А. Джанет Томияма

1 Катедра по психология, Калифорнийски университет в Лос Анджелис, 1285 Франц Хол, Лос Анджелис, Калифорния 90095 САЩ

защо

Дебора Кар

2 Катедра по социология, Бостънски университет, Бостън, Масачузетс САЩ

Елън М. Гранберг

3 Катедра по социология, антропология и наказателно правосъдие, Университет Клемсън, Клемсън, SC САЩ

Бренда Майор

4 Катедра по психологически и мозъчни науки, Калифорнийски университет, Санта Барбара, Калифорния, САЩ

Ерик Робинсън

5 Институт по психология, здраве и общество, Университет в Ливърпул, Ливърпул, Великобритания

Ангелина Р. Сутин

6 Катедра по поведенчески науки и социална медицина, Медицински колеж на Флоридския университет, Талахаси, Флорида САЩ

Александра Бруис

7 Училище за човешка еволюция и социални промени, Държавен университет в Аризона, Темпе, Аризона, САЩ

Свързани данни

Споделянето на данни не е приложимо за тази статия, тъй като по време на текущото проучване не са генерирани или анализирани набори от данни.

Резюме

Заден план

В епоха, когато разпространението на затлъстяването е високо в голяма част от света, съществува съответно всеобхватна и силна култура на стигматизиране на теглото. Например, представителни проучвания показват, че някои форми на дискриминация по отношение на теглото са по-разпространени дори от дискриминацията въз основа на раса или етническа принадлежност.

Дискусия

В тази статия с становище разглеждаме убедителни доказателства, че клеймото за тегло е вредно за здравето, надхвърлящо обективния индекс на телесна маса. Клеймото за тегло е свързано с повишена смъртност и други хронични заболявания и състояния. Най-иронично е, че всъщност поражда повишен риск от затлъстяване чрез множество обезогенни пътища. Клеймото за тегло е особено разпространено и вредно в здравните заведения, с документирани високи нива на „анти-мастна“ пристрастност при доставчиците на здравни услуги, пациенти със затлъстяване, които получават по-лоши грижи и имат по-лоши резултати, и студенти по медицина със затлъстяване, съобщаващи за високи нива на употреба на алкохол и вещества за справяне с вътрешната стигма на теглото. По отношение на решенията, най-ефективните и етични подходи трябва да бъдат насочени към промяна на поведението и нагласите на тези, които заклеймяват, а не към целите на теглото. Медицинското обучение трябва да се занимава с пристрастия към теглото, да обучава здравни специалисти за това как се поддържа и за потенциалното му вредно въздействие върху техните пациенти.

Заключение

Клеймото за тегло вероятно ще доведе до увеличаване на теглото и лошо здраве и следователно трябва да бъде премахнато. Това усилие може да започне с обучение на състрадателни и знаещи доставчици на здравни услуги, които ще осигурят по-добри грижи и в крайна сметка ще намалят негативните ефекти от стигмата на теглото.

Заден план

В класическо проучване, проведено в края на 50-те години, на 10- и 11-годишните бяха показани шест изображения на деца и беше поискано да ги класират по реда на това, кое дете им хареса най-много. Шестте изображения включват дете с „нормално“ тегло, дете със „затлъстяване“, дете в инвалидна количка, едно с патерици и скоба за крака, едно с липсваща ръка и друго с обезобразяване на лицето. В шест извадки с различен социален, икономически и расов/етнически произход от цяла САЩ, детето със затлъстяване е класирано на последно място [1].

През десетилетията след това стигмата с телесно тегло се разпространява и задълбочава в световен мащаб [2, 3]. Ние определяме стигмата на тежестта като социално отхвърляне и обезценяване, което се натрупва за онези, които не спазват преобладаващите социални норми за адекватно телесно тегло и форма. Тази стигма е широко разпространена [4–6]; например в Съединените щати хората с по-голям индекс на телесна маса (ИТМ) отчитат по-високи нива на дискриминация поради теглото си в сравнение с докладите за расова дискриминация на етническите малцинства в някои области [7]. Жените са особено заклеймени поради тежестта си в множество сектори, включително заетост, образование, медии и романтични отношения, наред с други [8]. Важното е, че стигмата с теглото е широко разпространена и в здравните заведения [9] и се наблюдава сред лекари, медицински сестри, студенти по медицина и диетолози [4]. Тук първо се обръщаме към обезогенната и увреждаща здравето природа на клеймото за тегло, а след това предоставяме дискусия за клеймото за тегло конкретно в здравните заведения. Заключваме с потенциални стратегии, които да помогнат за изкореняване на теглото.

