Сандип Сачдева

От катедрата по дерматология, венерология и лепрология, Медицински колеж Джавахарлал Неру, Мюсюлмански университет Алигарх, Алигарх, Индия.

Вибханшу Гупта

1 Катедра по медицина, Медицински колеж Джавахарлал Неру, Мюсюлмански университет Aligarh, Алигарх, Индия.

Сайед Сухаил Амин

От катедрата по дерматология, венерология и лепрология, Медицински колеж Джавахарлал Неру, Мюсюлмански университет Алигарх, Алигарх, Индия.

Мохд Тахсийн

От катедрата по дерматология, венерология и лепрология, Медицински колеж Джавахарлал Неру, Мюсюлмански университет Алигарх, Алигарх, Индия.

Резюме

Въведение

Уртикария (от латинската дума urtica, (за изгаряне) или уртикария), е вид кожен обрив, забележим с тъмночервени, надигнати, сърбящи подутини. Той засяга 15-20% от населението веднъж или повече през целия си живот. [2] При около 30% от пациентите с уртикария атаките често се повтарят в продължение на месеци или години. Хроничната уртикария (CU) се определя от повтарящи се епизоди, настъпващи поне два пъти седмично в продължение на 6 седмици. [3] Жените са по-често засегнати от мъжете. [4] Установяването на причината за CU е трудно и понякога почти невъзможно. Това прави специфичното управление трудно и разочарование от страна на пациента и лекуващия лекар. Също така, CU се свързва с по-ниски нива на качество на живот (QoL). [5,6] Последните постижения в нашето разбиране за неговата патогенеза включват откриването на автоантитела към рецепторите на мастоцитите при почти половината от пациентите. Тази възможност за автоимунна основа за хронична идиопатична уртикария (CIU) сега е широко проучена. [7] Този преглед се опитва да обсъди на базата на доказателства патогенеза и налични възможности за лечение за CU.

Етиология

Има дълъг списък както от външни, така и от вътрешни причини за уртикария и почти всеки наблюдател е в състояние да добави към списъка. Същност на множеството предложени етиологии е изобразена на фигура 1 .

уртикария

Множество етиологии на хроничната уртикария, показани под широките им заглавия

Физически фактори

Физическата уртикария представлява около 15% от случаите на уртикария и се предизвиква от екзогенни механични стимули. [8] Един пациент може да има повече от един тип. По-долу е даден списък на някои видове физическа уртикария и техните причини.

Дерматографизъм/дермографизъм - твърдо поглаждане

Уртикария със забавено налягане - Налягане

Студена уртикария - Студена

Аквагенна уртикария - Излагане на вода

Холинергична уртикария - Топлина, упражнения или стрес

Слънчева уртикария - излагане на слънце

Вибрираща уртикария - Вибрация

Автоимунна уртикария

През 1983 г. Leznoff et al, [9] предлагат автоимунна основа за уртикария. Това беше след наблюдението, че съществува връзка между заболяването на щитовидната жлеза и CIU. След това през 1988 г. Gruber et al., [10] откриха функционални анти-IgE антитела и предложиха, че те могат да бъдат причината за уртикарни пшеници. Понастоящем е добре установено, че около 30-50% пациенти с CU имат циркулиращи функционални авто антитела срещу IgE рецептора с висок афинитет (FCeRIa) или срещу IgE. Също така уртикарията е свързана с редица автоимунни заболявания. [11] Някои от тях са системен лупус еритематозус, криоглобулинемия, новообразувания, ювенилен ревматоиден артрит и автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, включително болестта на Грейвс. [9] Уртикарията е характеристика на синдрома на Мъкъл-Уелс (амилоидоза, нервна глухота и уртикария) и синдром на Schnitzler (треска, болки в ставите/костите, моноклонална гамопатия и уртикария). [12,13]

Инфекции

Съобщава се, че уртикарията е свързана с редица инфекции; тези асоциации обаче не са силни и може да са фалшиви. Инфекциозните агенти, за които се съобщава, че причиняват уртикария, включват вирус на хепатит В, Streptococcus и Mycoplasma, Helicobacter pylori, Mycobacterium tuberculosis и херпес симплекс вирус. [14,15] Гъбични инфекции като онихомикоза, tinea pedis и candida се считат за възможни асоциации. 16] CU се свързва с паразитни инвазии като строгилоидоза, лямблиоза и амебиаза. [17]

