, без добавяне на хранителни добавки и противовъзпалителен липиден състав. Освен това, в съответствие с обсъдените по-горе механизми, наскоро беше разработена нова хипотеза, според която EEN има специфичен ефект върху чревната микробиота, като положително пречи на дисбиозата при пациенти с CD. 35,36 Забелязахме, че при деца, лекувани изключително с MODULEN IBD®, чревната микробиота се измества към профил с преобладаване на Руминокок и Клостридий след успешен EEN, разширяване на предишни доклади. 37,38

Хранене за поддържане на ремисия

В ретроспективно кохортно проучване на педиатрични пациенти с CD Дънкан и колеги 43 описват, че поддържащото лечение с ентерално хранене изглежда е полезна стратегия. От 48 пациенти, постигнали клинична ремисия след 8-седмичен курс на EEN, 15 (31%) пациенти са успели да продължат частично ентерално хранене, а степента на ремисия на 1 година е 60% (9/15) при пациенти, продължаващи частично ентерално хранене в сравнение с 15% (2/13) при пациенти, които не се лекуват (стр = 0,001) и 65% (13/20) при пациенти, приемащи азатиоприн (стр = 0,14). Педиатрикът GETAID във Франция наскоро завърши проспективно рандомизирано контролирано проучване (ClinicalTrials.gov идентификатор: NCT02201693) върху 100 новодиагностицирани деца/юноши с CD, за да поддържа клинична ремисия в продължение на 12 месеца или чрез цикличен EEN (за 2 седмици на всеки 8 седмици) или частично ентерално хранене с добавка от 25% калории от MODULEN IBD. Включванията са завършени и крайните резултати от проучването се очакват в края на 2019 г.

Устни диети и IBD

The Палеолитна диета 59 се основава на идеята, че човешкият чревен тракт не е достатъчно еволюирал, за да смила храната от съвременното земеделие и по този начин излагането на храни, които не присъстват по време на човешката еволюция, може да причини съвременни заболявания като IBD. Подобно на други диети, диетата от палеолита изключва много хранителни съставки и привилегирова приемът на постно, непривично месо и нереални храни на растителна основа (т.е. плодове, корени, бобови растения и ядки). Засега не съществуват данни за ролята на диетата от палеолита при лечението на IBD, с изключение на редки и изолирани по-скоро положителни случаи.

Кратко пилотно проучване отчита симптоматично подобрение чрез изключване на храни с високи нива на имуноглобулин (Ig) G4 (предимно яйца и говеждо месо). 64

A полу-вегетарианска диета (лакто-ово-вегетарианска диета) е доказано, че поддържа по-дълга клинична ремисия при пациенти с CD в сравнение с всеядна диета със степен на ремисия при 2 години от 94% срещу 33%. 65 Това подчертава ролята на „добрите“ фибри в диетата, за да обогатят микробиотата, като дават пребиотици и субстрати на защитните бактерии. Последните проучвания демонстрират, че диетата с високо съдържание на фибри е полезна както за пациентите с UC, така и за CD. 66,67

Други диетични интервенции?

Диета, обогатена с омега 3 мастни киселини

Систематичен преглед на Cochrane анализира шест проучвания (1039 пациенти) на добавки с омега-3 мастни киселини 68. Имаше незначителна значителна полза от терапията n-3 за поддържане на ремисия. Общо 39% от пациентите в групата n-3 са имали рецидив до 12 месеца в сравнение с 47% от пациентите на плацебо [шест проучвания, 1039 пациенти; съотношение на риска (RR) 0,77, 95% доверителен интервал (CI) 0,61–0,98]. Когато обаче двете най-големи проучвания с нисък риск от пристрастия се разглеждат самостоятелно, ползата вече не е статистически значима (две проучвания, 738 пациенти; RR 0,88, 95% CI 0,74–1,05).

Добавяне на куркумин

Hanai и колеги 69 извършиха първото рандомизирано клинично изпитване с куркумин, сравнявайки 43 пациенти с UC на 5-аминосалицилова киселина или сулфасалазин медикаменти с добавка от 2 g куркумин на 39 пациенти на плацебо. Честотата на рецидивите на 6 месеца е 4,6% срещу 20,5% (стр = 0,049) в полза на добавките с куркумин. Неотдавнашният систематичен мета-анализ на Grammatikopoulou и колеги, 70, базиран на три рандомизирани контролирани проучвания, не може да потвърди значителен ефект на куркумин върху индуцирането на ремисия при пациенти с UC в сравнение с плацебо. Тези открития поставят под въпрос ролята на куркумина като допълнителна терапия при IBD.