Клеймото за тегло предизвиква обезогенни процеси

Общата мъдрост и някои медицински етици [10, 11] твърдят, че заклеймяването на индивиди с по-голямо тегло и прилагането на социален натиск за стимулиране на отслабването подобрява здравето на населението. Ние твърдим обратното. Най-новата наука показва, че стигмата на теглото може да предизвика физиологични и поведенчески промени, свързани с лошо метаболитно здраве и повишено наддаване на тегло [4, 5, 12–14]. В лабораторни експерименти, когато участниците в изследването са манипулирани, за да изпитват стигматизиране на теглото, тяхното хранене се увеличава [15, 16], тяхната саморегулация намалява [15] и нивата на кортизола (обезогенен хормон) са по-високи в сравнение с контролите, особено сред тези които са или се възприемат като с наднормено тегло. Освен това данните от проучването разкриват, че опитът със стигмата на теглото корелира с избягване на упражнения [17]. Дългосрочните последици от заклеймяването на теглото за наддаване на тегло, както предполага тази експериментална и проучвателна работа, са открити и в големи надлъжни проучвания на възрастни и деца, при които самоописаните преживявания със заклеймяване на теглото предсказват бъдещо наддаване на тегло и риск от „затлъстял“ ИТМ, независим от изходния ИТМ [18–20].

Вредното въздействие на стигмата с тегло може дори да се разпростре върху смъртността от всички причини. Както в национално представителното проучване на здравето и пенсионирането, включващо 13 692 възрастни възрастни, така и в проучването Midlife in the United States (MIDUS), включващо 5079 възрастни, хората, които съобщават, че са преживели дискриминация с тегло, имат 60% повишен риск от смърт, независимо от ИТМ [21]. Основните механизми, обясняващи тази връзка, която контролира ИТМ, може да отразяват преките и косвените ефекти на хроничния социален стрес. Биологичните пътища включват дисрегулация в метаболитното здраве и възпаление, като по-висок С-реактивен протеин, сред индивиди, които изпитват дискриминация на теглото [22]. В MIDUS и други проучвания, дискриминацията на тегло също усилва връзката между коремното затлъстяване и HbA1c и метаболитния синдром по-общо [23, 24]. Надлъжните данни от MIDUS също показват, че дискриминацията по отношение на теглото изостря ефектите от затлъстяването върху функционалната мобилност, за която се съобщава, може би защото дискриминацията по отношение на теглото подкопава нечията концепция за себе си като напълно функциониращ, способен човек [25].

Клеймото за тегло също има дълбоки отрицателни ефекти върху психичното здраве; национално представителни данни от Съединените щати показват, че хората, които възприемат, че са били дискриминирани въз основа на теглото, са приблизително 2,5 пъти по-склонни да получат разстройства на настроението или тревожността, отколкото тези, които не го правят, отчитайки стандартните рискови фактори за психични заболявания и обективен ИТМ [26]. Освен това този вреден ефект от стигмата върху теглото върху психичното здраве не се ограничава само до Съединените щати; Доказано е също, че отхвърлянето, свързано с теглото, предсказва по-висок риск от депресия в други страни [27]. Важното е, че доказателствата сочат, че асоциацията обикновено протича от дискриминация до лошо психично здраве, а не обратно [27].

Бързо нарастващ набор от проучвания сега показва, че тези асоциации не могат просто да бъдат обяснени с по-лошото здраве на хората с по-голямо тегло или с по-голяма вероятност да възприемат дискриминация, свързана с теглото. Всъщност самото възприемане на себе си като наднормено тегло в целия спектър на ИТМ (т.е. дори сред индивиди с „нормален“ ИТМ) е свързано с биологични маркери за по-лошо здраве, включително нездравословно кръвно налягане, С-реактивен протеин, HDL холестерол, триглицериди, глюкоза и нива на HbA1c [28]. Появяващите се данни показват, че този вреден цикъл може дори да бъде между поколенията, при което децата, възприемани от родителите като наднормено тегло, са изложени на по-голям риск от наднормено тегло през детството [29], независимо от действителното тегло на детето. Колективно тези открития предполагат, че стигмата, свързана с наднорменото тегло, е важен, но неразпознат агент в причинно-следствената връзка от състоянието на теглото до здравето.

Клеймо за тегло в здравеопазването

Здравеопазването е среда, при която стигмата с теглото е особено разпространена, със значителни последици за здравето на пациентите с по-голямо тегло [30, 31]. Извадка от 2284 лекари показа силно изразено изрично и имплицитно „анти-мастно“ пристрастие [32]. Високи нива на пристрастия се наблюдават дори сред клиницистите, специализирани в проблеми, свързани със затлъстяването, като делът, подкрепящ изричните настроения на „анти-мазнини“ (например „Дебелите хора не струват нищо“), се увеличава през последните години [33]. Естеството на пристрастията на доставчиците на здравни услуги включва одобрение на негативни стереотипи на пациенти със затлъстяване, включително термини като „мързелив“, „слабоволен“ и „лош“, чувстват по-малко уважение към тези пациенти и е по-вероятно да ги докладват като „загуба на време“ [30].