Идиопатични/други

Повечето случаи на CU се считат за идиопатични. Наскоро беше прието, че автоимунитетът играе критична роля в своята патогенеза при някои от тези пациенти. [18,19] Няколко други нарушители са изброени като:

Лекарства: Уртикарията може да бъде причинена или изострена от редица лекарства. По-често срещаните виновници включват аспирин, други нестероидни противовъзпалителни лекарства, опиоиди, АСЕ инхибитори и алкохол. Аспиринът може да влоши CU при 6,7-67% от пациентите. [20] Други замесени наркотици са алкохол, наркотици (кодеин, морфин) и орални контрацептиви. [21]

Контактанти: Синдромът на контактна уртикария се отнася до появата на уртикария в рамките на 30-60 минути след контакт с подбудител. Лезиите могат да бъдат локализирани или генерализирани. Утаяващите фактори включват латекс (особено при здравните работници), растения, животни (напр. Гъсеници, пърхот), лекарства и храна (напр. Риба, чесън, лук, домати).

Неврологични фактори: Италианско проучване [22] съобщава за връзка между CU и фибромиалгия. Авторите предполагат, че CU е следствие от фибромиалгия-неврогенно възпаление на кожата.

Стрес: Съобщава се, че психологическите фактори играят роля при редица пациенти. Зенон Брзоза и др. В своето проучване показват, че намаляването на дехидроепиандростерон сулфата, наблюдавано при CU, е свързано с психологически стрес. [23] Депресията може също да причини или влоши CU. [24]

Васкулитен

Tsunemi et al, съобщават за случай на повтарящ се кожен еозинофилен васкулит, представящ се като пръстеновидни уртикарни плаки. [25] Друго объркващо състояние, което представлява интерес, е уртикариален васкулит, изригване на еритематозни пшеници, които клинично наподобяват уртикария, но хистологично показват промени в левкоцитокластичния васкулит. [26] Пациентите с уртикарен васкулит се представят с уртикарно изригване, често придружено от болезнено или парещо усещане. Лезиите са генерализирани пъпки или еритематозни плаки, от време на време с централно изчистване, продължаващи повече от 24 часа на фиксирано място (за разлика от уртикария, която отзвучава за минути до часове или мигрира непрекъснато).

Псевдоалергичен

Някои автори предполагат, че етиологията на заболяването за част от пациентите с CIU е псевдоалергия към хранителни съставки. Концепцията за псевдоалергични реакции е въведена през 1983 г., за да опише отговорите на храна или химикал, които имитират признаците и симптомите на алергична реакция, но без изолиране на специфични IgE антитела срещу причиняващия агент. Имплицираните агенти включват консерванти, подсладители, изкуствени хранителни багрила, ароматни летливи съединения в домати, билки, вино, салицилова киселина, портокалово масло, алкохол и високо съдържание на хранителни мазнини. Някои пациенти съобщават за появата на остра уртикария, свързана с консумацията на определени храни, като черупчести, яйца, ядки, ягоди или някои печени изделия. ВС, влошена от специфични храни, е доста често срещана, особено сред кърмачетата и децата. [27] Често замесени хранителни добавки са тартразин, други азобагрила, включително амарант и залез жълто, съединения на бензоена киселина и др.

Патофизиология

Имунологични и неимунологични механизми на активиране на мастоцитите при уртикария

Клинични характеристики

CU се свързва с разнообразни клинични прояви. Характеризира се главно с бързата поява на пшеници [Фигура 3] и/или ангиоедем. Колелото се състои от три типични характеристики: (i) централно подуване с променлив размер; (ii) свързано сърбеж или понякога парене; и (iii) краткотрайна продължителност обикновено 1-24 часа. Ангиоедемът се определя като внезапно, изразено подуване на долната дерма и подкожието. Понякога е болезнено и разделителната способност е по-бавна, отколкото при пъпките (до 72 часа). В 40-50% от случаите уртикарията е свързана с ангиоедем. [29]