Резултатите от всички тези проучвания трябва да се тълкуват с повишено внимание по отношение първо на малкия брой пациенти, включени в проучванията и най-често липсата на рандомизирани контролирани проучвания. На второ място, ограничителните диети не са без потенциални неблагоприятни ефекти. В условия, при които подхранването е често срещано при ВБИ, вниманието към хранителната адекватност при диетичните ограничения е от съществено значение, а диетичните консултации, предоставяни от гастроентеролог или диетолог, са от решаващо значение. Освен това ефектите от намаляването на въглехидратите с пребиотични действия могат да имат вредни ефекти върху чревната микробиота. Неотдавнашните насоки на Европейското общество за клинично хранене и метаболизъм относно клиничното хранене при IBD не препоръчват специфична диета за изключване въз основа на актуализирана литература. 71

Очевидно са необходими допълнителни изследвания, за да се отговори на въпроси относно диетата при ВБИ и да се дешифрира ролята на специфичните диети в терапевтичното управление на ВБИ. Трудно е обаче да се проведат хранителни интервенции, където ослепяването е много предизвикателно и плацебо контролите често са невъзможни. Също така е трудно да се направят уникални промени в диетичния режим (намаляването на дела на един макронутриент почти неизбежно ще доведе до увеличаване на друг). Остават много въпроси относно ефектите от диетата и това ще бъде предизвикателство за гастроентеролога в бъдеще.

Какво трябва да кажат клиницистите на своите пациенти относно диетата

Вярата на пациента относно диетата

Пациентите често приписват клиничните симптоми на IBD на диетата си. Няколко проучвания предоставят информация за възприемането от пациентите на симптомите, свързани с техния хранителен прием. В проучване на голяма група от пациенти с IBD, Коен и колеги 72 установяват, че хранителните режими се различават в зависимост от подтипа на IBD и историята на операцията, но храните, за които се смята, че или се влошават, или подобряват симптомите, са последователни във всички групи. Установено е, че киселото мляко и оризът подобряват симптомите при всички групи пациенти, докато бананите по-често подобряват симптомите при тези пациенти с пълна колектомия и илеална торбичка. Храните, които влошават симптомите в повечето групи, са както следва: нелистни зеленчуци, пикантни храни, плодове, ядки, листни зеленчуци, пържени храни, мляко, червено месо, сода, пуканки, млечни продукти, алкохол, храни с високо съдържание на фибри, мазнини на основата на царевица храни, семена, кафе и боб. 72 Както се очакваше, пациентите са склонни да избягват храни, за които съобщават, че влошават симптомите си.

Френско проучване от 2013 г. разглежда хранителните вярвания и поведения при възрастни пациенти с IBD. 73 Като цяло 15,6% от пациентите (38/244) вярват, че диетата може да причини заболяване, докато 57,8% (141/244) вярват, че храната може да играе роля при рецидивиране на IBD. Въпреки това, за разлика от данните на Коен и колеги, 73 пациенти в тази кохорта не променят непременно диетата си въз основа на техните вярвания относно диетата и нейната роля в пристъпите на IBD. Например, въпреки че 25% от пациентите вярват, че млечните продукти могат да влошат симптомите по време на рецидив, само 4% от пациентите са приели диета без млечни продукти по време на пристъп на заболяването.

Препоръки за пациентите

Консумацията на диетични фибри е свързана с намалени обостряния на заболяването при пациенти с CD, но не и с UC. 77 Препоръките за ограничаване на диетичните фибри, както се предлага в диетата с ниско съдържание на остатъчни вещества, често предписвана на пациенти с диария, за да се подобри храносмилателния комфорт, трябва да бъдат преразгледани.

Няма данни относно употребата на биологични продукти и риска от изгаряне. Но някои скорошни данни показват, че редовната консумация на органична храна може да бъде защитна за развитието на някои видове рак. 78 Можем да предположим, че органичната храна, поради намаляването на замърсителите, може да намали провокативната роля на храната и чрез този механизъм да помогне за намаляване на възпалението при IBD.

Дали диетата може да се използва като лечение на IBD е горещ въпрос за много от нашите пациенти, както и използването на диета за предотвратяване на развитието и появата на IBD, както в семейства с вече поне един член, засегнат от IBD (високо семейства с риск) или сред общата популация. Въз основа на опита с новите диети за изключване, може да се препоръчат някои първоначални диетични съвети. Изглежда, че определена диета, получена през детството и особено юношеството, би могла да има роля за развитието на IBD по-късно в живота. Изглежда, че връзката между диетата и риска от IBD съществува не само за настоящата диета непосредствено преди или в началото на заболяването, но може да има и прозорец на уязвимост по време на детството и юношеството. 79 Диета, богата на плодове, зеленчуци и риба на възраст между 13 и 17 години, изглежда защитна и изключването на индустриализираната храна може да се превърне в златен стандарт в близко бъдеще.

Финансиране
Авторите не са получили финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.

Изявление за конфликт на интереси
F. Ruemmele е получавал такси за лектори от: Shering-Plough, Nestlé, MeadJohnson, Ferring, MSD, Johnson & Johnson, Centocor, AbbVie; служи като член на борда на: SAC: DEVELOP (Johnson & Johnson), CAPE (ABBVIE), LEA (ABBVIE) и е поканен в MSD Франция, Nestlé Nutrition Institute, Nestlé Health Science, Danone, MeadJohnson; TAKEDA, CELGENE, BIOGEN, SHIRE, PFIZER и THERAKOS.

ORCID iD
Франк М. Ruemmele https://orcid.org/0000-0001-5571-4957