Тази стигма има директни и забележими последици за качеството и естеството на услугите, предоставяни на хората със затлъстяване, което води до още един потенциален път, през който стигматизирането на теглото може да допринесе за по-високи нива на лошо здраве. По отношение на качеството на грижите и вземането на медицински решения, въпреки факта, че пациентите с по-голямо тегло са с повишен риск от рак на ендометриума и яйчниците, някои лекари съобщават за нежелание да се правят тазови прегледи [34] и пациенти с по-голямо тегло (въпреки че здравно осигуряване) забавяне с тях [35]. Пациентите с по-висок ИТМ от мъже съобщават, че лекарите прекарват по-малко време с тях в сравнение с времето, прекарано с пациенти с по-нисък ИТМ [36]. Освен това лекарите се занимават с по-малко здравно образование с пациенти с по-висок ИТМ [37].

По отношение на качеството на комуникацията, пациентите с по-голямо тегло получават ясно съобщение, че са нежелани или обезценени в клиничната обстановка, като често съобщават, че се чувстват игнорирани и малтретирани в клинични условия, а възрастните с по-висок ИТМ са почти три пъти по-вероятни от хората с „нормален“ ИТМ, за да се каже, че им е отказана подходяща медицинска помощ [38]. Освен това пациентите със затлъстяване смятат, че техните клиницисти биха предпочели да не ги лекуват [36]. В резултат на това пациентите с по-висок ИТМ съобщават, че избягват да търсят здравни грижи поради дискомфорта от заклеймяването [35, 39, 40]. Дори когато потърсят медицинска помощ, опитите за отслабване са по-малко успешни, когато пациентите усетят, че техните доставчици на първична помощ ги преценяват въз основа на тяхното тегло [41].

Медицинските специалисти също не са имунизирани да изпитват пристрастия към теглото. Студентите по медицина с по-висок ИТМ съобщават, че клиничната работа може да бъде особено предизвикателна, а тези с по-висок ИТМ, които възприемат „анти-мастни“ нагласи, също съобщават за по-депресивни симптоми и злоупотреба с алкохол или вещества [42].

Справяне със стигмата с теглото

Много често срещани усилия срещу затлъстяването неволно са съучастници в допринасянето за стигматизиране на теглото. Стандартните медицински съвети за отслабване се фокусират върху поемането на индивидуална отговорност и упражняването на воля („яжте по-малко, спортувайте повече“). В този контекст малко срам се разглежда като мотивация за промяна на диетата и поведението на активността [10, 11]. Независимо от това, този подход поддържа стигматизацията, тъй като хората с по-голямо тегло вече се самообвиняват [43] и се чувстват срамувани от теглото си [44]. Следователно стигмата може да е неволна последица от усилията за борба със затлъстяването, подкопавайки желания от тях ефект. Освен това, съсредоточаването само върху лечението на затлъстяването рискува да пропусне други диагнози, както наскоро беше илюстрирано от Ребека Хилес, чиито многобройни лекари не успяха да диагностицират рака на белия дроб и вместо това многократно й казваха да отслабне, за да се справи с недостига на въздух [45 ].

Традиционните подходи за борба със затлъстяването и лошото метаболитно здраве очевидно не работят. Нивата на затлъстяване остават високи в световен мащаб както при възрастни [46, 47], така и при деца [48] и дори в онези страни, в които процентите изглеждат плавни, разликите продължават да нарастват между доминиращи и малцинствени групи (напр. Расови/етнически малцинства, по-ниско социално-икономическо статусни популации и тези с най-висок ИТМ) [49–51]. Освен това, като се има предвид връзката между затлъстяването, метаболитното здраве и стигмата, необходимостта от изкореняване на теглото е спешна. Метаболитните заболявания като диабет тип II са на безпрецедентни нива при възрастни и деца [52]. Правителствата и клиницистите се борят да намерят ефективни стратегии за предотвратяване на наддаването на тегло, подкрепа за отслабване и насърчаване на метаболитното здраве. Науката за стигмата на теглото кристализира ключов момент за бъдещ успех - за да се справим с „епидемията“ от затлъстяване, трябва да се справим с паралелната епидемия от теглото.

На по-широко ниво обществените здравни подходи за насърчаване на метаболитното здраве трябва да спрат вината и срама имплицитни (а понякога и много явни [59]) в техните съобщения. Съобщенията за общественото здраве говорят не само за целта на съобщението, но и за обществото като цяло. Съобщенията за потискане на мазнини насърчават дискриминацията, като я одобряват. Съобщенията за обществено здраве могат да насърчават здравословното поведение, без да споменават веднъж теглото или размера, като подчертават, че модифицираното поведение, като увеличаване на приема на плодове и зеленчуци и физическа активност, по-добри режими на сън и намаляване на стреса, би подобрило здравето за всички [13, 60, 61], независимо от броя на скалата.