Wheals и еритематозни папули при пациент с хронична уртикария

маса 1

Оценка на тежестта при уртикария

Алгоритъм за диференциална диагноза и подход към хроничната уртикария

Ангиоедем на лицето и палпебрата

Разследвания

Въпреки обширните лабораторни изследвания, 50% от случаите на хронична уртикария остават идиопатични. [33] Повишената СУЕ предполага възможността за основно системно заболяване и еозинофилията трябва да предизвика търсене на паразитни заболявания. Скринингов тест за функция на щитовидната жлеза и антитиреоидна пероксидаза и антитела срещу антитироглобулин може да се проведе при кандидат-пациенти. Положителният автоложен серумен кожен тест (ASST) [34] предполага основен автоимунен механизъм. Необходимо е потвърждение чрез ин витро тестване на серума на пациента за анти-FCeRIa или анти-IgE авто антитела. In vitro „анализът за освобождаване на базофилен хистамин [35] в момента е златният стандарт за откриване на функционални авто антитела. Трябва да се подозира диагноза на дефицит на инхибитор на С1 естераза само с оглед на С4 хипокомплементемия и ангиоедем. [36]

Управление

Схемата на лечение трябва да бъде съобразена с индивидуалния пациент. Общите мерки включват отстраняване на всяка идентифицируема причина, обяснение, информация и успокоение. Препоръчва се избягване на аспирин и други НСПВС, тъй като тези лекарства утежняват хроничната уртикария при около 30% от пациентите. [37] Показано е лечение на основните заболявания, т.е. тиреоидит на Хашимото, криоглобулинемия и Helicobacter pylori, когато има такива. Поглъщането на големи количества салицилат в диетата и връзката му с уртикарията отдавна е предмет на дебати, въпреки че същото е опровергано от други. В едно проучване само 19% от пациентите реагирали тежко, за да предизвикат капсули, съдържащи хранителни добавки и салицилова киселина. [38] Салицилатите са активната съставка на аспирина и се намират до известна степен във всички растителни вещества (плодове, зеленчуци, билкови добавки и др.).

Фармакотерапия

Първично лечение

Таблица 2

Чести лекарства и техните дози при хронична уртикария

Лечения от втора линия

В резистентни случаи на хронична уртикария могат да се провеждат кратки курсове на системни стероиди (например преднизон 0,3-0-5 mg/kg дневно или метилпреднизолон 16 mg дневно, които да се намаляват и спират в рамките на 3-4 седмици), но дългосрочната терапия не може да бъдат предложени поради известни неблагоприятни ефекти. При уртикарен васкулит може да се наложи продължително лечение на хронична уртикария с орални кортикостероиди. [48] Ако уртикарията рецидивира след кратък курс на стероидна терапия и симптомите не се контролират адекватно от Н1 антихистамини, могат да се опитат антагонисти на левкотриеновите рецептори. Доказано е, че антагонистите на левкотриеновите рецептори, зафирлукаст (20 mg два пъти дневно) и монтелукаст (10 mg веднъж дневно) имат благоприятен ефект при лечение на хронична уртикария, особено в случаите, които са влошени от НСПВС и хранителни добавки. [49] Установено е, че Zileuton, 5-липооксигеназен инхибитор, който инхибира генерирането на левкотриен, е ефективен за подобряване на хроничната уртикария. Rofecoxib, [50] по-нов инхибитор на COX-2, също е изпробван при лечение на пациенти с рефрактерна CIU с добри резултати.

Резистентни/тежки случаи: По-нови условия

Алтернативна медицина

Малко автори предполагат, че акупунктурата е ефективна в до 90% от случаите на CIU. В проучване на случай-контрол е показано, че средната честота на атака и средната продължителност на атаката на уртикария са намалени при пациентите, лекувани с акупунктура и тези ефекти се наблюдават най-вече през третата седмица от лечението.

Психологична терапия

Създаден е и случай за допълнително психологическо лечение на пациенти, страдащи от CIU, поради високата честота на психологични симптоми. Особено внимание е насочено към техниките за хипноза и релаксация, поради подобрението на уртикарните пшеници, съобщени при проучвания на кожната способност за реакция при подкожни инжекции на хистамин.

Бъдещи перспективи

По-селективните имунотерапии предлагат обещаващи перспективи. Извънклетъчната част на субединицата „а“ на FCeRIa или по-къси пептидни последователности, съдържащи епитопите на автоантителата, могат да бъдат използвани за свързване с циркулиращи автоантитела на FCeRIa, като по този начин инхибират тяхното свързване към рецепторите на мастоцитите или базофилите. Установено е, че AST, модифицирана форма на автоложна терапия с цяла кръв, е доста ефективна при CU. [51,62]

Бележки под линия

Източник на подкрепа: Нил

Конфликт на интереси: Нил.