Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Кевин Сиерас; Робърт Дж. Ачо; Питър П. Лопес .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 16 август 2020 г. .

Въведение

Бариатричната хирургия за отслабване се превърна в обичайна практика в Съединените щати с около 179 000 операции, извършени през 2013 г. Втората най-често срещана бариатрична процедура, направена днес, е стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB). За да бъде практикуваща здравна професия в съвременната епоха, човек трябва да разбере по-честите хронични усложнения, които могат да бъдат резултат от промяна на стомашно-чревния тракт (GI) и как да управлява тези усложнения.

За да се разбере последствията от операцията, човек трябва да има основно разбиране за анатомията на стомашно-чревния тракт и произтичащите от това физиологични ефекти от промяната на тази анатомия. Стомашният байпас Roux-en-Y включва създаване на малка стомашна торбичка (ограничаваща приема на храна), свързана с груб крайник (обикновено между 75 и 150 cm), която заобикаля голяма част от тънките черва (предотвратявайки усвояването на хранителни вещества.) Това води до хранителният болус, заобикаляйки по-голямата част от стомаха (заобикаля частта на стомаха, съдържаща повечето париетални клетки и стомашната киселина), дванадесетопръстника и първите 40 до 50 cm йеюнум. Хранителните вещества ще се абсорбират само дистално от тези заобиколени сегменти, а по-голямата част ще се абсорбират в "общия канал", който е дистално от мястото, където билиопанкреатичният и грубият крайник се свързват.

Честите хронични усложнения след RYGB са описани накратко по отношение на епидемиологията, представянето, диагностиката и лечението.

Проблемни въпроси

Анастомотична стриктура

Най-често срещаното място за стриктура е гастроеюналната анастомоза; това се случва между 3% и 7% след лапароскопски RYGB процедури (LRYGB). Патофизиологиите, отговорни за образуването на тази стриктура, са исхемия, белези и неадекватна техника (създаване на малка анастомоза). Пациентите обикновено представят седмици до месеци следоперативно с прогресивна дисфагия на твърди вещества до течности и последващо ежедневно повръщане. Диагнозата се поставя с ендоскопска оценка. Лечението се извършва предимно с ендоскопска балонна дилатация и в условията на неуспех или многократни рецидиви може да се наложи хирургическа ревизия. [1], [2]

Маргинална язва

Маргиналната язва се описва като поява на пептична язва върху лигавицата на йеюналната област при гастроеюналната анастомоза. Той се диагностицира при 1% до 16% от пациентите, подложени на LRYGB. [1] Патологията е резултат от киселинна обида на относително незащитената йеюнална лигавица. Няколко механизма са замесени в развитието на маргинални язви: [3]

Около една трета от пациентите ще се появят през първите 3 месеца след операцията, а около половината ще се появят след 1 година. Най-честият представителен признак ще бъде болка в епигастриума и пациентите може да се появят по-рядко с гадене, повръщане, дисфагия, кървене или хронична анемия. Диагнозата е с горна ендоскопия и лечението обикновено се извършва с инхибитори на протонната помпа и повторна ендоскопия, за да се осигури заздравяване. Медицинското лечение е успешно в 85% до 95% от случаите. [3] Усложненията на маргиналната язва включват перфорация, стриктура и кървене. Перфорираните язви обикновено изискват спешна операция със затваряне на пластир Graham и поставяне на дистална тръба за хранене. Стриктурите и кървенето, които не реагират на медицински и ендоскопски мерки, може да се нуждаят от хирургическа ревизия на гастроеюностомията.

Стомашно-стомашна фистула (GGF)

GGF е ненормална връзка между хирургически създадената торбичка и изключения остатъчен стомах. Това се случва при приблизително 1% до 2% от пациентите, подложени на RYGB с разделен стомах (в миналото стомахът е бил телбодиран и оставен неразделен, което е довело до неприемлив процент на GGF). Етиологиите на GGF включват непълна трансекция на стомаха, изтичане на анастомоз, перфорация на маргинална язва и ерозия на чуждо тяло. [4] Пациентите обикновено се представят с повишаване на теглото като класически признак, но неразрешимата пределна язва може също да образува GGF. Диагнозата обикновено се потвърждава с CT сканиране или UGI проучване. Лечението на GGF ще включва ИПП за всички пациенти. Ендоскопското лечение на малки фистули със скоби може да бъде успешно, но обикновено е необходимо хирургично лечение. Хирургическите възможности включват остатъчна гастректомия, трансекция на фистулния трансект и ревизия на гастроеюналната анастомоза. [5]

Холелитиаза

В исторически план честотата на образуване на нов камък в жлъчката след операция на стомашен байпас варира от 32% до 42% и около една трета до половината от тези пациенти са станали симптоматични. [6] Повишеното образуване на камъни в жлъчката при пациенти с RYGB се причинява от пренасищане на жлъчката с холестерол, вторичен до намаляване на секрецията на жлъчна киселина поради ограничението на калориите. Друга причина е ограничената свиваемост на жлъчния мехур и изпразването вследствие на намаляването на секрецията на холецистокинин (CCK), дължащо се на преминалия дванадесетопръстник. Повечето камъни в жлъчката се образуват през първите 6 месеца следоперативно.