Освен това трябва да има правна защита срещу дискриминация, основана на тегло. Например в Съединените щати Законът за гражданските права от 1964 г. не определя тежестта като защитена характеристика и само в редки случаи хората с много висок ИТМ могат да търсят правна защита съгласно законодателството на Закона за американците с увреждания. Правейки паралели от анализите на законите за дискриминация по отношение на сексуалната ориентация [26], ние знаем, че политиките за защита на лица с по-голяма тежест ще намалят вероятността предразсъдъчните убеждения срещу заклеймените хора да се превърнат в увреждащо дискриминационно отношение.

Влиятелните хора, които дебел срам, независимо дали са доставчици на здравни услуги, родители, възпитатели, бизнес лидери, известни личности или политици, са най-вредните. Те трябва да бъдат информирани и да носят отговорност за поведението си. Социалните нагласи вероятно се променят най-бързо, когато тези с най-голяма власт служат като подходящи модели за подражание на гражданското общество или са изправени пред негативни последици от своето унизително поведение [62, 63]. Кой обаче ще извика онези, които въвеждат предразсъдъци? Доставчиците на здравни услуги може да са идеалните кандидати за това. Хората с по-висок статус взимат по-малко социални разходи от хората с по-нисък статус, когато разпознават и твърдят, че дискриминацията се случва с други [64]. Доставчиците на здравни услуги получават по-висок социален статус поради имприматурата на медицината и по този начин могат да служат като ценни съюзници за по-тежките индивиди, изправени пред измама с мазнини.

И накрая, публичните обществени съобщения са необходими за обучение на хората относно стигмата, дискриминацията и предизвикателствата, пред които са изправени хората с по-голяма тежест; очевидната дискриминация трябва да бъде спряна, но също така трябва и имплицитните [33] и ежедневни [65, 66] културни пристрастия срещу тях. Клеймото на тежестта често се случва по тихи и фини начини, които могат да бъдат невидими за тези, които правят заклеймяването, но вредно и деморализиращо за тези, които го приемат. Например, по-слаб пациент може да получи зрителен контакт и усмивка от лекар, който влиза в стаята, докато същият този лекар може да избягва зрителен контакт с по-тежък пациент; ежедневният характер на тази форма на стигматизиране на теглото вероятно се натрупва, като в крайна сметка вреди на здравето [67].

Заключение

В тази статия в становището твърдим, че стигмата с теглото представлява заплаха за здравето. Съществува явна необходимост от борба със стигмата с теглото, която е широко разпространена в световен мащаб [3] и, както прегледахме по-горе, в здравните заведения. Това ще помогне за подобряване на здравето и качеството на живот на милиони хора. Всъщност изкореняването на стигмата на теглото вероятно ще подобри здравето на всички индивиди, независимо от техния размер, тъй като коварните ефекти на теглото на стигмата, разгледани тук, се откриват независимо от обективния ИТМ, като много хора с „нормален“ ИТМ също стават жертва на здравето. вредни процеси, породени от стигматизиране на тежестта.

Просветените общества не трябва да се отнасят към членовете си с предразсъдъци и дискриминация, поради това как изглеждат. Доставчиците на здравни услуги трябва да лекуват затлъстяването, ако пациентите имат действителни маркери за лошо метаболитно здраве, а не просто поради високия им ИТМ. Освен това, ако пациентите поискат консултации относно своето метаболитно здраве, доставчиците на здравни услуги могат да се обърнат към действителното поведение, като здравословно хранене и физическа активност, без изобщо да споменават и със сигурност никога да не заклеймяват целевия ИТМ на пациента [13]. Всъщност това е стратегията на интервенции като Health at Every Size ® [68] и други недиетични подходи (прегледани в [69]), които са показани в рандомизирани контролирани проучвания за подобряване на множество здравни резултати като кръвно налягане и холестерол. Взаимоотношенията доставчик - пациент са по същество неравностойни, като доставчиците на здравни услуги притежават силата да повлияят дълбоко на мислите, чувствата и поведението на пациента [70]. За да напредват като равнопоставено общество, доставчиците на здравни услуги трябва да поемат пътя за изкореняване на стигмата.

Благодарности

Благодарим на благотворителния тръст на Вирджиния Г. Пайпър и Mayo Clinic-ASU Obesity Solutions за подкрепата на семинара, който ни позволи да работим заедно по тази част.

Наличност на данни и материали

Споделянето на данни не е приложимо за тази статия, тъй като по време на текущото проучване не са генерирани или анализирани набори от данни.