Управлението на камъни в жлъчката с RYGB е противоречива тема с много възможности. Първо, трябва да разберем, че добавянето на холецистектомия към лапароскопски RYGB добавя около 18 минути и добавя усложнения, свързани с него. Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за камъни в жлъчката или чрез предоперативен ултразвук или интраоперационен ултразвук. Това ще създаде 2 категории пациенти въз основа на наличието или отсъствието на камъни в жлъчката.

Наличие на камъни в жлъчката

Липса на камъни в жлъчката

Пациентите трябва да получават урсодезоксихолева киселина (UDCA) 600 mg на ден в продължение на 6 месеца следоперативно, което ефективно намалява образуването на камъни в жлъчката до 2% в рамките на този период. [7]

Холедохолитиаза

Пациентите могат да се представят с камъни в общия жлъчен канал и произтичащ от това холангит или панкреатит. Полезен диагностичен инструмент би бил MRCP в тази настройка. Обичайното лечение, което е конвенционално ERCP, е невъзможно, тъй като дванадесетопръстника е изключен и свързан с остатъчния стомах. Възможностите в тази ситуация са двойна балонна ентероскопия, ERCP с лапароскопска помощ с остатъчна стомашна гастростомия, перкутанна трансхепатална холангиография и изследване на отворен общ жлъчен канал. [8]

Обструкция на тънките черва (SBO)

В условията на LRYGB честотата на SBO е между 1,5% и 5%. [9] Етиологията на SBO при пациент с RYGB обикновено може да се отдаде на вътрешни хернии, сраствания или стриктури. Има 3 потенциални места за образуване на вътрешна херния при пациент с RYGB в зависимост от използваната техника. Ако се използва техника на ретроколичен руф крайник, това създава дефект в мезоколона, дефект в мезентерията при йеюноеюностомия и дефект на Петерсен (граничи с мезентерията на руфовите крайници, напречния мезоколон и ретроперитонеума). [10] Причината номер едно за SBO в следоперативния LRYGB в миналото е била вътрешна херния, но при пациенти, претърпели антеколична реконструкция, най-честата причина може да бъде стриктура или сраствания. [11] Исторически, когато пациентът е имал отворен RYGB, е имало намаляване на образуването на вътрешна херния поради интраабдоминални сраствания, което на теория не позволява на контурите на червата да се плъзгат в мезентериалните дефекти.

Пациентите могат да се проявят с неясна, крампираща коремна болка със или без повръщане. Това може да бъде остро или подостро представяне и може да бъде периодично. При пациент със стомашен байпас тези симптоми трябва да се обработват незабавно с КТ, за да се търси вътрешна херния. CT сканирането има по-ниска чувствителност за диагностициране на SBO в LRYGB в сравнение с широката общественост. Лечението е изследване, било то лапароскопско или отворено, а спецификата на операцията е свързана с етиологията на обструкцията. При пациент, който има отрицателна КТ, но има продължаващи обструктивни симптоми, трябва да се обмисли диагностична лапароскопия.

Дъмпинг синдром

Дъмпинг синдромът може да бъде класифициран като ранен или късен и обхваща различни клинични прояви. Разпространението на синдрома на дъмпинг след RYGB със средно проследяване от 4,5 години е около 13% и е по-често срещано при млади жени. [12]

Синдром на ранен дъмпинг

Възниква в рамките на първия час след поглъщане на храна (обикновено в рамките на 10 до 30 минути) и се дължи на бързото въвеждане на хранителни вещества в тънките черва, причиняващо осмотично задвижване на течността в лумена на тънките черва. Това обикновено се проявява с диария, замаяност, зачервяване и евентуално хипотония. Лечението от първа линия е с диета с ниско съдържание на въглехидрати и високо съдържание на протеини/фибри, приемана при малки/чести хранения. Ако някой има постоянни симптоми, тогава може да се използва октреотид. Това обикновено е самоограничаващо се заболяване и отшумява след 12 до 18 месеца след операцията.

Късен дъмпингов синдром

Възниква между 1 до 3 часа след хранене и е хипогликемичен отговор на хиперинсулинемия. Това ще се прояви като треперене, диафореза, сърцебиене и променен психически статус. Първата стъпка в лечението е както по-горе с модификация на диетата и октреотид. Ако ефектите от хипогликемията са изтощителни, може да се наложи хирургическа интервенция. Приетите методи включват обръщане на байпаса към нормална анатомия, операции за увеличаване на стомашния резервоар и преминаване към гастректомия на ръкавите. [13]

Хранителни усложнения

Честотата на нисък B12 една година следоперативно от операция на RYGB се оценява на около 30% до 35%, но може да бъде по-висока. Витамин В12 се освобождава от храната под действието на стомашната киселина. След това R свързващ протеин го свързва. Тази връзка се разцепва от панкреатични ензими, позволяващи на В12 да се комплексира с вътрешния фактор (IF), протеин, синтезиран от париеталните клетки в стомаха. След това този комплекс се абсорбира в крайния илеум. RYGB ще промени всички горепосочени процеси, водещи до дефицит на витамин В12 при липса на добавки. Черният дроб може да съхранява голямо количество В12, което може да отложи развитието на синдром на дефицит на В12 с години. Пациентите често са безсимптомни, но могат да се проявят с мегалобластна анемия и неврологични симптоми (парестезии, нестабилна походка, лоша памет, възбуда, объркване, депресия.) Диагнозата се основава на ниски нива на серумен витамин В12; ако това е двусмислено, може да се потвърди с нива на метилмалонова киселина и хомоцистеин. Лечението е предимно превантивно, тъй като някои от последствията са необратими. Допълването след операция може да бъде с ежедневни орални или месечни инжекции. [14], [15],

Фолат

Честотата на ниски серумни фолати след RYGB е между 6% и 35%. Фолиевата киселина се абсорбира през по-голямата част от йеюнума и дефицитът обикновено е резултат от недостатъчен прием. Недостигът може да доведе до мегалобластна анемия, а понякога и до раздразнителност, забрава или параноично поведение. Лечението на дефицит се извършва с добавка от 1 mg на ден и симптомите бързо ще отзвучат след 24 часа. Профилактиката е с 400 микрограма дневно с мултивитамини. [16], [17]

Тиамин

Дефицитът на тиамин е един от най-сериозните дефицити на витамини след RYGB. Това е водоразтворим витамин, който се абсорбира предимно в йеюнума. Само малки количества тиамин се съхраняват в организма и е необходимо непрекъснато екзогенно снабдяване, за да се поддържат адекватни нива. Дефицит може да се развие в условията на намален прием при пациент с RYGB. Пациентът може да се представи с широк спектър от клинични синдроми, които са добре известни като сух авитаминоз (невропатични симптоми), мокър бери-бери (симптоми на сърдечна недостатъчност) или енцефалопатия на Вернике (триада на офталмоплегия, атаксия, нистагъм). Пациентите със субклиничен дефицит могат да проявят раздразнителност, главоболие и умора. Ако има симптоми, пациентът ще се нуждае от интравенозно презареждане и добавки, докато всички симптоми отзвучат. Профилактиката е с ежедневен мултивитамин, който съдържа 200% от дневните нужди.

Дефицитът на желязо е най-честият хранителен дефицит при пациент с RYGB с преобладаване от 30% до 50%. Абсорбцията на желязо се насърчава при излагане на стомашна киселина и дуоденални протеолитични ензими, което води до молекулярни трансформации. Той може да се абсорбира на всяко ниво в чревния тракт, но е най-ефективен в дванадесетопръстника. Дефицитът при пациенти с RYGB се дължи на байпаса на споменатия по-горе механизъм на абсорбция или на бавно хронично кървене от маргинална язва. Пациентите могат да имат умора и генерализирана слабост. Диагнозата се потвърждава с лабораторни тестове, показващи микроцитна анемия, повишен общ капацитет на свързване на желязо, ниски феритин и ниски серумни нива на желязо. Лечението е с перорално добавяне и ако неуспешно при корекция или пациентът не може да понася оралната форма, може да се предложи IV добавка. Профилактиката е с ежедневни перорални добавки, които могат да бъдат включени в мултивитамини. Менструиращите жени се нуждаят от по-високи дози от жените, които нямат менструация.

Калций и витамин D

Има високо разпространение на недостиг на витамин D и произтичащ вторичен хиперпаратиреоидизъм при пациенти със затлъстяване предоперативно. Затлъстяването обаче води до по-висока предоперативна минерална маса на костите. Калцият се абсорбира за предпочитане в дванадесетопръстника и проксималната йеюнум, докато витамин D се абсорбира предимно в дисталното тънко черво. След заобикаляне на тези сегменти има малабсорбция на калций с произтичащ дефицит, водещ до по-нататъшно увеличение на PTH. Дългосрочните действия на PTH ще освободят калций от костите, причинявайки остеопения и в крайна сметка остеопороза. Лечението и профилактиката са с перорално добавяне.

Цинк, мед, селен, витамин С

Те могат да бъдат дефицитни при пациент с RYGB и рядко могат да имат клинично значение. Те обикновено се допълват с ежедневни мултивитамини.

Клинично значение

Стомашният байпас Roux-en-Y е често извършвана операция днес в Съединените щати. Той има много предимства пред други операции за отслабване, но може да се прояви с ранни и късни усложнения. Хроничните усложнения включват, но не се ограничават до стриктури, вътрешни хернии, стомашно-стомашни фистули, камъни в жлъчката, маргинални язви, синдром на дъмпинг и хранителни дефицити, които придружават промяна на стомашно-чревния тракт. Тъй като все повече пациенти ще са претърпели тази операция, медицински специалист трябва да е наясно с тези последици и тяхното управление.